从表虚到表阴，从误治到救逆，桂枝汤的加减变化蕴含着经方辨证的核心智慧。一、篇章结构与学习要义回顾太阳病上篇的布局：前14条讲太阳病、温病与传变，辨寒热真假；随后切入桂枝汤及其加减方。这种安排极具深意——桂枝汤是治疗表虚的主方，但临床必须随证加减。从桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤，到桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤等，这一系列变化传递出一个核心信息：每一首经方都有其精确的证候群与病理基础，必须用准、用精，不可偏废。太阳上篇通过桂枝汤一类方的寒热虚实变化，为我们示范了什么是太阳病、表证、表阳证、表虚证，是学习《伤寒论》与全面辨证法门最重要的引子。二、条文诵读与核心解读第15条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”误下后仍有“气上冲”，说明机体抗邪外出之势未衰，仍可借桂枝汤安中补液、扶正解表。若无此象，则非桂枝汤所宜。第16条“太阳病、已发汗、若吐、若下、若温针、仍不解者，此为坏病…观其脉证，知犯何逆，随证治之。”本条是经方辨证的纲领之一。误治后病证未解，成为“坏病”，此时不可固守原方，而应审脉辨证，随证治之。桂枝汤本为“解肌”而设，若见脉浮紧、发热、无汗之表实证，则不可用。第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”酒客多内蕴湿热，桂枝汤甘温，可能助热碍湿致呕。临床需注意体质差异，但亦不必拘泥，仍应以当下脉证为准。第18条“喘家、作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”素有喘疾之人，若患桂枝汤证，宜加厚朴杏仁降气平喘。此条提示：表证兼里疾，当表里同治。第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”过汗伤阳，表未解而阳已虚，出现汗漏不止、恶风、小便难、四肢拘急等症，此即 “表阴证”（少阴病）。桂枝汤调和营卫，附子温阳固表，共奏扶阳解表之效。第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”误下后，正气受损但抗邪之势犹存，表现为脉促、胸满。芍药酸敛，不利于胸阳振奋，故去之。第22条“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”在胸满脉促基础上，若见脉微、恶寒，提示阳气已显不足，故加附子温阳，成表里双顾之方。三、类方鉴别与临床心得1. 桂枝加附子汤此为 “大汗亡阳” 之救逆方。不仅见于过服发汗药，现代输液、激素退热等强制发汗后，亦常见此证。辨证要点在于：汗漏不止+恶风+机能沉衰（神疲、肢凉、小便难等）。附子在此非纯为热药，实为振奋机能之“阳力”，如日光普照，激活一身之气化。2. 桂枝加厚朴杏子汤 vs 麻杏石甘汤二者皆治喘，但病机有异： 桂枝加厚朴杏子汤：表虚兼喘，偏寒，汗出较少，身潮而不燥。 麻杏石甘汤：里热壅肺，汗出粘手，口渴，热象明显。 临床尤其适用于小儿表虚久咳、或素体虚寒之喘家。3. 桂枝去芍药汤及其类方芍药主治腹满、腹痛、拘挛等 “腹部证”。若病势表现在胸（胸满、脉促），则去芍药，以利胸阳舒展。在此基础上： 兼阳虚恶寒 → 加附子 兼水饮痼结 → 合麻附辛（治“心下坚大如盘”） 兼惊悸不安 → 加蜀漆龙骨牡蛎（治火逆惊狂） 兼痰浊壅肺 → 加皂荚（治顽痰咳喘，亦可用于鼻息肉、鼻甲肥大属寒痰者）4. 桂枝新加汤适用于 汗后身痛、绵绵不休、乏力纳差 之证，重在益气养营、和里缓急，为虚性身痛之良方。四、临床体悟与辨证思维1. 脉诊的地位：在全面辨证体系中，脉象是重要参考，但非唯一依据。我常将脉诊作为“验算”环节——问诊前后各诊一次，以印证辨证方向。2. “气上冲”类方鉴别：临床见气上冲，须细辨病位与病机： · 脐下悸、欲作奔豚 → 苓桂枣甘汤 · 气冲胸咽、头眩 → 苓桂术甘汤 · 气从少腹上冲心 → 桂枝加桂汤 · 寒饮上逆、吐涎头痛 → 吴茱萸汤 辨证之细，可见古人观察入微。3. 经方不执病因，只认“证”机：经方体系不重病因、病名、脏腑五行，而是通过“方证对应”，抓住人体在疾病中呈现的 “反应状态”。我们治的是“桂枝汤证”“桂枝加附子汤证”，而非“伤寒”或“某脏虚”。这种去繁就简的思维，正是经方入门之钥。太阳病上篇这三十条，是《伤寒论》的筑基之章。桂枝汤一类方的变化，实为全书辨证精神的缩影——阴阳、寒热、虚实、表里，尽在其中。整理自：康平本《伤寒论》第15-22条讲录（文中方剂仅供参考，临床用药请遵专业医师指导）欢迎大家收藏转发，弘扬经方，造福人类。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=65430
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
