《探痹寻源》金匮遗方论痹章，难经五邪韵悠长。古贤妙理传千载，今学精思探奥藏。阴浊阳微胸络阻，寒凝痰聚脉中殃。且循圣训研经典，共解沉疴护健康。张仲景在《金匮要略》中为胸痹证治确立了基本框架，后世医家在此基础上不断实践与发展。清代叶天士所著《临证指南医案・卷四胸痹篇》中的诸多医案，便是对胸痹证治理论的丰富与拓展，生动展现了如何将经典理论灵活运用于临床实践，实现了从理论到实践的自然衔接。在《金匮要略》胸痹篇开篇即言’师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。’此句为胸痹的病机奠定了基础。’阳微阴弦，即胸痹而痛’，寸部脉轻取无力，如残灯欲灭，此为’阳微’，说明上焦胸阳不足；再加重力道按到尺部，脉象绷直如弓弦，这便是’阴弦’，代表下焦阴寒邪气过盛。胸阳不足，无力推动气血，阴寒痰浊便趁虚盘踞胸中，阻碍气机运行，这才导致胸痹心痛。’平人无寒热，短气不足以息者，实也’，此条说的是看似正常之人，突然出现气短、呼吸困难，且无恶寒发热之症，多属实证。这种实证，治疗时需以行气化痰、宣通胸阳为主。’胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之’这条，用药何精妙之处在于，栝蒌形状饱满，内有许多瓤和籽，就像胸中的痰浊。它能宽胸散结，把盘踞在胸中的痰浊化开；薤白气味辛香，性温通，如同春日暖阳，能驱散胸中阴寒，通阳行气。白酒辛温，既能助药力通行，又可温通血脉。三者合用，痰浊得化，阳气得通，胸痛气短之症自然缓解。若病情加重，出现’胸痹不得卧，心痛彻背者’，为何要用栝蒌薤白半夏汤？这便是病情发展，痰浊更盛了。当痰浊阻滞严重，患者不仅胸痛，甚至无法平卧，疼痛从胸口蔓延到后背。此时单用栝蒌薤白白酒汤力道不足，需加入半夏。半夏味辛性温，降逆化痰之力更强，能将顽固的痰饮驱逐出去，让胸阳得以舒展。’胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心’，枳实薤白桂枝汤和人参汤都能治，如何区分？这正是关键所在。若患者形体壮实，平素喜食辛辣厚味，发病时胸满胀痛明显，胁下气逆上冲心胸，伴有便秘、苔黄腻等症状，此为实证，当用枳实薤白桂枝汤。方中枳实、厚朴破气散结，就像勇猛的将士，破除气滞；薤白、桂枝通阳散寒，驱散阴寒；栝蒌宽胸化痰，消除痰浊。若患者年老体弱，平素神疲乏力、畏寒肢冷，虽有胸满气逆，但舌淡苔白，脉虚弱，此为虚证，需用人参汤。人参大补元气，白术健脾燥湿，干姜温中散寒，甘草调和诸药，以扶正祛邪。’胸痹，胸中气塞，短气’，茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤，该如何选择？这要看病因病机。茯苓杏仁甘草汤，茯苓利水渗湿，就像疏通河道的工人，把停聚在胸中的水饮排出；杏仁宣降肺气，让气机顺畅；甘草调和诸药。适用于水饮停聚胸中，导致气机不畅的情况。而橘枳姜汤，橘皮行气和胃，枳实破气消痞，生姜温胃化痰，更适合因胃气上逆、气机阻滞引起的胸中气塞、短气。比如有人因饮食不节，胃气上逆，出现胸中气塞，用橘枳姜汤就能很快见效。’胸痹缓急者，薏苡附子散主之’，为何用这两味药？此症疼痛时发时止，时缓时急，多因寒湿痹阻。” 师父取出薏苡仁和附子，“薏苡仁祛湿除痹，能把筋骨间的寒湿邪气清除；附子大辛大热，温阳散寒之力强劲，能驱散深层的阴寒。二者相配，温阳除湿，缓急止痛，对于寒湿痹阻的胸痹，恰是良药。’心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之’和’心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之’，这两方又有何玄机？心中痞闷，气逆疼痛，如同心被悬挂起来般难受，这是痰饮与气互结。桂枝通阳化饮，生姜散寒和胃，枳实下气降逆，三方协同，化解痰气之结。而心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈，说明阴寒邪气极盛，深入脏腑。乌头赤石脂丸中，乌头、附子大辛大热，峻逐阴邪，如同冲锋陷阵的猛将；蜀椒、干姜温中散寒，辅助药力；赤石脂收敛阳气，防止辛热之品耗散正气，使峻猛之剂得以发挥功效。接下来一起参看《临证指南医案・卷四胸痹篇》医案，叶天士是如何从理论到实践，解决胸痹疑难的，并从中发现，探索其政治规律。医案・1：胸脘清阳不运；浦 中阳困顿，浊阴凝冱肺。胃痛彻背，午后为甚。即不嗜饮食，亦是阳伤。温通阳气，在所必施。薤白三钱 半夏三钱 茯苓五钱 干姜一钱 桂枝五分。患者胃痛彻背，午后严重，还不想吃饭，这到底是怎么回事呀？’中阳困顿，浊阴凝冱肺’。脾主中焦运化，喜燥恶湿，胃主腐熟水谷，可患者中焦阳气不足，就像炉灶里的火不旺，食物自然无法好好消化，所以才不思饮食。浊阴痰邪就趁机捣乱，寒性凝滞，不通则痛。午后阳气偏衰，阴邪更盛，正邪斗争激烈，这才导致胃痛在午后尤为严重。温通阳气是关键，薤白性辛苦而温，能通阳散结，行气导滞，就像给堵塞的管道疏通一样；半夏与之合用，加强燥湿祛浊之力。茯苓健脾利湿，桂枝、干姜共温中阳。全方以辛温之性，让中焦阳气振奋起来，浊阴痰邪自然就无处容身了。医案・6：气逆胸痹的曲折治疗；（五七）气逆自左升，胸脘阻痹。仅饮米汤，形质不得下咽。此属胸痹。宗仲景法。栝蒌薤白汤又脉沉如伏。痞胀格拒。在脘膈上部。病患述气壅。自左觉热。凡木郁达之。火郁发之。患在上宜吐之。巴豆霜（一分制）川贝母（三分）桔梗（二分）为细末服。吐后。服凉水即止之。患者一开始气逆，胸脘阻痹，只能喝米汤，用了栝蒌薤白汤，怎么病情还变了呢？这就是辨证的关键所在。一诊时，患者气逆自左升，是肝气升发太过，气滞胸脘压迫食管。栝蒌薤白汤虽为胸痹主方，但此处病机判断有误，反而使病情化热。二诊，患者脉沉伏，痞胀格拒，气壅发热，这是肝郁化火、痰郁生热了。《内经》有云’患在上宜吐之’，我们要因势利导。巴豆霜逐寒涤饮，川贝母清热化痰降逆，桔梗宣散化痰。不过涌吐法易伤胃气，所以要嘱咐患者，药为细末服，吐后喝凉水即止，中病就停，切不可过度。医案・7：肺卫窒痹的困扰：某二六 肺卫窒痹，胸膈痹痛，咳呛痰黏。苦辛开郁为主，当戒腥膻。瓜蒌皮 炒桃仁 冬瓜子 苦桔梗 紫菀 川贝母。患者胸膈痹痛，咳呛痰黏，和前面的医案病因好像不太一样？巢元方《诸病源候论》说’邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热’，此患者是邪气客于肺卫，阳气不畅，痰浊瘀壅，才导致窒痹而痛。所以要用苦散结，以辛开郁。瓜蒌皮宽胸利气，炒桃仁、冬瓜子通瘀凝，就像清理河道里的淤泥。苦桔梗、紫菀、川贝化痰浊，宣肺化痰通浊，从肺卫入手，为治胸痹另辟蹊径。医案・9：阳气微弱致胸痹：华 阳气微弱，胸痹。苓桂术甘汤。这个医案只说胸痹，病因病机该怎么分析呀？要结合经典来思考。心阳衰弱，阳虚不能制阴，水饮就会内停上凌心胸，从而导致胸痹。就像阳光不足，水湿就容易泛滥。用苓桂术甘汤是为什么呢？茯苓甘淡利水，健脾厚土，降上逆之水气；桂枝辛温，温复心阳、下气降冲、通阳消阴。二者相配，温阳制水，利水复阳。白术补脾助茯苓制水，炙甘草温中助桂枝扶心阳，这就是温阳下气之法。医案・10：痰饮凝冱的胸痹：某二十 脉弦，色鲜明，吞酸胸痹，大便不爽。此痰饮凝冱，清阳失旷，气机不利。法当温通阳气为主。薤白 杏仁 茯苓 半夏 厚朴 姜汁；患者脉弦，色鲜明，吞酸胸痹，大便不爽，症状好多，该从哪里入手分析呀？痰饮是关键。患者内生痰饮，多因脾胃运化失常，而痰饮形成后又会加重脾胃负担，所以出现吞酸、大便不爽。痰饮使皮肤绷紧光亮，故色鲜明，脉弦也是饮邪的表现。饮邪致胸中阳虚不运，久而成痹。要温通阳气，薤白通阳散结，茯苓淡渗利水、补益心脾，半夏、厚朴燥湿化痰下气，杏仁降气行痰、通畅肠腑，姜汁加强宣散通阳之效，全方围绕温通阳气展开。医案・11：气阻胸痛的玄机：某三八 气阻胸痛。鲜枇杷叶 半夏 杏仁 桔梗 橘红 姜汁；这个医案就写了胸痛，怎么判断病因病机呢？立足胸痹的基本病机’胸阳不足，寒痰壅滞’。胸为清阳之府，肺气不利，宣肃失常，胸中气机就会不利，从而导致胸痹。叶氏治疗胸痹，除了辛温通阳，还注重辛苦开郁，宣降肺卫。这些药是怎么宣降肺卫的呢？枇杷叶、杏仁味苦降气化痰，桔梗、生姜汁气辛宣肺化痰，一升一降，恢复胸中气机。生姜汁与半夏合用温阳燥湿化痰，橘红理气宽中、燥湿化痰，共同助力胸阳宣散条达。医案・12：寒湿郁痹的困境：寒湿郁痹；某 脉沉，短气咳甚，呕吐饮食，便溏泻，乃寒湿郁痹。胸痹如闷，无非清阳少旋。小半夏汤加姜汁。患者短气咳甚，呕吐饮食，便溏泻，胸痹如闷，症状这么复杂，该怎么理解？病机是寒湿郁痹。寒湿郁阻气机，所以脉沉；气机升降失调，肺胃之气上逆，就出现短气咳甚、呕吐饮食；寒湿客于胃肠，脾胃健运失司，导致便溏泻；寒湿困阻胸阳，故而胸痹如闷。只要舒展清阳，病症就能缓解。小半夏汤加姜汁是怎么发挥作用？半夏辛温且燥，驱寒逐湿，燥化寒饮；生姜辛散温通，散寒温中，二者都能下逆治呕。再加姜汁，加强散寒化湿止呕之功，体现了’病痰饮者，当以温药和之’的用药法度。医案・13：脾胃阳虚引发的胸痹：王三三 始于胸痹，六七年来，发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安。自述病发秋月，意谓新凉天降，郁折生阳。甘味色黄，都因中焦脾胃主病。仿《内经》辛以胜甘论。脾胃阳虚，半夏 淡干姜 杏仁 茯苓 厚朴 草蔻，姜汁法丸。患者胸闷胸痛，还呕吐甜水黄浊，好特别，这是怎么回事？脾胃阳虚导致的。脾胃阳虚，阴乘阳位而成胸痹，发作时呕吐甜水黄浊。病发于秋季，秋气肃杀，郁滞损伤阳气。呕吐物甘味色黄，是湿浊困阻中焦。我们要遵《内经》’辛以胜甘’论，用辛味药行气开郁解痹、燥湿化浊。这些药具体怎么用呢？半夏、姜汁辛温降逆止呕，淡干姜、草寇温脾暖胃化浊，杏仁、厚朴苦温下气，厚朴还能燥湿，茯苓健脾利湿化浊，共同温脾健胃化浊，行气开郁解痹。医案・14：血络痹痛的难题：血络痹痛；某 痛久入血络，胸痹引痛。炒桃仁 延胡 川楝子 木防己 川桂枝 青葱管；患者胸痹引痛，该怎么分析？《素问・举痛论》讲’寒气客于脉外则脉寒…… 则痛久矣’。此患者因寒气等阴邪侵袭，胸阳不振，水饮留聚痹阻经脉，血得寒则凝，加上胸痹影响气血运行，瘀血停滞，不通则痛；病久络脉失于荣养，不荣也痛。该怎么治疗呢？要用辛润通络，疏肝止痛之法。桃仁辛润活血通络，配伍川桂枝辛散温通，引药至胸中；青葱管辛温芳香，通行络脉。延胡索与川楝子组成金铃子散，延胡索活血通络，川楝子疏肝理气止痛。木防已通经活络，除水饮。诸药合用，瘀血、水饮得除，脉络畅通，胸痛自解。医案・15：阴虚阳亢型胸痹：某四旬 胸痹时作，头晕耳鸣，五心烦热，盗汗，脉细数。证属阴虚阳亢，治以滋阴潜阳，活血通络。生地黄15g 白芍 12g 龟甲 10g（先煎） 丹参 12g 赤芍 10g 珍珠母 15g（先煎）。患者胸痹时作，伴有头晕耳鸣、五心烦热，夜间还盗汗，脉象细数，这是怎么回事啊？属于阴虚阳亢之证。人体阴阳需保持平衡，若肾阴亏虚，不能上济于心，就会导致心阳偏亢。看这头晕耳鸣，是肾阴虚不能滋养清窍；五心烦热、盗汗，乃阴虚生内热，虚热扰于内所致。心阳亢盛，气血运行紊乱，痹阻胸阳，故而胸痹时发。该用什么方法治疗呢？需滋阴潜阳，活血通络。方中用生地黄滋阴养血，壮水之主以制阳光；白芍养血敛阴，与地黄相配，增强滋阴之力。龟甲滋阴潜阳，如同在体内降下炽热的火焰。再佐以丹参、赤芍活血化瘀，疏通痹阻的脉络；珍珠母平肝潜阳，让上亢的心阳回归本位。如此，阴液得补，阳气得潜，脉络通畅，胸痹之症自然缓解。医案・16：心肾阳虚型胸痹：某五八 胸痹疼痛，遇寒加重，四肢厥冷，面色苍白，心悸气短，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细而迟。证属心肾阳虚，治宜温补心肾，散寒通痹。附子10g（先煎） 肉桂 6g 人参 9g 薤白 12g 桂枝 10g 茯苓 15g；患者胸痹疼痛，遇寒加重，还伴有四肢厥冷、面色苍白、心悸气短，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细而迟，这又该如何解读呢？此乃心肾阳虚之象。心为阳中之太阳，肾为先天之本，内藏元阳。心肾阳虚，就像体内的太阳失去了光芒，温煦功能减弱。遇寒时，阴寒之邪更盛，胸阳痹阻加重，所以疼痛加剧；四肢得不到阳气的温养，故而厥冷；面色苍白、心悸气短皆是阳气虚衰，鼓动无力，不能上荣头面、充养心脉所致。治疗的关键是什么？当以温补心肾之阳，散寒通痹为主。方中附子大辛大热，补火助阳，为回阳救逆第一要药，能直入肾经，温补肾阳；肉桂温通心阳，与附子相配，如同给体内增添熊熊烈火。人参大补元气，与附子、肉桂合用，温补之力更强；薤白、桂枝通阳散结，驱散胸中之寒邪；茯苓健脾利水，以防阳虚水泛。全方共奏温补心肾、散寒通痹之功。医案・17：痰热闭阻型胸痹：某三二 胸痹，胸部闷痛，咯痰黄稠，身热面赤，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑数。证属痰热闭阻，治以清热化痰，宽胸散结。瓜蒌15g 黄连 6g 半夏 10g 枳实 10g 厚朴 10g 薤白 12g。患者胸痹且胸部闷痛，咯痰黄稠，身热面赤，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑数，感觉热象很明显，这和之前的痰浊类医案不太一样呢？这是痰热闭阻胸阳所致。脾失健运，水湿内停，日久化热，炼液为痰，痰热互结，痹阻胸阳。胸部闷痛、咯痰黄稠是痰热阻滞的典型表现；身热面赤、口干口苦、舌苔黄腻、脉滑数，皆是痰热内盛之象。该怎么用药治疗呢？需清热化痰，宽胸散结。方用瓜蒌清热化痰，宽胸利气，就像给闷热的屋子打开窗户；黄连苦寒，清热泻火，直折痰热之邪；半夏燥湿化痰，与瓜蒌、黄连相配，清化热痰之力更强。再加入枳实破气消痞，厚朴下气除满，二者行气导滞，使气机通畅，痰热得以消散；全瓜蒌与薤白配伍，还能通阳散结。如此，痰热得清，气机得畅，胸痹可愈。医案・18：气滞血瘀型胸痹：某四一 胸痹疼痛如刺，痛有定处，胸闷气短，情志不畅时疼痛加剧，舌质紫暗，有瘀斑，脉涩。证属气滞血瘀，治以疏肝理气，活血化瘀。柴胡10g 香附 10g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 枳壳 10g 桔梗 6g；患者胸痹疼痛如刺，痛有定处，胸闷气短，情志不畅时疼痛加剧，舌质紫暗，有瘀斑，脉涩，这是什么原因导致的呀？此乃气滞血瘀之证。肝主疏泄，调畅气机。若情志不舒，肝气郁结，气机阻滞，血液运行就会不畅，进而形成瘀血。气滞血瘀，痹阻胸阳，所以胸痹疼痛如刺且痛有定处；胸闷气短是气机不畅，胸阳不展的表现；情志不畅会加重肝气郁结，故而疼痛加剧；舌质紫暗、有瘀斑，脉涩，都是瘀血阻滞的典型征象。该用什么治法和方药呢？当以疏肝理气，活血化瘀为法。方中柴胡疏肝解郁，条达肝气，就像解开一团乱麻的线头；香附行气解郁，增强柴胡疏肝理气之功；川芎为血中之气药，既能活血，又能行气，与柴胡、香附配伍，气血同调。再用桃仁、红花活血化瘀，消散胸中瘀血；枳壳行气宽胸，桔梗开宣肺气，一升一降，恢复气机的正常运行。全方使气行血畅，胸痹之痛自消。医案・19：气虚血瘀型胸痹：某五三 胸痹隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，面色少华，舌质淡暗，边有齿痕，脉细涩。证属气虚血瘀，治以益气活血，通脉止痛。黄芪30g 党参 15g 白术 12g 丹参 15g 当归 12g 三七粉 3g（冲服）。患者胸痹隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠乏力，面色少华，舌质淡暗，边有齿痕，脉细涩，这和前面的血瘀证好像不太一样？此为气虚血瘀。气为血之帅，气行则血行。患者平素正气不足，气虚推动无力，血液运行缓慢，逐渐形成瘀血。胸痹隐痛、时作时止，是因为正气与瘀血相互交争；心悸气短、倦怠乏力、面色少华，皆是气虚不能鼓动血脉、濡养周身的表现；舌质淡暗、边有齿痕，脉细涩，说明既有气虚，又有血瘀。该如何用药呢？需益气活血，通脉止痛。重用黄芪大补元气，使气旺则血行，就像给车子加满动力；党参、白术健脾益气，辅助黄芪增强补气之力。再配伍丹参、当归活血化瘀，通利血脉；三七粉化瘀止血，活血定痛，且化瘀而不伤正。全方补气而不壅滞，活血而不伤正，使气足血行，胸痹得愈。未完待续《痹证归真》习古通今辨五邪，胸痹玄机渐可揭。虚邪乘弱心阳损，实邪壅滞气血竭。贼邪克伐痛如绞，微邪轻扰肺失谐。正邪自乱阴阳逆，悟得真章病可绝。
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