中医临床中，痞证是一个常见却容易反复的病证。它的核心特征是胃脘部痞塞满闷、按之柔软不痛，常与中焦气机升降失常有关。《伤寒论》中对此早有精辟论述，后世医家在此基础上不断拓展，形成了多种分型与治法。
今天要分享的，是一位被顽固性全腹胀困扰两年的患者，通过半夏泻心汤加减治疗，最终恢复正常生活的案例。
一、病例概况
患者：女，50岁
初诊时间：2025年3月18日
主诉：全腹胀气2年多
病史回顾
2年前，患者无明显诱因出现饭后胃部胀满难受，不敢多吃。曾口服多种药物（中药、胃动力药、中成药），但效果不佳，反复发作。
随着时间推移，胀满感逐渐蔓延至全腹，发展到平时不敢吃饭，甚至出现厌食状态。家属介绍来我处求治。
二、初诊辨证
刻下症状：全腹胀气，叩诊鼓音，进食即胀，伴打嗝，后背痛，心烦，气短乏力，口干、口苦、口粘，眠差早醒，梦多，大便干结呈球状，2-3日一次，排气多，夜间脚心热甚
舌脉：舌尖红，苔白厚腻；双寸沉弱，双关弦细
病机分析
寒热错杂：口干口苦、脚心热为内热；苔厚腻、腹胀为湿滞。
中焦痞塞：气机升降失常，食后胀满加重。
脾虚气滞：乏力、气短、便干。
治法与方药
以半夏泻心汤加减调和寒热、行气除痞。
处方：
姜半夏30g，干姜15g，黄连10g，黄芩15g，党参15g，炙甘草15g，大枣15g，茵陈15g，丹参20g，栀子15g，枳壳15g，厚朴15g，陈皮15g，木香10g，砂仁6g
用法：7剂，10天量，水煎服。
三、二诊反馈（2025-3-26）
全腹胀气明显减轻，无叩诊鼓音，仍不敢多吃，但已可尝试正常饮食，不打嗝，后背痛减轻，心烦消失，气短乏力改善，口干口苦口粘明显减轻，睡眠改善，大便仍球状但频率增加（1-2日一次），排气减少，脚心热消失，新增怕冷、脚凉
舌脉：舌质淡红，苔白腻；双寸沉弱，双关弦细
方药调整
在原方基础上减少黄连用量，加火麻仁润肠通便，加肉桂温阳散寒。
处方：
姜半夏30g，干姜15g，黄连6g，黄芩15g，党参20g，炙甘草15g，大枣15g 茵陈10g ，丹参20g，枳壳15g，厚朴20g，火麻仁20g，陈皮20g，木香10g 砂仁6g ，肉桂10g
用法：7剂，10天量，水煎服。
四、随访结果（2025-7-9）
电话随访患者表示：无腹胀，已可正常饮食，大便正常，无任何不适症状
医嘱：禁食寒凉食物，以防复发。
五、案例小结
本案患者病程长、症状复杂，既有寒热错杂，又有脾虚气滞，符合半夏泻心汤的核心病机——中焦气机升降失常。
治疗上通过调和寒热、健脾行气、化湿除痞，配合饮食调理，使患者两年顽疾在短期内得到明显改善，最终痊愈。
这也印证了中医“辨证论治”的重要性——即使是同一病证，不同患者在不同阶段的表现各异，唯有抓住病机、随证加减，才能取得理想疗效。
痞证的概念内涵与《伤寒论》渊源
痞证是中医临床的常见病证，其概念最早可追溯至《内经》。《素问·至真要大论》曰：’太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。’《素问·太阴阳明论篇》谓：’饮食不节，起居不时，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则腹满痞塞。’这些经典论述奠定了痞证理论的基础。
痞证的核心概念是指以心下（胃脘部）痞塞、胸膈满闷、按之柔软、触之无形、压之不痛为主要症状的病证 。《伤寒论》对痞证进行了更详细的论述，第149条云：’伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。’
这一条文明确指出了痞证与结胸的鉴别要点：痞证是’但满而不痛’，按之柔软；结胸是’满而硬痛’，按之坚硬。这种鉴别对于临床辨证具有重要意义。《伤寒论》还在第157条和第158条分别论述了生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，形成了完整的痞证辨治体系 。
从病机角度分析，痞证的形成与误治密切相关。《伤寒论》指出：’病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。’ 这说明痞证的形成多因表证误下，损伤脾胃，邪气内陷，与痰饮相搏而成。
痞证的核心病机：中焦气机升降失常
痞证的核心病机是中焦气机升降失常，这一认识贯穿于整个中医痞证理论体系。脾胃同居中焦，脾气主升，胃气主降，为一身气机转运之枢纽。两者升降相因则气机调畅，同时脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷精微转化输布。
中焦气机升降失常的形成原因主要包括：
外邪侵袭：风寒湿热等外邪侵犯中焦，阻滞气机运行
饮食不节：过食生冷、辛辣或肥甘厚味，损伤脾胃运化功能
情志失调：长期忧思恼怒导致肝气郁结，横逆犯胃
禀赋不足：素体脾胃虚弱，或久病耗伤正气，脾胃运化无力
气机升降失常的病理表现主要有：
脾气不升：表现为泄泻、腹胀、食欲不振等
胃气不降：表现为呕吐、嗳气、痞满等
清浊相干：清气不升，浊气不降，形成上热下寒、虚实夹杂的复杂病机
广东省名中医傅应昌将痞病的核心病机总结为’滞’，即气机郁滞。病因为’虚’和’郁’，即脾胃亏虚和情志抑郁，由此提出’虚-滞-痞’和’郁-滞-痞’模型 。这一理论模型为痞证的病机认识提供了新的视角。
痞证的四大基本证型及鉴别要点
根据病因病机和临床表现，痞证可分为多种证型。本案中提到的四种基本证型是临床最为常见的类型，准确掌握各证型的鉴别要点对于临床辨证至关重要。
寒热错杂型痞证
寒热错杂型痞证是痞证中最为常见的类型，其核心病机是寒热之邪错杂于中焦，气机壅滞，升降失司。临床表现具有明显的寒热并存特征：
热象表现：口干口苦、胃脘灼热、心烦、失眠、舌红等
寒象表现：畏寒喜暖、四肢不温、大便溏薄、舌淡等
痞满症状：心下痞满，按之柔软，食后加重
舌苔特点：舌苔黄白相间而腻，这是寒热错杂的重要指征
脉象特征：脉弦或弦细，兼见数象或迟象
寒热错杂型痞证的形成原因多为外邪入里化热，或饮食劳倦损伤脾胃，导致寒邪与热邪同时存在于中焦，相互搏结，如同冷热空气交汇形成涡旋，阻滞了气机的正常运行 。
水热互结型痞证
水热互结型痞证的病机特点是水饮与热邪互结于心下，阻滞气机。主要临床表现包括：
心下痞满：胃脘部痞塞满闷，伴有水鸣声
呕吐清水：呕吐物为清水或稀涎
肠鸣下利：腹中雷鸣，大便稀溏
口干不欲饮：虽口干但饮水不多，或饮后作吐
舌苔白滑：舌苔白腻而滑
脉沉弦：脉象沉弦或沉滑
水热互结型痞证与寒热错杂型的主要鉴别点在于：水热互结型以水饮症状为主，如呕吐清水、肠鸣漉漉等；而寒热错杂型则以寒热症状并重。治疗上，水热互结型痞证代表方为生姜泻心汤，该方在半夏泻心汤基础上重用生姜，增强散水饮的作用。
痰气交阻型痞证
痰气交阻型痞证的病机特点是痰浊内生，与气滞相搏，阻于中焦，胃气不降反升。主要临床表现包括：
胸脘痞闷：自觉胸脘部堵塞不舒，如物梗阻
恶心呕吐：呕吐痰涎，或泛恶欲吐
嗳气频作：嗳气频繁，嗳出痰涎则舒
痰多胸闷：咳嗽痰多，胸闷不适
舌苔厚腻：舌苔白腻或黄腻
脉滑：脉象滑或弦滑
痰气交阻型痞证的形成与脾胃运化失司密切相关。脾胃虚弱，水湿不化，聚而成痰，痰浊阻滞气机，形成痰气交阻的病理状态。治疗上以化痰理气为主，代表方为旋覆代赭汤，具有降逆化痰、益气和胃的功效。
脾虚气滞型痞证
脾虚气滞型痞证的病机特点是脾胃虚弱，运化不及，气滞内生而成痞。主要临床表现包括：
脘腹痞满：痞满时轻时重，喜温喜按
食欲不振：纳呆食少，食后胀甚
神疲乏力：气短乏力，少气懒言
大便溏薄：大便稀溏，或排便不畅
面色萎黄：面色萎黄无华
舌淡苔白：舌质淡，苔薄白
脉细弱：脉象细弱或沉弱
脾虚气滞型痞证的形成多因素体脾胃虚弱，或久病耗伤脾气，导致脾胃运化功能减退，水谷不化，气滞内生。治疗上以健脾益气、理气消痞为主，代表方为厚朴生姜半夏甘草人参汤，具有健脾益气、理气消胀的功效。
作者简介：
金明辉，男，中西医结合执业医师，临床执业医师，执业中药师，执业西药师。吉林省医学会伤寒专业委员会第一届委员，现经营一家中西医结合科诊所，从事临床工作二十多年，热爱中医，崇尚仲景医学。擅长六经辨证体系临床应用经方与现代医学结合（中西医结合）治疗：内科常见病及疑难病。
作者 I 金明辉 青龙战队
编辑 I 江晓飞
校对 I 刘 敏
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