病历资料患者：周某某，女，70岁身高：161cm 体重：63kg 发病节气：立夏入院时间：2024年5月10日主诉： 发现血糖升高5年。现病史：患者5年前因四肢麻木于我院门诊就诊，查随机血糖24mmol/L，诊断为2型糖尿病，平素口服盐酸二甲双胍片 0.5g qd控制血糖，自诉血糖控制一般。昨日出现头晕乏力，伴心慌，自测空腹血糖19-21mmol/L，遂至我院急诊就诊，测随机血糖为30.4mmol/L，予胰岛素静滴治疗后血糖下降。为求进一步诊治，由门诊收治入院。入院时患者感头晕乏力，伴心慌，无明显口干多饮，无肢体麻木，无视物模糊，无多食易饥，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，纳食可，夜寐不安，易醒，大便尚调。近期体重未见明显变化。 既往史：有“高血压”病史7年，口服厄贝沙坦氢氯嗪片0.5片qd。有“脑梗死、高脂血症”病史7年，口服银杏叶片1片 qd、胞磷胆碱钠胶囊1片 qd，硫酸氢氯吡格雷片37.5mg口服qn，瑞舒伐他汀钙片5mg qn。否认“冠心病”等其他病史。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数5.27×10^9/L，血小板132×10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比 14.9%；尿常规：葡萄糖++++；降钙素原 0.075ng/mL；高敏肌钙蛋白I：3.7pg/ml；血生化：白蛋白 39.70g/L，γ-谷氨酰基转移酶 149U/L，糖 11.23mmol/L，糖化血红蛋白：13.0%；肿瘤筛查全套：绝经后卵巢癌风险预测概率 32.48%，绝经前卵巢癌风险预测概率 44.07%，糖类抗原50 29.30IU/ml；结核杆菌抗体测定、输血前筛查、凝血六项未见明显异常。头颅+胸部CT示：左侧小脑半球软化灶；侧脑室旁脑白质少许缺血灶，老年性脑改变；两侧颈内动脉颅内段多发钙化斑块；右肺中叶少许炎症，部分机化可能，两肺多发结节，两肺胸膜下散在间质性改变。主动脉及冠状动脉粥样硬化。心电图：1、窦性心律；2、T波改变。动态心电图示：平均心率67bpm，最小心率47bpm，心搏总数90632次，窦性心律，房性早搏有45次，有3阵成对房性早搏。黄煌教授查房望诊：患者笑容多，神情放松，语速适中，体偏胖，眼睑不红，舌有裂纹，舌苔薄，舌面干。问诊：下床走动则有心慌感，“去厕所都会心慌”，躺下休息则缓解。睡眠差，浅睡眠。怕热汗多，“晚上都没盖过被子，晚上会热到要去外面坐着”。体重近5年下降15kg。胃口不佳，吃的少。大便尚调。口苦。切诊： 脉弦。腹诊：腹软。讲解 我们的思维方式叫“先建群，后踢人”，遇到像这样的患者，我们脑子里闪出很多方。第一张我们可以考虑葛根芩连汤，它的方证一般有多汗、食欲旺盛、腹泻、脉促或有歇止，多用于2型糖尿病。第二张方为白虎加人参汤，1型糖尿病患者用的多，一般有消瘦、口渴、烦躁、怕热、大便或干或稀，脉率较快等症状。第三张方为黄连汤，此方适用于糖尿病导致的胃肠功能紊乱，如糖尿病胃轻瘫，此方的抓手就是腹胀，恶心呕吐，但是小腹怕冷，或下肢无力，人是黄瘦的，还可见有失眠、抑郁等等症状。第四张方则是黄芪桂枝五物汤，适合于晚期糖尿病引起的一些大血管损伤、心脑血管疾病等。能用这个方的一般肌肉要松软，皮肤或有皮损、糖尿病足等等，有脑梗、心梗病史。除了以上四首主要的方子之外，桂桂枝茯苓丸特别适合糖尿病足的患者，金匮肾气丸可以用在糖尿病肾病或糖尿病膀胱。最后，也不能排除桂枝加人参汤、桂枝加附子汤、理中汤加人参等等。 此位患者并不适用于葛根芩连汤，因为葛根芩连汤要用大量的黄连，需要患者的眼睑较红，面色油腻，舌苔黄腻，而此位患者眼睛不红，皮肤无油腻，因此不适合。而黄芪桂枝五物汤适合晚期糖尿病，需有脉涩，因此也不太适合这个患者。此患者舌上干燥，脉不缓，怕热汗多，心慌，有消瘦病史，因此综合考虑，使用白虎加人参汤。处方生石膏30克，知母30克，生甘草5克，生晒参10克，粳米一把入煎拓展：白虎加人参汤方证： 白虎加人参汤是古代的急症用方，有解渴、止汗、救津液的功效。白虎加人参汤证以大烦渴、舌面干燥、脉洪大为特征，多出现在发热性疾病、代谢病过程中。本方证是在白虎汤方证基础上的虚化，气热盛、津液伤是基本状态。如果再进一步发展，则如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”。本方适用人群以明显口腔干燥并有强烈渴感、脉象洪大，人逐渐消瘦为临床特征。反复发汗后，容易出现这种状态。若有以严重口渴为表现的病症，或以消瘦、食欲不振、多汗、虚弱感为表现的疾病，如糖尿病、甲亢、皮肤病、发热性疾病等，可以考虑使用本方。
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