第三节 诊察的样式
一、诊察的意义
汉方中的诊察是“作为证的形成过程而进行的技术”。
通过诊察，排除个体症状中包含的矛盾，寻求症状相互间的必然关联性，并且作为一个整体，统一地构成即模写、模写即构成性地形成正确的病像。（译者按：模写和构成是德勒兹在《反俄狄浦斯》和《千高原》的哲学术语，模写：mimesis/imitation/reproduction，构成：constitution/production/assemblage）
为此，在诊察中获得所见的同时，首先要分类判断该所见属于何种范畴，同时通过症状的相互限定来辨别证，并判定主证是什么。主证的确定也意味着主部位和主药的确定。
熟练的医生会直观地询问并收集构成证所需的所见，然后逻辑会反思性地追随并确认，但在诊察样式上，应该逐步进行分析。诊察虽然是客观地认识所见，但为了选择并形成证，必须借助诊者的主观性才能使所见客观化，并非仅仅是无限制、无秩序地专注于精密而收集所见。由于诊察是具有形成证这一目的的行为，因此会有权重地选择提取必要的所见。它会筛选出不必要的所见并舍弃。患者喋喋不休的诉求有时只需一言概括，而患者沉默时也可能需要反复询问。
在诊察时，不应将疾病仅仅视为局部的病理解剖学变化，而应将其作为病患的整体进行症候论处理。即使是眼疾，即使是胃溃疡，也不应拘泥于局部的病理解剖学变化——因此也不应拘泥于病名。胃溃疡也有表里虚实、水证、血虚，因此应该通过脉诊、腹诊等方法进行整体关联性评估。有时，可以暂时不考虑局部的主要症状，在整体诊察之后，再回到该局部，判断将该局部置于整体之中会产生怎样的关联和意义，这样做会有好处。
要形成证，在临床上，实际操作是从各个方面抓住线索，并以此为依据推进诊察。线索通常从症状、症状群、药物、处方中的某个地方寻求。
从症候群中获取线索是最常见且初步的方法，它遵循《伤寒论》和《金匮要略》中处方指征的文句，或根据后人的经验，列举病名，在其下细分症候群，并对应地选择相应的处方，这是一种随症用法。例如，在同是感冒的情况下，项背强，无汗，恶风者用葛根汤，出汗者用桂枝加葛根汤等处理方式，许多治疗书籍都采用这种形式。
这种方法只是经验性地将症状和处方无媒介地直接结合起来，因此在初步阶段极易上手，在症状以定型方式出现且简单的情况下，多采用此法处理。然而，在这种情况下，也应通过分析性反思来确认证。
但是，这种方法很快就会遇到障碍。例如，当记载的症状不全时，当伴有记载中没有的症状时，当有与记载相反的症状时，当无论如何广泛地搜寻随症用法的治疗书籍也找不到当前患者的症状时。在这种情况下，解决方法是通过思索和经验，研究处方适应症状需要有多少才能使用，达到何种程度可以接受而不成为禁忌等。最终，应该预先知道在指征中不可动摇的主证是什么，以及可动摇的客证是什么。
处方的口诀式用法在临床上应用广泛，因此查阅各种口诀书，了解各种用法和用例会很有益。口诀式用法是以处方为中心，研究处方的适应症和应用的方法。
然而，口诀书无论收集多少，都大同小异，有特色的寥寥无几，处方的种类也大致有限。处方运用的目安通常是症状，涉及病理药理的口诀书很少，仍然难以超出经验的范围。如果局限于口诀书，很可能堵塞其他应用途径。
在抓住单一症状进行诊察时，如果随症用法或口诀式用法中无法立即找到合适的处方，则以主诉或显著的单一症状为线索，考虑记载该症状的处方指征。例如，经验上，遗尿常用八味丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓姜术甘汤、小建中汤等中的一种，但在不符合任何适应证的情况下，如果寻找包含遗尿指征的处方，会发现有白虎汤、甘草干姜汤等，然后通过诊察判断属于其中的哪一种。预先将症候进行类聚会很方便。症状不仅要类聚，最好还要进行病理分类，这样可以立即察知该症状的性质和伴随症状，便于通过诊察进行检索。（参见后章症候论）
指征的转用。通过扩展和转用指征的词句范围，可以拓宽处方的应用。例如，查看柴胡加龙骨牡蛎汤的指征，它治疗“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者”，但并非总是能凑齐所有这些症状。多数情况下，会以其中的若干症状为目标。例如，将其应用于易受惊吓且胸部胀满（胸满烦惊）的癔症患者，或应用于胸部不适（胸满）、易心悸（烦惊）、尿量减少（小便不利）、浮肿（身重）的肾炎患者，或应用于易兴奋（烦惊）、半身不遂（身重不能转侧）的脑溢血患者，或应用于因疼痛而起居不便（身重不能转侧）的慢性关节风湿病患者，通过转用，思考如何灵活运用。
又如桂枝加黄芪汤，原本的指征是治疗盗汗和黄疸，但可以将“汗”转用于“脓”，应用于体表有稀薄分泌脓汁的溃疡、瘘孔、中耳炎、蓄脓症等。但对粘稠的脓无效。
此外，还应灵活运用至妙之技，例如将“小便自利”转用于“带下”，将“下血”转用于“肠出血、痔出血、子宫出血、血尿”，将因化脓灶引起的皮肤干燥症转用于不拘于有无化脓的干燥性皮疹、头皮屑等，将“眩晕”转为“羞明（畏光）”用于眼疾，将“眼合不拢”转为“失眠症”等。因此，即使处方数量只有三五十方，只要掌握了活用的契机，就能将其扩展到数千百种用法。
《金匮要略》的分类法不是基于单一症状，而是基于堪比病名的症候群。例如，肺痈、痰饮就是如此。如果根据症状初步诊断为痰饮，那么痰饮中还有痰饮、支饮、溢饮等细分，因此需要判断属于哪一种，进而判断如果是溢饮，是大青龙汤还是小青龙汤等。
在病因或状态中寻找线索。作为病因，除了风、寒、热、湿、宿食、劳等之外，还要考虑之前进行的治疗方法。例如，如果是湿证，则考虑从常用治湿的处方中选择哪一种；如果是治疗后的症状，则考虑应对手段（参见后节，治疗法则，误治论）。在津液亡失或血虚等状态中抓住线索时，也同样处理。
应用经络概念。明清医学一度完成了将《伤寒论》进行经络学重编的工作，通过这种方法可以发现新的运用途径。
二、诊察的顺序
熟练之后，有可能通过问诊和脉诊或腹诊中的任意两种组合来做出诊断，但在学习阶段，应系统、分阶段地推进各种诊察方法，以增加确定性，即所见的客观确认及其范畴处理的准确性，使最初模糊的病像逐渐聚焦。诊察方法本身有其条件和局限性。要超越一种诊察方法（例如问诊）的局限性并对其进行限定，应借助另一种诊察方法（例如脉诊）。因此，诊察方法在限定自身状况、判定症状的同时，也与其他诊察方法相互关联地进行。所以，例如即使只凭脉诊，如果熟练，也能相当准确地把握病像，但进行各种诊察是为了增加更准确的客观性。
诊察首先通过问诊了解主诉、病史、既往症和之前进行的治疗等，这与现代医学的问诊大同小异。望诊有些许特点，但经络和五行的色诊在《伤寒论》中通常不采用。
接下来，让患者伸出手，手背向下，手掌向上，触诊左右桡动脉。这称为脉诊或切脉。脉的浮沉紧弱迟速等尤其需要留意。
然后，让患者伸出舌头，观察其干润、苔色等；接着让患者仰卧，伸直或屈曲双膝，检查腹壁，特别是腹直肌的紧张度、肋骨弓下、心窝部的紧张等，然后深入检查，包括拍水音、腹部大动脉搏动、深部抵抗、肿块、压痛、肠管触知、蠕动不安等。必要时进行背部的视诊触诊，并进行足背动脉（跌阳脉）、内踝动脉（少阴脉）的脉诊。必要时也可能进行经络诊察。
各种诊察方法应相互对照，作为综合诊察进行。通过一种诊察方法获得的符合症状，应在下一种诊察方法中得到确认；发现矛盾症状时，必须在下一种或更下一种诊察方法中解决该矛盾。有时，在腹诊中新发现的问题，需要再次通过问诊来解决。各种诊察方法应具有综合性、可逆性、相互关联性的意义也正在于此。
汉方对现症的把握方式与现代医学有所不同，它重视自觉症状，并重视手足的寒热、脉的浮沉、小便和月经的多少、胸胁苦满、腹直肌紧张度、胃部拍水音、腹部大动脉亢进等。
三、类证鉴别
汉方的类证鉴别并非病名的鉴别。即使在进行会诊时，交换的意见也不是肺炎还是肠伤寒，而是以小柴胡汤证还是柴胡桂枝干姜汤证等处方鉴别为主。在临床判定上尤其需要注意的几点如下：
(一) 存在相反但又酷似的证
例如，虚证和实证、表证和里证，几乎所有症状都可能以这两种对立状态中的任何一种出现。又如，腹壁紧张就以为是实证，但脉却虚弱；右脉紧张良好，左脉却柔软；虚实判定有时容易出错，有时会遇到不愉快的经历，即诊断为实证后，脉象突然变弱，令人大吃一惊。然而，即使看似实证，仔细检查虚脉，会发现它过于僵硬或底气不足，因此并非无法鉴别。又如，发热、头痛、脉浮等明显认为是表热证，即使使用发表剂，热度也丝毫未退，实际上可能是里虚寒表假热，是真武汤或四逆汤的证。仔细检查，脉象仍然是柔软或迟缓的。误诊为相反的证，是因为对现症的把握疏忽或遗漏，或者掌握了过多的判定条件，导致取舍和汇总不当的错误。
(二) 近似的证
有时会难以决定极近似的处方，例如桂枝加芍药汤和小建中汤、小柴胡汤和柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、大建中汤和附子粳米汤等的适用。如果能深入理解现症的状态和处方的方意，就能进行鉴别。有时会难以判定是真武汤证还是虚寒水证的人参汤证，或是虚寒的四逆汤证等。不得已时，应仔细观察现症，试投一方，如果无效则转方观察反应，如果有效则反思有效的症状依据，如果无效则反思错误的原因，为将来做准备。真正的成功是通过成功与失败的扬弃统一而获得的。
(三) 处方因程度而异
同是咳嗽，也有轻咳、剧咳、痉挛性咳等各种程度，必须根据其程度选择处方。小柴胡汤的咳嗽并非剧烈，而麦门冬汤、越婢加半夏汤的咳嗽则非常剧烈。即使是腹痛，当归建中汤或当归芍药散等是钝痛的程度，而大建中汤、大黄牡丹皮汤等则可能剧痛。
第四节 问诊
问诊必须像追问一样，收集信息，探寻出构成证候所需的症状。
主诉与主证关系最深，但并非总是本证，有时也可能是标证。例如，以发热为主诉，却可能是真热的柴胡桂枝汤证，也可能是假热的真武汤证（本证为里寒）。
应根据并存症状来判断主诉属于何种状态的部分现象。主诉必须是症状。不应拘泥于病名或理化检查结果（例如肺结核、高血压、蛋白尿等）。
如果是急性热病，病机大致会根据发病以来的天数从表向里发展，因此天数可作为选择治疗方法的参考。
发病以来的经过及治疗方法，即之前是否发汗或泻下等，需要考虑是否因发汗而出现现症，或是否仍有需要进一步发汗的症状等，这成为制定治疗方针的有力参考（参见治疗法则章）。
注意平素体质。例如：
一、畏寒体质
寒证者，考虑干姜、附子等温剂（人参汤、苓姜术甘汤、四逆汤等）。
血虚证者，考虑当归、地黄等补性血剂（当归芍药散、芎归胶艾汤等）。
血实证者，考虑桃仁、牡丹皮等泻性血剂（桂枝茯苓丸、桃核承气汤等）。
二、易上火体质
血实证（参见前条）。
气动证者，考虑桂枝等气剂（救逆汤、苓桂味甘汤等）。
三、易便秘
实证者，考虑大黄等泻剂（含大黄的诸方）。
虚证者，考虑芍药等补剂（桂枝加芍药汤、小建中汤等）。
四、易腹泻
虚证或虚寒证者，考虑人参、附子、干姜、芍药等温补剂（人参汤、真武汤、桂枝加芍药汤等）。
五、哮喘患者
常被视为有水证，多适应茯苓、杏仁、半夏等。
六、易疲劳
实证者，考虑大黄等泻剂（大柴胡汤、桃核承气汤等）。
虚证者，考虑人参、芍药等补剂（人参汤、小建中汤、当归芍药散、八味丸等）。
七、月经障碍
瘀血证者，实证则适应桃仁、牡丹皮等。
虚证则适应当归、芍药、地黄等。
通过以上，可以预测虚实、寒热、气血水等体质倾向。
自觉症状与他觉症状之间的矛盾，例如：
（1）有热但脸色发青且无热感（寒证）。
（2）口干但不想喝水（水证或瘀血证）。
（3）腹饥但不想吃东西（厥阴病）。
（4）感觉腹胀但未膨隆（瘀血证）。
等情况，并且他觉所见之间也存在矛盾或程度上的悬殊，因此需要注意。
问诊示例（各症状详情请参见症候论）
（1）食欲：询问亢进、减退、口苦、口中粘腻、食味不辨等。
（2）口渴：口渴是想喝水，喝水后口渴停止并感到满足。烦渴和消渴是喝了又喝仍不止渴，无法满足。水逆是口渴喝水后即吐。干呕、口燥、舌干燥是他觉上咽、口中、舌等失去润泽。但并非一定想喝水，有时口干但只含漱而不吞咽。干是水分不足的表达，意为干燥；燥是干得令人痛苦，意为烦躁。口渴口燥是热证、水证、血证等，因体液不足或水分调节不全引起（参见症候论），故需参考汗液和小便。
（3）恶心：又称干呕，由气上冲引起。
（4）疼痛：由气血水寒热等病变引起。
（5）麻痹：同上。痹用于指知觉迟钝、运动障碍、疼痛等，不仁用于指知觉丧失。
（6）痞：气机痞塞，痞塞感，诉于心下部、咽喉部。
（7）四肢温冷：手足温（温暖、不冷）、烦热（发热）、厥冷（自觉发冷）、寒（他觉上冰冷）、厥逆（冷不仅限于手足，还波及腰部和下腹）、烦躁（疲倦、无法安静。将手足伸出被子或辗转反侧）、恶风（在室内或盖被子时无碍，但受风则不适）、恶寒（不受风也发冷）。
（8）睡眠：有嗜睡和失眠。嗜睡多为少阴病的虚证，失眠多为虚烦。
（9）心烦：心脏部位闷闷不乐，烦躁不安。伴随精神不安或兴奋。
因心悸引起的心烦称为心悸而烦，精神不安、兴奋则称为心气不定、如狂、惊狂烦惊等。
（10）眩：指眩晕。眼睛发花称为目眩，但作为治疗对象可同等对待。冒是头脑昏沉。感觉头上有东西覆盖，有时与眩同时出现。
（11）汗：有微似汗、自汗、盗汗、脱汗等各种程度和状态，还有特指颈部以上头部出汗的头汗。
（12）唾液多：由里寒、里水上冲、蛔虫等引起。
（13）大小便：便块称为屎，排便称为大便。小便询问量、次数、颜色、尿意、排尿情况。
（14）月经及子宫出血：注意量、持续时间、周期、颜色、凝块等。
（15）症状的静动、时间性继起：例如腹部是胀着（静态）还是胀起来（动态），恶寒与发热是同时发生还是交替发生（往来寒热），是否定时发作（疟状）等。
闻诊并非通过对话，而是听取患者发出的各种自然音，直接听取声音的明确度（清晰为实，不清晰为虚；高或强为实或气盛，低或弱为虚、气滞）、谵语、喘鸣、腹鸣、噫气、呃逆等。
第五节 望诊
《伤寒论·平脉法》中记载“上工望，而知之”，但本文并未对此给予重视。色诊的要点在于，通过五行配属，脏腑的虚实会在五色上表现出来。内经医学对望诊颇为重视，但《伤寒论》中五行、脏腑、经络的渗透极浅，它们之间的联系是后世才发展起来的。脏腑经络的虚实可以通过经络循行部位、面部着色、光泽、隆起、凹陷等来候知，但仅仅认定脏腑虚实尚不足以开具处方。因为，例如胃实证中也有多种情况，每种情况都应包含对症疗法，处方必须是病因疗法和对症疗法统一组成的，如果舍弃对症疗法，具体的、现实的治疗将不可能。此外，其他脏腑经络的变动即使是必然的，但具体哪个脏腑经络参与尚未确定。
因此，仅仅通过色诊判定脏腑虚实，尚不能与治疗联系起来。
基于《伤寒论》及《金匮要略》中记载的事项，阐述临床望诊的要点，望诊可分为全身状态和局部所见，全身方面包括：
一、体质、体格、营养大体而言，实性体质者筋骨强健，筋皮质紧张；虚性体质者筋骨薄弱，皮肤贫血，筋紧张常较弱。但有时体格营养俱佳，脉象却紧张不足，陷入虚证。然而，在大多数情况下，望诊在虚实判定中扮演重要角色，脉诊则做出最终决定。
二、颜色黄疸的黄、热的赤、寒水的苍白、水的黑等都是大致的说法，即使是同为热证，也应细分实热的面赤色、虚热的戴阳等。
三、姿势、体位、起居、动作中特殊者，如嗜卧、倦卧、身摇、卧起不安、烦躁、直视摇头、捻衣（或循衣）摸床、象如神灵、欠伸、惕、瞤、聂动等。
四、体表、皮肤不仅是颜色，还需注意湿润度、肌肤甲错、汗、肉上粟起、浮肿、发疹、着色、充血、瘀血、隆起、凹陷等。
五、眼目注意眼神、充血、黄疸色等。
还有“目中不了了”、“睛不和”等表述。
第六节 舌诊
舌诊时，观察舌尖的形状（尖者为虚）、湿润度、乳头、舌色、舌苔的颜色、厚度等，以候表里、寒热、虚实、体内水分状态等。
一、纯表证时，舌润无苔。使用桂麻剂等发表剂。
二、里实热证时，越深入里，热越强，舌越干燥，苔越厚，苔色越由白色、黄褐色变为黑色，表示越深入里，乳头隆起，呈芒刺状，或出现皲裂。使用大黄、黄连、黄芩等泻下清热剂。
三、虚寒或体内水分失调时，舌湿润或干燥，无苔，或苔色为白色、黑色但色淡，乳头萎缩消失，如镜面般光滑，呈现一种红色光泽。此为应以人参、附子等救治之证。
四、血实证、瘀血证时，舌呈青色或暗红色。使用牡丹皮、桃仁等。
五、水肿状贫血者，通过茯苓、人参等利水。
第七节 脉诊
汉方医学中脉诊发展显著，但多因缺乏实验依据，掺杂臆测、类推而陷入纸上谈兵的弊端，或将一例记载为普遍情况。此外，左右脉、三部九候脉等问题尚待重新探讨。本节暂不涉及左右脉、三部九候。
一、脉的意义
（一）判定表里、寒热、虚实、气血状态。
（二）症状适合性、矛盾的价值判断。
（三）在一定程度上可推断风、寒、热、湿、痛、宿食等病因。但仅凭脉象无法决定处方，必须结合问诊及其他综合诊断。
（四）预后判断。
二、脉诊部位
将诊者的中指置于桡骨茎突内侧的桡动脉处，示指（或无名指）置于末梢部，无名指（或示指）置于中心部，三指并排诊脉。三指之间不宜过于紧密，应留有极微小的间隙。末梢部称为寸口（简称寸），中央部称为关上（简称关），中心部称为尺中（简称尺）。寸候上部变化，关候中部变化，尺候下部变化。有时寸候表，尺候里。若无寸关尺的表示，则指寸口。轻按诊脉称为浮诊，候卫气；重按诊脉称为沉诊，候荣气。
身体左侧有变化时，左手脉象有出现变化的倾向；右侧亦然。
若左右脉的紧张度显著不同，则以紧张度较弱一侧的脉象作为其体质基础，并以此为标准。例如，急性阑尾炎患者右侧脉紧张度强，左侧脉弱时，该患者虽有虚性体质基础，但因右侧炎症机制导致脉象紧张，在范畴上仍应以左脉为准，按虚证处理。
三、脉的性状
深浅：浮、沉
速度：数、迟
节律：结、促、代
幅度：细、大、洪
长度：长、短
紧张度：紧、弱、涩、缓
血管壁的坚硬度及紧张度：芤、软、弦
出入：滑、疾、迟、缓
（1）“浮”：指诊脉时，手指轻按即可触及，感觉脉浮于浅表。
表证：适用于芍药、麻黄、黄芪等药物。
里虚：适用于芍药等药物。
气动：出现于气上逆、上气、咳逆、烧伤引起的逆上等情况。
（2）“沉”：指诊指需用力按压才能触及的脉象。
里证：沉紧为里实，应泻；沉弱为虚寒，宜用附子、干姜等温剂。
水证：例如浮肿、关节肿、痰饮等情况时出现，多为茯苓、术、木防己、附子等药物的适应证。
寒证：出现于表寒（例如麻黄细辛附子汤）、里寒（例如苓姜术甘汤）、表里寒（例如四逆汤）等情况。使用附子、干姜等温剂。
（3）“数”：脉搏每分钟约80次以上。
热证：浮数为表热，宜用发表剂；沉数为里热或表寒假热。
气动：例如误治行吐法后，或上气、咳逆等气盛时出现。
数而细或弱时为虚证。
（4）“迟”：脉搏每分钟60次以下，或与热证相比脉搏显著迟缓。
虚寒：使用附子等温补剂，例如四逆汤。
胸腹部病毒痞塞状态：使用黄连、大黄等泻剂，例如泻心汤、承气汤。
（5）“结”：迟脉而呈不规则。
出现于病毒痞塞，或气血不畅达时。
（6）“促”：数脉而呈不规则，脉搏间歇期逐渐缩短后又恢复原状。
表示表热未解，气上冲胸部的状态。例如桂枝去芍药汤的胸满，葛根黄芩黄连汤的喘等。
（7）“代”：数迟错综，呈不规则。
为气胸之候。例如炙甘草汤。
（8）“洪”、“大”：大指血管直径大，触诊时感觉脉宽。洪指脉大而紧张度好。
表示里热盛极状态。例如大承气汤、白虎加人参汤等。
里虚，脉内无力。例如小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。
（9）“细”、“小”：触诊时感觉血管宽度狭窄的脉。
表热逐渐向里传变的状态。例如少阳病小柴胡汤证。
内外虚，或气虚状态。
（10）“紧”：紧张度高的脉。
实证：出现于表邪多、邪气结塞胸中、阳明病里实等情况。
寒证：呈沉紧脉。
（11）“弱”：紧张度弱的脉。
虚证：气虚（例：半夏厚朴汤）、血虚（例：当归建中汤）。
病毒痞塞时，例如瓜蒂散。
（12）“涩”：指脉搏出入时有滞涩感的脉。
表示气机不畅，为虚证。
（13）“芤”：指脉壁坚硬，但按压则极脆弱，无底力，形如中空的葱管。
表示虚劳或亡血。
（14）“软”：脉壁柔软，与弱脉大致相同。
（15）“弦”：具有如触弓弦般的一种坚硬、锐利和紧张感。
出现于拘急、疼痛时。例如痉、胁下拘急、腹中痛、疟等。
寒或水。
里虚：例如桂枝加龙骨牡蛎汤。
（16）“滑”：脉搏来去滑利，如珠玉滚动。
中实热。
虚。
（17）“出疾入迟”：脉来得快，去得慢。
内虚外实。
（18）“出迟入疾”：脉来得慢，去得快。
内实外虚。
五、脉学上的诸问题
（一）如前项所述，诸脉多在虚实两证中出现，故单一脉象的诊断价值脆弱。要确定单一脉象的诊断意义，必须同时参照出现的其他脉象性状，或自觉、他觉所见进行对照。例如，是浮而紧还是浮而弱，是浮数还是浮迟等，需要综合考虑两种以上脉象的性状。浮数为表热、里虚、气动；浮迟为里寒。又如，头痛发热恶寒，根据脉浮（表热实）或沉（表寒）来综合判定整体情况。即脉象之间以及脉象与症状之间的相互联系。
（二）并非一处方对应一脉象。例如小柴胡汤以弦细为主要脉象，但有时也会出现浮、浮细、沉紧等各种脉象。葛根汤也可能出现浮紧数、浮紧、弦等脉象；四逆汤也可能出现沉、沉弱、浮迟、弦迟等多种脉象。
之所以如此多样，是因为脉象会受病理影响，并随所出现的症状而变化。即通过观察症状，分析其是由何种病理状态引起，再根据分析出的病理来解释脉象。或者反过来，通过思考脉象的病理来分析症状。总之，无论是脉象还是症状，都必须以病理为媒介才能正确把握。
如此把握并总结出来的，即是“证”。
例如，感冒发热恶风头项强痛的表热实证，若为葛根汤适应证，则表热实脉应为浮数紧；若为蓄脓症或皮肤病无热实证的葛根汤证，则脉仅为浮紧而非数。
痉病则可能出现弦脉。然而，葛根汤不离表证，故绝不会出现沉脉。
（三）古人有“舍脉从证”或“舍证从脉”之说，此乃谬误。
《伤寒论》中脉浮缓而用大青龙汤，阳明病脉迟而用大承气汤，被认为是“舍脉从证”的例子。但这是一种固定的、机械的观念，认为大青龙汤的脉必为浮紧，大承气汤的脉必为洪大。如前所述，脉象是随病理症状而变化的。脉浮缓时的大青龙汤证症状是“身疼不甚，但重，乍轻时有，无少阴证”，绝无脉浮紧的发热恶寒身疼痛烦躁等外显性症状。故脉浮缓是理所当然的。症状解释脉象，脉象使症状的本质明了。绝不应舍弃脉象，也不应认为可以忽视脉象。大承气汤的情况也是如此，虽然内部有充实的病变，但并非动态活跃性，故脉象迟缓。
作为“舍证从脉”的例子，浅田宗伯的《脉法私言》中提到头痛发热身疼痛而用四逆汤，阳明病脉浮虚而用桂枝汤。但四逆汤的表热症状是假热证，真证为里寒，故脉象与症状是很好对应的。这种情况应理解为以脉象为主，通过脉象进行真假、标本的价值转换。
第八节 腹诊
进行腹诊时，患者仰卧，膝盖伸直，或根据需要弯曲膝盖。医生原则上位于患者左侧，将诊手极轻地置于腹壁上，特别精细地检查心窝紧张度、胸胁苦满、拍水音、腹直肌紧张度、白线凹陷扩大、腹部大动脉及总髂窝动脉搏动、肠管拘挛及蠕动不安、深部抵抗、硬结、压痛等。
但即使有硬结，也并非检查溃疡、化脓、癌症等病理解剖学变化。
“腹满”：有自觉性和他觉性，大多兼而有之，但瘀血时仅为自觉性。
一、里实：腹力充足。
1. 兼有热证者：大小承气汤、白虎汤。
2. 症状波及胸部者：大陷胸汤。
3. 伴有水证者：已椒苈黄丸。
二、虚证：腹部无底力。
1. 因气证引起者：栀子厚朴汤、生姜半夏甘草人参汤。
2. 虚证：桂枝加芍药汤。
3. 寒证：四逆汤。
4. 伴有水证者：小半夏汤。
5. 瘀血：温经汤。
三、寒证：腹壁柔软。四逆汤、附子粳米汤、大建中汤。
“心下满”：心下部膨满。出现于各种郁滞状态时。
一、热郁：柴胡剂。
二、气痞：泻心剂。
三、水证：大陷胸汤、十枣汤、甘遂半夏汤。
“小腹满”：指下腹部膨满。
一、血证：抵当汤、大黄甘遂汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸。
二、水证：小青龙汤、大陷胸丸。
三、虚寒：八味丸、四逆汤。
“蠕动不安”：有时视诊可见，有时触诊可触及肠袢。大多伴有腹鸣。
一、气痞：泻心剂、旋覆代赭石汤。
二、寒证：大建中汤、乌头汤、附子粳米汤。
“胸胁苦满”：胸胁季肋部的苦满感、压迫感。他觉上，沿肋骨弓下缘向胸腔内加压时，有抵抗感，患者诉苦满或压痛。根据程度和性质，有胸胁满、胸胁苦满、胸满胁痛、胸下硬满、胸胁满微结、心中痞满等表现。认为胸部有郁塞的病毒，是柴胡剂的适应证。需与心下痞硬鉴别。
“心下痞硬”：指心下部的痞，即停滞感，以及心下部腹壁的紧张。显著时称为心下痞坚。
一、气痞：泻心剂。
二、水结：十枣汤、木防己汤。
“腹直肌紧张”：里急、腹里拘急、腹直肌挛急、腹直肌两侧呈条索状拘挛等，皆指腹直肌的紧张。有上腹部或下腹部紧张较强者，也有波及整体者。
一、上部波及中部时，心下部紧张显著，有时可波及下腹部。柴胡剂（小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散）。
二、里虚：腹直肌紧张如薄板，但无底力。建中剂，例如小建中汤、黄芪建中汤，腹直肌常呈广泛性的紧张较多。
下虚则仅下腹部紧张，如八味丸的少腹拘急，桂枝加龙骨牡蛎汤的少腹弦急等。
“腹壁弛缓”：可为整体或一部分。为虚证。
里虚或里寒证，例如大建中汤、人参汤、芎归胶艾汤。
仅心下部弛缓时为中虚，多伴有气痞（例：茯苓饮、半夏厚朴汤）；仅下腹部弛缓时为下虚，如八味丸的少腹不仁。
“深在性抵抗、硬结、压痛”：
大多为实证，是泻下剂的适应证。但例外地，有时作为里虚证，必须使用温补剂。其判别标准是，脉紧、腹力充足者为实证；脉腹柔软者为虚证。
“少腹急结”：在左总髂窝动脉附近，对擦过性按压有抵抗和压痛。为桃核承气汤之证。
“腹动”：腹部大动脉搏动亢进。
一、气逆：桂枝剂（例：炙甘草汤）或龙骨牡蛎剂（例：桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤）。
二、血证：地黄剂（例：八味丸）。
他觉的“动”与自觉的“悸”不同。有桂枝甘草汤的心下悸、苓桂甘枣汤的脐下悸等气逆情况，以及茯苓甘草汤、小半夏加茯苓汤、五苓散的水证性心下悸情况。
“腹鸣”：
一、气痞：泻心剂。
二、水证：已椒苈黄丸。
三、寒证：大建中汤、附子粳米汤。
“拍水音”：多轻叩心下部以证实。为水证，是茯苓剂或干姜剂的适应证。例：真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、半夏厚朴汤、茯苓饮、茯苓泽泻汤、当归芍药散、小青龙汤。
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