干货丨辨症、辨证、辨病、辨人、辩机，中医系统诊断思维！

相信很多中医爱好者都知道“辨证论治”，它是中医诊断和治疗疾病的主要手段和独特的医疗艺术，也是中医学的精华，辨证论治水平的高低决定着临床疗效的优劣。那么，到底什么是辨证论治？简而言之，就是从整体理念出发，通过望、闻、问、切四诊收集资料，运用中医理论和方法，辨出疾病目前的表现是什么“证”，然后根据辨出的“证”，确定治法，选用方药（以及其他治疗手段），随证变化进行治疗的思维方法就叫做辨证论治。问题来了，什么是“证”？它和疾病的“病“、症状的“症”，有什么区别？今天就把中医诊断的思维过程和目标全面梳理一遍。有一点点枯燥，但都是干货。宏观、中观、微观进行分析推理、信息采集。通过主症分析、病因分析、病性分析、病位分析、病势分析、病机概括、类证鉴别、病种判断（中医、西医），辨析出潜证、前证、显证：轻？中？重？主次、兼夹；标本、缓急。01辨症丨诊断的基础依据症：指“症状”而言，是疾病的具体临床表现。一般来说，有自觉症状（如头痛、恶寒、咳嗽、发热、腹痛、泻肚、胸闷、腹满、眩晕等等）和他觉症状（如身热炙手、四肢厥冷、腹部压痛、目黄、目赤、口臭、舌苔黄腻、脉弦等等）。这两种症状常同时存在，有的也不能截然分开，例如腹胀、高烧、腹中积块等，既是自觉又是他觉。核心要点：症包含症状、体征和病史，辨症需把握4大关键症的有无：包括核实关键症状与体征，如症有哪些、发作时间与诱因、缓解因素症的轻重：分0-3级描述（无、轻、中、重）症的真假：警惕假象，如：口干不欲饮或喜少量热饮症的偏全：全面采集信息，避免信息不全面、不准确导致误诊，如：大便颜色、性质（是否黑便）、排便次数辨症丨全面、规范、准确症的来源宏观丨天、地、时，气候、地理、节气等中观丨生理、心理、社会，望闻问切等微观丨理、化、病状态辨识阳性丨确定诊断有意义阴性丨否定诊断有意义隐性丨因发知受（生活环境，饮食习惯）四诊的意义丨神圣工巧02辨证丨临床诊疗的核心证：指在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括。它包括病因（如风寒、风热、瘀血、痰饮等等）、病位（如表、里、某脏、某腑、某条经络等等）、病的性质（如寒、热等）和邪正关系（如虚实等等），反映了疾病该阶段病理变化的全面情况。辨证不仅是证型分类，更是动态思维过程：证有先后→治有缓急→动态演变→主次分明√有无：口渴\热证？√轻重：疗效评价√缓急：急则治其标，缓则治其本√兼杂：寒、热、虚、实√演变：把握动态发展辨证与证型丨辨证分型≠辨证论治√真假：疲乏获得后觉舒03辨病丨把握疾病的全程规律“病”：指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。包括一系列症状，包含有各种不同阶段的不同证。例如高血压、麻疹、哮喘、中风等等。病有中西：中西医病名不同，不能完全等同，中西医互相补充；病证结合?病有因果：疾病的发生多为内因、外因、病理产物等引起；内因为本：如脏腑虚弱、气血失调、情志内伤;外因为诱：如饮食不节、劳倦过度、六淫侵袭;病理产物为关键致病因素：若痰、湿、瘀等病理产物蓄积，则病程缠绵、持续难愈。病有善恶：反映了病情的轻重和预后趋势。五色主病；善证：症状轻缓、精神尚可、脉象和缓、舌象正常，提示正气未伤，易治易复；恶候：出现进行性消瘦、顽固疼痛、出血、神昏、舌质紫暗或枯剥、脉象沉细无力或数疾无根等，多提示正气大伤、病入深层，预后较差。病有新久：糖尿病4阶段新病多实：起病急，病程短，多由外邪或突发诱因所致，以祛邪为主，见效较快；久病多虚或虚实夹杂：病程迁延，反复发作，常因新感诱发旧疾，需“标本兼施”。04辨人丨个性化诊疗的关键性别差异：经带胎产，“女子多郁”，女性多以“肝为先天”，易受情志影响，常见肝郁气滞、气血失调，表现为情绪波动后诸症加重；男性多因劳倦、酒湿、怒伤等致肝胆湿热、脾肾亏虚。年龄差异：生长壮老已儿童：脏腑娇嫩，脾常不足，易因饮食不节致食积、内热，病多属实，起病急、传变快，治宜消导清解，见效亦速；青壮年：正气充盛，多因情志、劳倦、外感致病，常见气滞、痰火、瘀血等实证；老年：脏腑渐衰，尤以脾肾亏虚为本，多见虚实夹杂，病程缠绵，治疗需扶正祛邪并举，慎用峻攻。体质差异：体质决定个体对病因的易感性与证候转化方向：气虚体质易感外邪，病后难复，阳虚体质易生内寒，畏寒喜暖；阴虚体质易化燥热，口干舌红；痰湿体质易生痰浊、湿阻，表现为头重、胸闷、苔腻；气郁体质易因情志诱发诸症，如胀、痛、眠差；血瘀体质多见固定刺痛、面色晦暗、舌有紫斑。治病必先识体（体质），调体可防病、助愈、减复。体型差异：体型反映脏腑强弱与病理产物倾向形盛（偏胖）者：多属痰湿或气虚，病多夹湿、夹痰，症见困重、苔腻、脉滑，治宜健脾化湿、行气祛痰。肥人多痰形瘦（偏瘦）者：多属阴虚或血虚，易现虚热、津亏，症见口干、颧红、脉细数，治宜滋阴养血、润燥生津；若“胖而能食、神旺”为实，“瘦而乏力、纳差”为虚，不可仅凭体型妄断。廋人多火体型为辨证参考之一，须结合神色、脉舌综合判断。05辨机丨预判疾病的动态趋势病证之机：明辨内外，审机求本“病机十九条”疾病的发生与发展，根于正气之虚与邪气之扰的相互作用，其核心在于脏腑气机失调、升降出入失常，人体阴阳气血津液神的损伤，病理产物的蓄积。外感之机：如六淫（风寒暑湿燥火）、疫疠等，多属实证，起病较急，治疗当以祛邪为主，因势利导；内伤之机：如情志失调（喜怒忧思悲恐惊）、劳倦过度、久病体虚、先天不足等，常致气滞、血瘀、痰湿、阴虚、阳虚等复杂病机，治疗需调其偏颇，扶正祛邪并举。“郁”“痰”动态先机：既病防变，未病先防疾病非静止状态，而呈动态演变之势。若失治误治，轻可转重，实可转虚，局部可累及整体。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。如急性病若迁延不愈，易由实转虚，或虚实夹杂；慢性病若失于调护，可由单一脏腑病变渐至多脏同病（如脾病及肾、肝病传脾、心肺互累）；尤其在老年群体，脏腑功能自然衰退，脾肾亏虚为本，抗病力弱，病情更易隐匿进展、反复难愈，且常表现为本虚标实、寒热错杂之态。症状之机：察微知著，辨证求因症状非孤立呈现，而是疾病本质的外在流露。若忽视细节，易致辨证偏差，轻者失治，重者误判，小症可隐大患。如发热一症，若伴恶寒无汗、脉浮紧，多为风寒束表之实热；若见午后潮热、盗汗舌红，常属阴虚内热之虚热;疼痛表现中，刺痛固定、舌有紫斑，多为瘀血阻滞；隐痛绵绵、劳累加重，多系气血不足，辨清症状之机，方能精准辨证施治。举例：中医诊治伤寒名称