大黄
大黄的功效
阳明病《神农本草经》：味苦，寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五藏，生河西山谷。
《名医别录》：（将军）大寒，无毒，平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结，一名黄良，生河西及陇西，二月八月采根，火干。
《本经》中大黄列为下品药，以去邪为主；
大黄味苦，性寒，药势为降，通，泻、，寒，以寒、降为主。
大黄是阳明苦寒法之正药。苦寒法能以寒胜热、苦能降泄，所以最能对治实火实热在里位的病机。
大黄除热是以“推陈致新”为主，“推陈”即是将体内一切有形邪气向体外代谢排出，以使得气机得以通畅，津液得以化生，即为“致新”。
有形邪气包括滞留体内的瘀血、废水、食积等。
瘀血：
在《本经》中可以看到大黄可以“主下瘀血”“血闭”“破癥瘕积聚”，《别录》记载治疗“女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结”，所以大黄可以去瘀血。临床可见患者在里有腹按刺痛，女性月经血块多，在表可见皮肤突起的硬结，或者伴随红肿热痛。
废水：
在《本经》中，我们可以看到大黄又主“通利水谷”、“除痰实”，即大黄本来就有利水的作用。临床可见患者在里有胸腹满实，如腹水，在表也可以表现为肢体的硬肿、溢饮。（需配和解表的法则去使用）
食积：
此外，在《本经》中，大黄可以治疗“留饮宿食” “荡涤肠胃”“调中化食”。《别录》记载，大黄可以治疗“肠间结热，心腹胀满”可见大黄可除“积”。临床可见患者腹满膨隆、压疼、食后容易腹痛或者呕逆。
所以大黄可以去一切有余邪气，即“血”、“饮”、“积”，这样正常有益的津液才会重新敷布、升华，即为《本经》中的“推陈致新”。
大黄的适应症
当病机以里热为主，达到“满”“实”的时候，可以使用大黄。如，病机在里，症候群以腹满膨隆或按之石硬、拒按、大便难为伴随症状，常配伍芒硝、枳壳、厚朴；
若病机里位兼表，而伴有突起的结节，皮肤赤红灼热或按之疼痛，常配伍“辛”味的药达到从里位而攻表的作用，即麻黄、升麻、葛根等去清里热，而除表的结热燥等邪气。
在里热过剩的基础上，火热燔灼，津血耗伤，导致火热攻冲而上为逆呕逆，下为泄利等症候群出现，在经方中只要以里热病机为主，就可以用大黄去治疗。
如《金匮要略》中的大黄甘草汤，是治疗“食已即吐”，在《外台》中有描述为“又治吐水”，从“吐水”可见，里热蒸腾既可以导致燥、烦、满，又可导致津液从上焦外泄的水证。
我们也可以看到《伤寒论》中的承气方阵是可以治疗下利，如伤寒论第256条“阳明少阳合病，必下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，在《辨可下病脉并治》中，有8条是下利的时候用到大承气汤。
阳明下利与太阴下利鉴别在于：
里热蒸腾导致津液亡失、脱泻而出现下利，以里热为第一层病机，患者会伴有腹满拒按，口干咽燥，和阳明里热所引起的病机层次是递进关系；而太阴的下利会出现脘腹冷、四肢清冷等里虚寒的症候群。
以上所述，我们可以知道，并不是所有含有大黄的方子都是“大便难”的症状。
太阴病下利：
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之（370）
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里，宜四逆汤，攻表，宜桂枝汤。（372）
阳明病下利
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（6）
下利，三部脉皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承气汤。（7）
下利，脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之。宜大承气汤。（8）
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。（9）
下利不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。（11）
下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（14）
汗（一作卧）出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈，宜大柴胡大承气汤。（27）
下利讝语者，有燥屎也，属小承气汤。（30）
所以在临床上除了患者主观的主诉，根据客观的指征去辨证。比如患者主诉虽然为下利和脱水，但是通过按压患者的腹部，发现患者是腹满膨隆拒按，或者压痛敏感，又伴有手足心热、身灼热、易汗出、汗后不恶寒等，就需要以寒降为主，去治疗里热而迫使津液外泄的下利或脱水。
当病机无“满”、“实”，而以结气“痞”证为主时，亦可使用大黄，如大黄黄连泻心汤，例如：伤寒论第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此时大黄需要轻用，并且以麻沸汤渍之，取其气而轻其味。
现在药房中的大黄大部分是实心的，患者服用后容易腹部绞痛等不良反应，经方道地的大黄是马蹄黄，外形近似圆形或者椭圆形，中间是是枯心、色灰黑的，像枯萝卜一样，这种大黄服用后可以泻火泻水，推陈致新，而患者不会出现腹痛等不良反应。
大黄与黄芩的鉴别
大黄、黄芩两者都是苦寒药，对治的是单纯的火热冲逆或兼有血痹的层面；而枳壳是酸寒药，枳壳能理气导滞、清热散结、行水除饮，宣散透表，补益生肌，那么在配伍大黄之后，既加强了泄越水火的力度，同时能除水火结气。
以上学习摘要来自《中医在线》许家栋老师《经方本草临床案解》，所阐述的观点能解疑答惑，比较实用，与同仁分享！
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