股骨转子部骨折是骨科临床常见骨折，尤其在老年患者中更为多见。PFNA（近端股骨髓内钉）作为治疗股骨转子部骨折的主流内固定系统，具有创伤小、固定牢固的优势。然而，在实际操作中，复位不佳、固定失效等问题仍然困扰着临床医师。本文中来自西部战区总医院的廖冬发教授将系统介绍PFNA固定股骨转子部骨折的适应症、术前准备、复位技巧、固定标准及术后管理等方面的实用经验，帮助骨科医师提升手术成功率。
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一、PFNA系统特点与适应症
PFNA内固定系统主要适用于：
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骨质疏松患者：尤其适用于老年人股骨转子部骨折
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骨折类型：股骨转子间基底部高位骨折、转子下骨折
PFNA系统规格多样，常用长度包括170mm、220mm、240mm等，还有加长型可选。螺旋刀片角度通常有125°、130°、135°三种选择。
特别提示： 术前应确认瞄准器与主钉角度一致。例如，如果主钉是130°，而瞄准器是127°，会导致螺旋刀片无法顺利插入。这在集采后的现实环境中是需要特别注意的问题。
二、术前准备与体位摆放
1. 标准体位摆放
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髋部凸出体位：手术床凸出大约10-15度
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两腿错开位：健侧腿放低，患侧腿稍抬高，形成错开的位置，便于C臂机透视
2. 腹部脂肪处理
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对于肥胖患者，特别是具有蛙状腹的老年女性，应使用胶布将腹部脂肪向对侧牵拉，避免脂肪组织遮挡入钉点。
3. 透视角度设置
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正位透视：观察股骨大转子与股骨头颈轴线
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侧位透视：消除髋关节前倾角，根据术前CT预计调整透视角度，通常需消除5-10度前倾角
三、入钉点选择与操作技巧
1. 入钉点的精确选择
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正位入钉点：位于股骨大转子顶尖上方3-5cm处
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理想进针位置：在大转子内缘处，顺着股骨颈轴延长线上
2. 导针插入技巧
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手感控制：不建议使用电钻，而是使用锤子慢慢锤入，获得明显的骨质感
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避免髋内翻：确保髋关节外展足够，避免导针顶到内侧壁
3. 扩髓技巧
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快转慢进：保护外侧壁，快速旋转但缓慢前进
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内侧壁扩髓：确保充分扩及股骨颈基底部和内侧壁，避免歇肘效应
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内移技巧：如需将导针内移，可在外侧壁使用中弯钳顶压辅助
四、刀片位置选择与固定标准
1. 刀片位置标准
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正位片：刀片应位于股骨颈中下1/3处
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侧位片：刀片应位于股骨颈中心轴线上
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TAD值：尖端-顶点距离(Tip-Apex Distance)应控制在0.5-1.0cm之间
2. 刀片导向针调整技巧
当导向针位置不理想时，可使用钝头克氏针技术调整：
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使用克氏针钝头端逆行插入
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轻微调整角度，实现刀片位置的精确调控
3. 复位和固定标准
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理想标准：正位和侧位皮质连续，颈干角自然
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可接受标准：移位小于一个皮质骨厚度
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不可接受标准：移位大于两个皮质骨厚度
4. 支撑理论
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正性支撑：内侧皮质对合良好，提供稳定支撑
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负性支撑：内侧皮质对合不良，可能导致内固定失效
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中性支撑：介于两者之间，应尽量追求正性支撑
总结与展望
股骨转子部骨折PFNA内固定技术要点总结：
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手术原则：体位不好或复位不满意时不要下刀
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复位技巧：灵活运用各种复位工具和方法，确保满意复位
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入钉规范：导针定位不好不扩髓，开口不好不插入主钉
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整体管理：重视围手术期管理和术后随访，包括抗骨质疏松治疗
只有将手术技术与围手术期管理结合起来，才能获得最佳治疗效果。对于年轻医生，应先熟练掌握简单的转子间骨折治疗，再逐步挑战复杂的转子间并转子下骨折。
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