患者女，23岁，慢性肾衰竭，尿毒症，高血压，吸气右腰疼痛，肌酐上千，脉沉细无力。辨证：肾阳虚证方药：肾气丸 萆薢分清饮 附子15g 桂枝12g 熟地30g 山药30g 山萸肉24g 茯苓15g 泽泻12g 丹皮10g 萆薢15g 石菖蒲20g 炒益智仁20g 芡实15g 大黄10g 荷叶15g 补骨脂20g 炒车前子20g按语：肾衰竭，一般来说，是中老年患者常见的，现如今在年轻人中却已经悄然生根，形势确实还是比较严峻的了。慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局，以肾功能减退，代谢产物潴留、机体内环境失衡为主要表现。经过调查得出，年轻人肾衰竭一般都是由于不良的生活习惯、患有基础疾病或遗传疾病、用药不当等导致。从社会生活上看，比如不良的生活习惯，包括工作学习压力较大、经常熬夜、睡眠不足等导致肾脏损伤，肾脏长时间受到损伤后会诱发肾衰竭。而如果是患有基础疾病或遗传疾病，比如慢性肾病、糖尿病、多囊肾等疾病，没有及时得到有效的治疗，导致疾病进一步发展，则会形成慢性肾衰竭。另外，尿道梗阻、肾脏损伤、肾脏血流灌注不足等疾病，也有可能会导致急性肾衰竭的发生。第三是用药不当，这种还是比较少见的，但也不能排除，比如长期服用止痛药、喹诺酮类抗生素、氨基糖苷类抗生素等药物，会对肾脏造成损伤，形成肾衰竭。其实很多肾脏疾病在初期阶段都具有一定的隐性特征，发病症状不明显，导致患者无法及时发现。若能够在患上肾脏疾病的初期阶段得到有效的治疗，并及时控制病情的发展速度，则可以有效缓解肾脏功能的下降。反之，若疾病控制不当或治疗不彻底均会对人体的肾脏器官造成损伤，并最终演化为尿毒症的现象，如肾结石、尿路梗阻、肾血管疾病等。在中医里，实际上并无“慢性肾衰竭”的病名，与其相关的病因病机、临床症状的描述散见于“关格”、“水肿”、“癃闭”、“溺毒”、“肾风”、“虚劳”等病证中。不过中医“肾衰”一词，吴崑《黄帝内经素问吴注》曰：“肾主骨，肾衰故形体疲极。天癸已竭故精少，精所以养形体，形体失养，宜其疲极也”。《中医临床诊疗术语》明确提出了“肾衰”的病名，指出“肾 衰可由暴病及肾，损伤肾气，或肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿池尿毒不得下泄，以急起少尿甚或无尿，继而多尿，或以精神萎靡、面色无华，口有尿味等为常见 症状的脱病类疾病”，赋予了“肾衰”新的内涵。其中，“病久正衰之肾衰”之“慢性肾衰”被作为现代医学的中医病名。此外，“若慢性肾衰发展至终末期尿毒症，并出现尿毒症脑病，则称之为肾厥”。这次接诊的这位患者，可以说是没有及时去治疗并调节生活习惯，形成恶性循环以后，肾脏不堪重负，最后发生了质变。根据检查，肌酐已经超过一千，是非常严重的改变，因为正常人的血肌酐是男性44-120μmol/L，女性44-97μmol/L，当测定血肌酐超过1000μmol/L，说明肾功能基本丧失了，需要长期肾脏替代治疗，并遵循医嘱进行药物治疗。在中医来说，这是肾脏本身元气重度损失，肾元气不足，则本身的阳气则无法推动毒素从体内排出，所以肾功能不全时，肌酐在体内蓄积成为对人体有害的毒素，如果不能及时排出，就会损伤肾脏。患者自述其吸气时右腰疼痛，更加佐证肾阳的损伤已经非常严重，《素问·灵兰秘典》言：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”所谓“作”，是说从蹲坐位到站立位的行为；“强”，则是指拉满弓。所以，“作强”意味着动作能力的增强，“作强之官”则是指主管动作能力的官。其吸气时腰痛，则说明吸气本身这种运动就已经使得作为“肾之府”的腰部不能承受，而从外界吸入体内的清气，肾脏也无法接纳，脉沉细无力，沉主里，细主虚，无力则是潜在的元气已损失严重，为肾气无根。老师此处方，慢性肾衰是基本病机，并且在患者患病这段时间，必定肝气郁结，脾胃运化极差，因此先以肾气丸以健脾益肾，温补阳气，平补平泻，维持机体在较低水平之下的阴阳平衡，需先使得患者体内阴阳循环重新恢复，使得元气滋长，从根本上恢复患者机体自愈调节功能，才能有后续的进一步治疗。方中地黄滋补肾阴，山茱补益肝阴，山药补益脾阴，泽泻泻肾浊而不伤肾气，丹皮清肝，合泽泻降虚元之火，茯苓健脾而渗湿，利水而不伤正诸药协同，调整肾肝脾三脏功能，有开有阖，寓泻于补，使补而不腻，泻邪而不伤正。方中桂枝、附子，意在阴中求阳，阴生阳长，诸阴药得附桂之温化则滋而不滞，附桂得阴药之润则温而不燥。故诸药合用可协调肾脏阴阳、激发元气之根，实际上协调肾脏阴阳是肾气丸多向调节作用之治疗途径，也是肾气丸愈病之机理。由于慢性肾脏病初期症状不明显，但是如果在发病早期没有干预的话，就会发展为终末期肾病，也就是尿毒症。患者本身就是如此。因此在肾气丸之外，再以萆薢分清饮来分清化浊，加强干预的力量。本来萆薢分清饮是治疗尿浊的名方，主治治疗膏淋、白浊。而肾为先天之本，主司开合，肾气旺盛，开合有度则小便正常；肾阳受损，开合不利，气化失常则水液代谢障碍，则水湿内停，湿浊下注。肾虚下元不固，封藏失职，膀胱约束无力，脂液下泄，则见小便频数，浑浊不清，白如米泔，稠如膏糊等症状。考虑到尿毒症本身是体内毒素的堆积，也即是一种浊邪，所以用萆薢分清饮是取其处方的机理，则不需要拘泥于是否是膏淋了，所以从利湿化浊、温暖下元角度立法。其中石菖蒲辛香苦温，化湿浊以助萆薢之力，兼可祛膀胱虚寒。二药相伍，总以祛湿浊为主。益智仁、乌药温肾散寒。益智仁能补肾助阳，且性兼收涩，故用之温暖脾肾、缩泉止遗；乌药温肾散寒，除膀胱冷气，治小便频数。本来萆薢分清饮还提倡入盐煎服，是因为咸味入肾，可以引药直达下焦。由于右肾严重萎缩，左肾尚能得救，老师因此也告诫患者务必调整生活习惯，西药现暂不能停，而中药起效虽慢，但需要跟进，其后续推动调节之力逐步生起。在此也祝愿患者能积极治疗，乐观起来，一定要充满信心！——————刘玉良医生坐诊时间地点：周二下午、周六全天、周日下午：浙江中医药大学名中医馆（滨江区浦沿路970号）周五全天：杭州刘玉良中医诊所（西兴工商所对面）周六晚上：萧山方回春堂（江寺路70-98号）
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