儿童骨折AO手术指南：儿童踝关节骨折（外固定架固定）

🔗 原文链接： https://surgeryreference./orthopedic-trauma/pediatric-trauma/distal-tibia-fibula/distal-tibia-metaphyseal-complete-multifragmentary/external-fixation#pin-insertion外固定技术（跨关节三角构型外固定架）主要适应证开放性骨折或伴有严重软组织损伤的闭合性骨折优点提供骨折稳定性，有利于软组织处理缺点跨关节固定架可能导致踝关节僵硬存在针道感染风险1. 一般注意事项模块化外固定的原则对于伴有严重软组织损伤的胫骨远端骨折，可能需要使用跨关节外固定支架。支架应固定于胫骨和足部，避免损伤区域。外固定架的设计不应影响软组织的治疗和后续计划的内固定植入。三角形的支架结构比单侧支架更稳定。对于体重较大或年龄较大的患儿，环形支架可能提供额外稳定性，也可以作为最终治疗方式。儿童外固定架技术的细节详见：模块化外固定基本技术以下为胫骨远端的特殊考虑因素。关于插图的说明在本章节中，一般骨折类型的插图包括以下状态：未复位复位后临时稳定固定最终固定胫骨骨折外固定钢针直径选择外固定适用于各个年龄段，但钢针直径须与骨骼大小相匹配。胫骨骨折适用螺纹直径为3.0–5.0 mm的钢针，钢针直径通常应为骨外径的1/4到1/3之间。2. 患者体位准备患者取仰卧位，置于透X线手术台上，患侧足跟下垫高。3. 钢针置入安全钢针置入位置置入钢针时应使用安全区，避免将钢针插入骺板。胫骨钢针的放置在胫骨前缘较厚的骨皮质钻孔可能产生大量热量，同时钻头可能滑向内侧或外侧，损伤软组织。胫骨前内侧表面厚度适中，是更佳的钢针置入位置。推荐钢针在近端胫骨干与矢状面的夹角为20°–60°，远端胫骨干与矢状面的夹角为30°–90°。为避免外固定架与对侧下肢摩擦，钢针可适当靠前置入。首先，将钻头尖端置于胫骨前嵴稍偏内侧位置，垂直于胫骨前内侧表面（图A）。钻头开始钻入后，逐渐将钻头向前调整，直到达到理想位置（图B）。此法可防止钻头滑向内侧或外侧。踝关节和/或足部钢针放置构建足部固定框架时，应在跟骨置入一枚钢针（图示绿色圆圈）。使用影像增强避免跟骨骨骺损伤。较大患儿可以在第5跖骨基底部置入额外的钢针。4. 三角形外固定框架的建立胫骨框架搭建及斯氏针置入在损伤区域外侧，于胫骨前侧稍偏内侧置入两枚钢针。两枚钢针之间的间距要足够远，以确保稳定性。用一根短杆连接两枚钢针，并拧紧钢针-杆连接夹。钢针靠近近端放置有助于后续的最终内固定，并避开骨折区损伤软组织。在跟骨由内向外置入一枚斯氏针或螺纹针。注意避免损伤胫后神经血管束和跟骨后侧骨骺。胫骨-跟骨连接用两根杆分别连接跟骨钢针的两端与胫骨钢针，钢针-杆连接夹暂时松开，便于骨折复位。5. 骨折复位与固定复位利用外固定架进行骨折复位。通过影像增强确认复位满意后，拧紧所有连接夹。杆件连接可用一根短杆通过杆-杆连接夹连接两根胫骨-跟骨杆，进一步稳定支架结构。胫骨-跗骨的跨关节固定为维持中足在中立位，可在以下位置置入一到两枚小钢针：第1跖骨第1与第5跖骨钢针通过连接到胫骨框架，避免经过骨骺。6. 钢针置入部位处理通过延长切口释放钢针周围可能受压的皮肤。钢针置入点需妥善包扎，减少皮肤移动，从而降低感染风险。7. 最终评估麻醉清醒前，通过影像增强确认钢针位置及骨折对位情况。通过临床检查确认患肢的排列与旋转状态。8. 术后处理钢针置入点护理钢针护理方案目前尚无统一标准，但建议：钢针护理应持续到外固定拆除。保持钢针置入点清洁。去除针孔周围结痂或分泌物。钢针可以用清水、生理盐水、消毒液或酒精清洗，频率为每日或每周。不推荐常规使用药膏或抗生素溶液。洗澡或淋浴时，钢针置入点不必特别防护，但洗后需立即擦干。钢针置入点感染初始治疗建议口服抗葡萄球菌抗生素。若钢针松动或感染无法控制，应采取以下措施：移除所有受累钢针，在健康区域置入新钢针。在手术室进行针孔清创刮除与冲洗。采集标本行微生物培养，以指导后续抗生素治疗。针孔感染后行内固定的感染风险更高，除非别无选择，应尽量避免。疼痛管理必要时，术后3–5天内给予常规止痛药物。神经血管检查术后需频繁检查患肢，排除神经血管损伤或筋膜室综合征。出院护理一般按当地标准，术后48小时内即可出院。功能锻炼鼓励患者在舒适范围内活动髋关节和踝关节。大部分情况下，外固定架初期不足以支持负重行走。待骨痂形成（一般约4周）后开始部分负重。术后随访术后5–7天随访一次，检查针孔部位并拍摄X线，评估骨折稳定性和对位情况。外固定拆除根据患儿年龄和骨折愈合情况决定拆除时间。外固定拆除前，X线需证实至少3或4个骨皮质出现成熟骨痂连接。再骨折是常见的并发症，因此许多外科医生建议拆除外固定后继续使用拐杖部分负重，以进一步强化骨痂强度。