桃核承气汤治疗老年谵妄医案分析

作者：董洪涛

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第2915原创内容

一桃核承气汤是医圣张仲景所创经典方剂之一，首次见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》，原文记载为：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者乃可攻之，宜桃核承气汤。”该方由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝5味药组成。金代成无己在《注解伤寒论》中认为：桃核承气汤为调胃承气汤加桃仁、桂枝二味，言“甘以缓之，辛以散之。少腹急结，缓以桃仁之甘，下焦蓄血，散以桂枝辛热之气，寒以取之；热甚搏血，故加二物于调胃承气汤中也。”我的思考是，此方与抵当汤功效有所不同。此方未用虫类药，而抵当汤中用到了水蛭、虻虫，这两味虫药能直入血络，破血逐瘀。显然，桃核承气汤与抵当汤都有化瘀和泻热的功效，但桃核承气汤的热结大于瘀血，其瘀血程度尚未达到须用虫类药来破血逐瘀的程度。而抵当汤的瘀血大于热结，非用虫类药来下瘀血。服药后，桃核承气汤的反应是“当微利”，即大便通畅，这是中病反应。这提示我们，桃核承气汤通过大便来排出体内郁滞的瘀血和热结。

二以下提供一则应用桃核承气汤治疗谵妄的医案。朋友妈妈，92岁，生活中不小心导致胸椎骨折，在医院经医生综合评估后建议卧床休息，暂时不手术。但卧床两天后出现腹胀。医生要求插胃管来排气，但病人极端排斥并反抗。最终家人一起按住病人勉强完成了插胃管，之后病人出现精神狂躁，一直说胡话，意识混乱，两天两夜说胡话不停。医生给用了两天安定，但效果不显。朋友焦虑异常，急来求诊。此为阳明不降，瘀热互结，蒙蔽脑窍，处方如下：桃仁（打碎）15，制大黄10，桂枝10，炙甘草10，芒硝6烊化，一付，水煎服。第二天朋友告知，药后未见改善，仍说胡话。西医诊为肠梗阻。考虑到病重药轻，当加强理气攻下之力，兼安养心神。即处方厚朴七物汤、桃核承气汤与甘麦大枣汤合方：厚朴25，制大黄10，枳实6，桂枝10，生姜五片，炙甘草20，小麦60，大枣30克（切开），桃仁15（打碎），芒硝6烊化，一付，水煎服。

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第三天朋友告知，昨晚八点服上方，之后放屁很多很臭。两个小时后睡着，今天早晨八点仍在安眠，呼吸平稳。醒来意识已经完全恢复，与平时无异。病人有便意，但大便仍未通下。朋友又给老人服了两付，大便通下。之后顺利完成了手术，随访十数天精神未见异常。三谵妄是一种严重的急性精神意识障碍，这种疾病具有急性发作，可逆性特点。为什么桃核承气汤能治疗谵妄呢？分析文献，历代医家多从气血阴阳失调进行论治，强调血瘀热毒在其发病中起重要作用。而桃核承气汤正好可以解除血瘀和热毒。桃核承气汤是辨治瘀热证的基础代表方，主治“热结膀胱，其人如狂”，具有逐瘀泻热之功效，主治下焦蓄血证。虽然病变部位在膀胱，但其病证表现却在心神。甘麦大枣汤由炙甘草、小麦、大枣共三味药组成，主治妇人脏躁，喜悲伤欲哭，具有养心安神，和中缓急之功效。厚朴七物汤由厚朴、炙甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜，共七味药组成。以厚朴为君，善消胀满，大黄推陈致新以去肠胃之实，枳实苦辛微寒、破气消痞，桂枝辛散温通、通阳化气，生姜伍桂枝辛温散寒，甘草、大枣和中气而调诸药。

整体看来，厚朴七物汤其性偏温，可用于里寒挟实之腹痛胀满。进一步说，厚朴七物汤是一张温通妙方，此方主证为寒凝气郁之证。现代医家在运用此方时，也多取其温中下气、攻逐积冷之效。有学者认为，厚朴七物汤亦属厚朴生姜半夏甘草人参汤的化裁，厚朴和生姜配伍的用意在于行气温胃散寒，这个观点颇为可取。从临床来观察，老年谵妄多属本虚标实。一方面，素体心脾气血亏虚，为本虚；另一方面瘀血、热毒蕴结下焦，上扰心窍，导致精神失常，表现为谵妄。此案病人之所以谵妄，与气滞腹胀相关。故此案我用三方合施，既逐瘀、泻热，又养心安神，兼温调胀满，故能使气滞消除，郁热得泻，瘀血得祛，从而让精神迅速恢复正常。有学者通过临床观察证实，桃核承气汤合甘麦大枣汤加减与奥氮平疗效相当，对老年谵妄均具有良好疗效，但中医治疗组不良反应少，使用后患者临床症状改善良好，值得推广应用。

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