在这里必须要提出的是，东垣强调“阴火”,其主要症状就是气逆上冲。但是，气逆上冲之证却有寒热两种截然不同的证候类型。证属于热者，实乃湿热之邪郁闭于下焦，郁久则化火而冲逆于上，故曰“阴火上冲”,治疗方法即如上述。此外，亦有证属于寒者，此因肝肾有寒，而冲脉隶于肝肾，则肝肾阴寒之气亦夹冲脉之气而上逆。如《内外伤辨惑论》言补中益气汤加减法曰“脐下痛者，加真熟地黄五分；如不已者，乃大寒也，加肉桂五分”。脐下痛乃病在于肾，其大寒而用肉桂，乃取其温肾纳气之功，制止肾中阴寒之气夹冲气上逆也。又如同样噎塞之病，《脾胃论》则曰“寒月阴气大助阴邪于外，于正药内加吴茱萸大热大辛苦之味，以泻阴寒之气”。《兰室秘藏》曰，“如秋冬之月，胃脉四道为冲脉所逆，胁下少阳脉二道而反上行，名曰厥逆，其证气上冲咽不得息，而喘息有音不得卧，加吴茱萸五分至一钱，汤洗去苦，观厥气多少而用之”。此言不论噎塞还是厥逆之病，皆有属于阴寒之证者，此种证候亦属冲脉之气上逆，但与用知、柏之属不同的是，要用大热辛苦之吴茱萸。关于吴茱黄，前面在吴茱萸汤的阐释中，已经提到李时珍《本草纲目》中对李东垣运用本品的论述，更着重提到王好古强调本品“冲脉为病，逆气里急，宜此主之”,皆可作为此处东垣运用吴茱萸机理的佐证。 由此可见，东垣所谓“脾胃气虚，则下流肾肝，阴火得以乘其土位”之“阴火上冲”,并非一般认为的只因湿热郁闭于下焦，还应当有寒湿郁闭于下焦。不论湿热，还是寒湿，郁久皆能导致气逆于上，而且是随冲脉之气上逆，只是所导致的症状有寒热之别而已。东垣列出这两大类型，有十分重大的理论与临床意义。因为所谓“脾胃之气下流”,其实就是湿气下流，由于个人体质的差异，湿邪既可与热相合，亦可与寒相合，所谓从阳化热与从阴化寒，而成湿热与寒湿两大类型，这是完全符合中医基本理论的，体现了东垣深厚的理论功底及丰富的临床经验。 说到这里，使我们由冲脉之论联想到东垣对整个中医基础理论的发展。前面已经说过，东垣多次将冲脉与督脉、任脉并列而言，诸如“督、任、冲三脉为邪”“督、任、冲三脉盛”“冲脉之火附二阴之里，传之督脉”等。更为重要的是，东垣多次提到“胞络”即女子胞的络脉、血脉，而《经》云“冲脉、任脉皆起于胞中”,张子和并曰，“冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉”。女子胞为奇恒之腑，冲、任、督、带为奇经八脉，皆属先天，东垣多次论及于此，显然体现他对先天的重视，证明已把对后天之本脾胃的研究延伸到人体的先天，这是理论上的重大飞跃，具有划时代意义。不仅如此，东垣还将女子胞与命门相联系，此时的命门就绝对是东垣心目中的先天了。《兰室秘藏·小儿门》曰，“夫胞者，一名赤宫，一名丹田，一名命门，主男子藏精施化，妇人系胞有孕，俱为生化源，非五行也，非水亦非火，此天地之异名也，象坤土之生万物也”。盖奇恒之腑之女子胞，其“女子”应作“阴”理解，言其位置在人体的最下、最内处，在女子固然可“系胞有孕”,在男子则“藏精施化”,其所谓“一名命门”者，应理解为在于命门之内，以其为“生化源”而“生万物”,故与命门一样，同属于先天。两者的概念一致，故东垣常将“包络中火邪”亦称为“命门之火”“命门相火”,并将其血脉同称为“包络命门之脉”。 伴随着对奇恒之腑、奇经八脉的认识，东垣又延伸了对奇邪、奇病的认识。《素问·奇病论》明确指出“巅疾”即痫病为“胎病”,以其“得之在母腹中”即女子胞中，显然为先天性疾病。据此，东垣更有深刻的认识。《脾胃论》曰，“病痫者……皆阳、阴、督、冲四脉之邪上行，肾水不任煎熬，沸腾上行为之也。此奇邪为病，不系五行阴阳十二经所拘，当从督、冲、二 四穴中奇邪之法治之”。在这里，东垣明确指出痫病来源于先天，病位在女子胞即奇恒之腑与奇经八脉，病因则为“奇邪”。如此，已将奇病并列于此，构成“四奇”,完整地阐明了先天性疾病的病因、病位、病机，为我们进一步研究先天性疾病的治疗打下了良好的基础，这是东垣对中医学发展的极大贡献。注意：所谓“不系五行阴阳十二经所拘”,即告知我们，治疗奇邪引起的奇病，用脏腑辨证、六经辨证是解决不了的，必须从“奇邪之法治之”。 《内经》曰，“饮入于胃……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也”,其中“五经”“四时”“五脏”“阴阳”即东垣所谓“五行阴阳十二经”,以其为“常”,为“《揆度》”一书研究的内容，故属于后天。在这里，东垣把先天与后天进行了严格的区分，远超此前及此后历代医家的水平，令我们不得不赞叹其聪明、智慧和伟大。 下面，谈一谈补中益气汤证的主症。补中益气汤立方主旨在于补益脾胃尤其是脾的气血，其次即用风药升举脾的清气。风药入肝，二者共同作用，乃为升达肝脾。因此，在《脾胃论·脾胃盛衰论》中明确说明，“肝之脾胃病也，当于本经药中加风药以泻之”。这里的所谓“泻之”并非攻泻之意，而是指祛除“四肢满闭、淋溲、便难、转筋”等肝气郁滞之象。既然如此，联系升阳益胃汤治“肺之脾胃虚”,亦可谓补中益气汤治“肝之脾胃虚”,此由当归补肝血，诸风药补肝气可知，而肝之气血，归根结底皆来源于脾胃也。以其脾之气血虚，且气血生化无源，患者故“气短乏力”;以其中气虚衰而清阳不升甚则下陷，故“饿时心中空虚，有胃脘下坠之感”;脾虚而清阳不升，气血不能上达于心肺，东垣谓“无形质之元气受病者，系在上焦，心肺是也”,然而尤以土不生金为甚，故脉两寸尤以右寸沉而无力，以其脾虚即中气虚为其病本，故两关尤以右关虚浮，以其肝郁而不得升发，故左关并兼见弦细。对此，东垣在上文中亦有说明：“其右关脉缓而弱，本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉……此肝之脾胃病也”。 东垣在其著作中，提出补中益气汤证的大量症状，我认为皆可作或然症看，似此诸多症状，用于研究其病因、病机尚可，但均非“存在而且唯一”。有临床中，只要见到本书提到的主症，不论任何疾病及其任何症状，用补中益气汤治疗，一概有效。当然，如有下焦阴火存在的症状，应按东垣法进行加味。 补中益气汤治疗疾病的范围广泛，疗效确切，一直受到医家的重视和推崇，无人不晓，无人不用，可谓继仲景经方之后的中医第一名方。但从应用层次来看，历来有所不同。一是浅层次的应用，如《方剂学》教材即然，平淡无奇，没有体现补中益气汤的特色，没有回到东垣著作的原点探讨其立方之主旨以及对中医理论的发展贡献。二是深层次的应用，将其上升到《内经》理论的高度，为中医事业的进一步发展指明前进的方向。在这方面，明代著名医家薛立斋为我们做出了示范。薛氏在《内科摘要》中，针对《素问·调经论》所谓“阴虚生内热奈何”,明确指出，“夫阴虚乃脾虚也，脾为至阴，因脾虚而致前症”。薛氏治内伤杂病，绝大部分均用补中益气汤治疗，兼肾阴虚者伍以六味地黄丸，兼肾阳虚者伍以《金匮》肾气丸。而对于肝郁化火者，则伍以加味逍遥散，或单纯伍以山栀、左金丸；对于肝寒者，则或配伍四神丸，或加半夏、茯苓、吴茱萸、木香，其中均有吴茱萸，显然受到东垣的影响。以上用法，意在升达肝脾，与东垣旨意一致，而且有所发展。盖薛氏认识到，人体气运动是阴从左升，故尤其注重补中益气汤与六味地黄丸、《金匮》肾气丸的合用，使脾肾从左而升。另一方面，薛氏亦未忽视气运动的阳从右降。如治患者“每至春咳嗽，用参苏饮加芩、连、桑、杏乃愈”,后又发作，查其“左尺洪数有力”,认为是“肾经阴火克肺金，当滋化源，遂以六味丸料加麦冬、五味、炒栀及补中益气汤而愈”。综观薛氏全部用药，始终以升达肝、脾、肾为主，以清降肺气为辅，从而使肺胃之气从右而降。如此升降相因，迴旋运转，完全符合《金匮》所谓“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”的旨意。 我们治癌，强调宣降肺气与舒达肝气并举，以及升脾降胃、交通心肾，皆受到了薛氏的启发。尤其在临床中以补中益气汤与六味地黄丸合方，治疗大部分晚期癌病，均有显著疗效。以此为主方，再配合清降肺气、和降冲气之品，疗效更佳。 由此可见，深入学习东垣的学术思想，尤其学习他将治疗后天脾胃病延伸至治疗先天性疾病的理论，并将其发扬光大，对中医学术的发展必将产生不可估量的影响。
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