经络辨证之辨“在经在络”

引用格式：曾慧琳, 刘兵. 经络辨证之辨“在经在络”［J］. 中国针灸, 2024, 44（5）: 574-578.经络辨证是针灸临床辨证体系的主体，其内容包含两个层次，一是辨“在经在络”，二是辨“何经何络”。作为经络辨证的第一层次，辨“在经在络”极具重要性，然而往往被理论研究者和临床工作者所忽视。现代理论研究多将经络辨证简化为经脉辨证，未涉及络脉问题，因而是不全面的。作为经络辨证的理论基石，《黄帝内经》（以下简称《内经》）中有诸多论述涉及经络辨证的首要环节为辨明“在经”或“在络”。就针灸临床而言，许多疾病属于病“在络”的情况，无论如何辨经施治（如“毫针调气”）都无法取得理想疗效，此时若能践行经络辨证的第一层次，确定病“在络”而非“在经”，进而选择相应的络病疗法（如“刺络放血”），则能取得确切疗效。为进一步完善经络辨证理论，使之能有效指导针灸临床，笔者试就经络辨证之“在经在络”问题略作探讨。1  如何辨“在经在络”1.1  依患者病症表现根据患者不同的病症表现，多能直观辨别经病或是络病，此内容颇为丰富，其中有些重要思路在既往的研究报道中常疏于探讨，更缺少系统阐释。病症表现中的发病部位与病变层次，是本部分讨论的重点。1.1.1  据发病部位特点（1）病位是否固定及范围大小《素问·缪刺论》对络病的病机有较为清晰的描述：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也”，其中“留而不去，闭塞不通”反映络病的特点是病邪被局限于络脉，“外不得出，内不得入”（《针灸问对·卷上》），因此络病的病位往往固定不变，又因“络脉不得随经上下”（《素问·逆调论》），所以病位常局限于某一较小的范围，表现为局部瘀血、血肿等。相对于络病的“固定且局限”，经病的病位多是既不固定也不局限，如《素问·缪刺论》所谓“亦有移易者”，《灵枢·周痹》所言“随脉以上，随脉以下”等，均表明经病者病位变化多端，可随经脉上下移动变化；又因“十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”（《灵枢·海论》），经脉发生病变会影响到与之相连的诸多脏腑组织，故病变范围较大。综上，根据病位固定与否和范围大小可辨别是经病还是络病。如果病位固定且局限，则通常情况下可认为其病“在络”，治疗方法以局部刺血或交经缪刺为主；如果病位变化不定，涉及范围较广，则多为经病，治疗方法以毫针调气或巨刺为主。（2）病位具有明显循经性的辨别“经脉”的概念最初形成于古人的脉诊及针灸治疗实践所发现的人体上下联系的特定规律，故经脉病变常呈现循经纵向分布的特征，但是表现出明显循经性的疾病却不一定都是经病。如坐骨神经痛，其症状常表现为明显的循足太阳或足少阳两经分布的特征，即下肢后侧或外侧疼痛，但是辨经予毫针调气有时却不能获得理想的疗效，此时如果在患者的疼痛部位发现病理性血络，则可认为病已入络，需结合循经刺络放血治疗。由此可见，循经性疾病有时单从病位难以判断是经病还是络病，需结合其他方法进一步辨别：①结合血络诊察，在循经区域内察看有无血络出现，若有则属于病在络，必须刺血络出血，即《灵枢·寿夭刚柔》所言“视其血络，尽出其血”；②结合毫针针刺反应，当循经取穴毫针调气无效时，常说明病不在经而在络，可以缪刺治之，即所谓“刺十二经所过之处不痛者，病在于络，故缪刺也”（《黄帝内经太素·量缪刺》卷第二十三）。1.1.2  据病变层次浅深（1）一般情况气血与经络密切相关，“经气”“血络”等概念反映了气和血分别是经和络的功能属性，如王冰所言“经脉行气，络脉受血”，叶天士则进一步将其总结为“经主气，络主血”，因此一般病症通过分析病变层次在气分还是血分，可推导其属于经病抑或络病。例如疼痛一症，“气”所致多表现为胀痛，与经脉气滞有关，病属轻浅；“血”所致一般表现为刺痛，多与络脉瘀阻有关，病属重深。叶天士在《临证指南医案·卷四·积聚》一案中有明确分析：“三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗。是初为气结在经，久则血伤入络。”对于其他症状，若气分、血分的病症表现特点不能明显区分时，可结合“舌诊”以判，具体为：舌苔主要反映卫分、气分病变，舌质（如紫暗、瘀斑等）则反映营分、血分病变，前者病多“在经”，后者病常“在络”。除此之外，气血层次之辨，还有一个不能忽略的特殊情况。“女子主血”，女性月经相关疾病多为血病，可从络病角度刺血施治；且“胞络者，子宫之络脉也”（《类经·疾病类·痿证》卷十七），胞络濡养渗灌胞宫，若胞络瘀阻、胞络不荣等则会导致各种与月经相关的疾病，故月经病亦可认为多属于络病。基于一般情况分析病变层次在气分还是血分，不仅可以辨疾病“在经在络”，而且对针刺治疗也有直接的指导作用，《素问·调经论》曰“病在血，调之络；病在气，调之卫”，即病在血在络则刺络放血，病在气在经则刺卫调气，亦如《灵枢·寿夭刚柔》所言“刺营者出血，刺卫者出气”。（2）初病在经，久病入络“久病入络”的理论基础源于《内经》，到清代叶天士《临证指南医案》则明确提出了“初病在经，久病入络”的观点，并用“初为气结在经，久则血伤入络”来解释这一规律。对于病程较长的疾病，病初多为经气不调，病情较轻，只需毫针调气，气调则病去；久病则多由气及血、由经及络，病情较重，须联合刺络放血，解结通脉。受外邪传变由皮毛而入络脉、由络脉而入经脉的逐层递进模式的影响，有学者提出邪气由表入里、由络入经的络指浅层阳络，而久病入络的络则是深层阴络，笔者认为络脉虽有阳络、阴络之分，但并不意味着久病入络仅涉及阴络，“阳络-经脉-阴络”本就是内外气血相贯的一体，经脉气血滞涩继续发展必然同时影响阳络和阴络。《灵枢·寿夭刚柔》曰“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”，由此可知《内经》时期对于“久病入络”者唯一的方法是刺血络出血，且以“尽出其血”为度；而叶天士则基于“络以通为用”创立了一系列药物治疗络病的方法，包括辛味通络、虫药通络、藤药通络以及补虚通络。（3）缓病在经，暴病入络对于一些急性重病，病邪往往在病变之初即直接入络、入血，治疗上亦需刺络放血以急治；而发病较缓、病情变化不急剧或凶险的病症往往病不在络而在经，需毫针调气以缓图。“暴病入络”，一则多为外感瘟疫，新感外邪直入脏腑阴络，病情较重，如《湿温时疫治疗法》提出的急性时疫因疫邪循口鼻窜入脑络而导致昏蒙痉厥、肝风内动等症状；二则亦有内伤杂病（或兼外感），内生邪气久积而骤然滞络，引起中风、厥证、心痹等危重病候，如《医学心悟》之“真中风者……若中血脉，必有偏枯喎斜之证”，《诸病源候论》所载内外合邪伤于心之络脉导致心痹重证等。因此，凡是发病急骤、病情凶险之“暴病”多辨为病在络，而发病缓慢、病情轻浅之“缓病”多辨为病在经。古代治疗“暴病入络”之外感瘟疫或内伤杂病均以刺络放血为主，治瘟疫者，如《时疫解惑论》述“时疫病，诊察确定，急用瓷锋砭血，使疫毒外泄故也”，《针灸集成》载“虾蟆瘟……急以三棱针，贯刺头额上当阳血络，多出恶血”，清代《痧胀玉衡》言“其时疫病大作，挑之以针，血出，病随手愈”。以2019年末暴发的新型冠状病毒感染为例，其重型者病机多为暴烈疫毒直中且首损肺络，并随血播散伤及全身脉络，需治以凉血通络；从针灸角度而言，刺络放血即可起到凉血通络的效果。治内伤杂症者，如《内经》诸篇所述，“厥头痛，头痛盛，耳前后脉涌有热，泻出其血”（《灵枢·厥病》），“心疝暴痛，取足太阴，厥阴，尽刺去其血络”（《灵枢·热病》）等，反映出刺络放血对“暴病入络”之内伤杂病起到关键的急救作用。1.2  据医者经络诊察经络诊察是针灸辨治的关键环节，在辨“在经在络”的过程中发挥着重要作用。《内经》时期的经络诊察重点关注皮肤与脉，因此诊察方法相应地以视诊和切诊为主。视诊可察皮肤络脉之形态与色泽，若出现形色异常的络脉，则提示病在络；切诊既可察条索、结节等提示病在经脉的反应物，又可诊察寸口脉与尺肤以辨明“经络同病”时的虚实所在。1.2.1  切经诊经，望络诊络“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”（《灵枢·经脉》），故经脉诊察以切诊为主，根据《素问·缪刺论》“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之”以及《灵枢·刺节真邪》“用针者，必先察其经络之实虚”可知经脉切诊主要目的在于察经脉之虚实，其具体内容如《灵枢·周痹》所言“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通,及虚而陷脉空者而调之”，结合临床实践可知，经脉切诊表现为结节、条索等多为经病实证，表现为虚空、凹陷等多为经病虚证。另有《灵枢·刺节真邪》所言“一经上实下虚而不通”的情况也属于经病，即切诊经脉发现上下虚实变化不一致，多由“横络盛加于大经”所致，因而治疗上须先刺络解结、后调经通脉，临床遇此特殊情况时需注意鉴别。此外，腧穴作为“病症反应点”在经脉切诊中也具有重要地位，在经脉循行线上切按腧穴，尤其是特定穴，若出现压痛等异常表现则说明病在该经脉及其所联系的脏腑。综上所述，切诊经脉有虚实表现或切诊经脉上的腧穴有明显压痛反应，均可认为病在经。《素问·皮部论》曰“其入于络也，则络脉盛色变”，说明邪在络表现为病理性络脉（即盛络、血络等）的出现及络脉颜色的变化，因此，如何通过观察络脉形态、颜色的变化辨别是否出现病理性络脉成为“望络诊络”的关键。关于络脉形态，《内经》中有直观且朴素的形象化描述，如“在郄中结络如黍米”(《素问·刺腰痛》)，“血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯”（《灵枢·血络论》），“血之所聚，其结粗突倍常”（《类经·经络类·六》）等；络脉的颜色变化在《灵枢·经脉》《灵枢·论疾诊尺》《素问·皮部论》等篇均有论述，主要表现为赤、青、黑、白或多色并见，根据络脉颜色变化不仅可以辨病在络脉，还能辨病性之寒热痛痹。由于络脉纵横交错，分布广泛，在临床实际操作过程中，络脉望诊缺乏固定的部位，给针灸临床工作者带来了一定的困惑，但其实仍有规律可循，通过梳理《内经》中的相关论述可以归纳出络脉望诊部位既包括循经区域，也包括非循经区域：①循经区域，以十二皮部为纪划分络脉望诊区域，包括本经远隔部位望诊和表里经望诊；②病变局部，在皮肤表面存在明显病理改变者可直接在病变局部诊察血络；③刺络专穴，如清代《勉学堂针灸集成》一书中提及的“当阳血络”“太阳血络”“尺泽血络”“委中血络”等；④八虚，即两肘、两腋、两髀、两腘，为络脉最易“聚血”之处，是五脏病症的重要络脉望诊部位；⑤特殊的络脉望诊部位，如舌下络脉、小儿示指和山根络脉、鱼际络脉等，另有董氏掌诊对手掌络脉形色的诊察也是络脉望诊的发挥运用。1.2.2  寸口候经，尺肤候络《内经》中有一种特殊的“尺寸诊法”，是指通过诊察寸口脉之浮沉缓急小大滑涩、尺肤之滑涩寒热，以知病在经在络及虚实所在的针灸诊法，其内涵可简要概括为“以寸口候经，以尺肤候络”。日本汉医学家丹波元简对此的解释是：“经为阴为里，乃脉道也，故以脉口诊之；络为阳为浮而浅，故以尺肤诊之”（《素问识·通评虚实论》）。历代《内经》注家多以“参合而行之”作为尺寸诊法的意义所在，现代学者在论及寸口脉诊与尺肤切诊相参时也多仅论及将其用于判断疾病预后，然而通过对《素问·通评虚实论》原文的解读可以发现，尺寸诊法也是辨“经络同病”时虚实所在的重要方法。《素问·通评虚实论》中记载了“经络俱实”“经满络虚”“络满经虚”三种经络同病的虚实情况（表1），如“帝曰：络气不足，经气有余，何如？岐伯曰：络气不足，经气有余，脉口热而尺寒也”，说明表现为脉口热、尺肤寒者为“经满络虚”，其治法为“刺阴灸阳”，《类经·疾病类·十六》注曰：“此正以络主阳，经主阴，灸所以补，刺所以泻也”，即对于“经满络虚”者治以刺经脉、灸络脉。与此同理，“络满经虚”和“经络俱实”也有相应的寸口、尺肤表现及治法。2  经络辨证首辨“在经在络”的意义2.1  理论价值：健全完善经络辨证体系经络辨证作为针灸特色辨证已成为共识，但是就理论体系的完整性而言仍有所缺失。从第一层次辨“在经在络”来看，虽然有学者已经有意识地将经络辨证分为经脉辨证和络脉辨证或明确提出并建立络脉辨证体系，也有学者对经脉病症和络脉病症进行了详细的对比研究，但是都忽略了如何首先辨别病到底“在经”还是“在络”的问题，缺少了这一关键理论结构，无疑会暴露出经络辨证的框架所存在的一些问题；从第二层次辨“何经何络”来看，主流认识仍然以经脉辨证为核心，而络脉辨证始终处于被忽略、被边缘化的状态，相比之下络脉辨证的理论阐释和临床应用明显不足，而想要提升络脉理论在经络辨证中的价值和地位，关键仍然在于首辨“在经在络”。进行经脉辨证和络脉辨证之前，对“病在经”与“病在络”平等地进行辨别与考量，将辨“在经在络”的理论与方法纳入经络辨证体系，才能构建出理论完整且符合临床实际的经络辨证。通过明确经络辨证首辨“在经在络”还能更好地理解血脉、经脉、络脉等基本概念以及“刺营”“刺卫”等相关刺法概念。“血脉”一词在《内经》等古代文献中出现的频率极高，常作为针灸诊察和治疗部位，但针刺血脉有时写明出血，有时又没有，不免让人疑惑血脉到底是什么，针刺到底是否要刺出血？有学者通过对《内经》“血脉”概念进行详细考证后指出，“血脉”在《内经》中不仅与“血络”“络脉”互代，同时还有“经脉”的涵义，这是因为古人对血脉的认识经历了“行血”与“行血气”两个阶段，因此到汉代出现了分工更为明确的“经脉”和“络脉”以代替“血脉”，所以想要确定针刺是否要出血，必须首先辨别病在经脉还是在络脉，病在经脉则毫针调气不出血，病在络脉则刺血络出血。此外，《灵枢·寿夭刚柔》中所言的“刺营者出血，刺卫者出气”也需要在辨“在经在络”的前提下进行，病在络则刺营出血，病在经则刺卫调气。2.2  临床意义：指导选择适宜刺灸方法有学者指出，针灸治病方法实施的关键两点为刺灸处和刺灸术，而刺灸处和刺灸术的确定都与辨证密切相关，反过来根据辨证结果选择合适的刺灸处、刺灸术，正是完善经络辨证的意义所在。《素问·三部九候论》曰“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络”，古人用简明的语言概括了针灸调治脏腑、经络病变的总则，即病在经则循经取穴，病在络则刺络放血，经络同病则二者兼治。这也反映出针灸“诊-疗一体”的特色理念，经脉和络脉具有诊察和治疗双重作用，二者分别是经病和络病各自的诊察和治疗部位，因此辨“在经在络”与针刺方法可直接相关联，具体内容归纳见表2。根据辨“在经在络”选择适宜的针刺方法对于提高针灸疗效至关重要，尽管《内经》中的诸多治疗原则和方法是针对病在“脉”而提出的，对经脉和络脉病症具有同样的适用性，但是如果缺少了辨“在经在络”这一关键环节则容易误入“歧途”，病在经而治络，病在络而治经，可能都无法取得其应有疗效。如高树中曾治一经前期头痛患者，起初以为是典型的偏头痛，但是取局部及手足少阳经穴位针刺却无效，详问病史后发现是多年的经前期头痛，认为此病不在气而在血，于是以三棱针刺头维穴血络出血便疼痛自止。经络辨证首辨“在经在络”体现出针灸特色辨证体系对疾病发展阶段和治疗方法的特色认识，主要表现在两个方面：一是重视辨气和辨血，二是调气、调血的方法。根据气血理论，疾病可分为气病、血病和气血同病，但是与中医内科对气病、血病的区分有所不同，针灸视域下的气病、血病主要与经脉、络脉行血气的功能相关联，重点在于区分疾病层次，病在经脉者为气病，病在络脉者为血病，经络同病者为气血同病。针灸治疗气病、血病亦与内科治疗方法有明显区别，对于气病，针灸主张以毫针调气，而内科则多用各种气分药，如理气药、补气药等；对于血病，针灸以刺络放血为基本方法，无论是血瘀、血热、血虚都可“刺血以调血”，主张“旧血不去，则新血断然不生；瘀血之去，则新血日生”（清·唐容川），“气血流通即为补”（清·吴师机），因此凡是血病、络病，其治疗均以出血为要，而内科治疗血分病则注重辨识病机，根据病机的不同选择相应的治法和药物，如血热证用清热凉血药、血虚证用补血养血药、血瘀证用活血化瘀药，对于久病入络者则可用虫类药等。结语综上所述，辨“在经在络”作为经络辨证的第一层次是不可或缺的，不仅具有坚实的理论基础，其辨证方法也充分体现了针灸辨证的特色，具有丰富的理论价值和临床意义，值得我们进一步挖掘、探索、实践。同时我们也应当认识到针灸经典理论对临床实践具有很强的指导性，而其中的关键在于对经典理论进行正确解读和传承，如果没有对《内经》中的刺血疗法进行梳理和分析，就无法意识到经络辨证中辨“在经在络”这一关键环节的缺失，针灸临床如何选择“毫针调气”与“刺络放血”的困惑也得不到解决，提示只有直面当前针灸理论体系中的不足和针灸临床现实存在的问题，充分利用古人的智慧和现代科学的力量，不断解决实际问题，才能真正推动针灸学科的发展和进步。● 编辑 排版：罗宇婷● 审核：徐晖

最后编辑：2026-02-08

作者：y930712

这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。

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