医案——干祖望
关某，女，55岁。1991年6月17日初诊。咳已多年，其间一度告愈。第2次作咳在1985年，发轫于着凉感冒之后，有时可以间歇,但去年临夏而已痊愈。治疗经过主要为甜性药物为多。刻下咳嗽清嗓频频,咽干求饮，喜热汤(愈热愈舒服),前胸有痞塞感,严重时有些胸膺闷痛,痰液殊少，色白。检查:咽后壁淋巴滤泡稍有增生，呈散在性颗粒状散布，轻度小血管扩张，充血在有无隐约之间。舌薄苔,舌体胖，边有齿痕，脉细软。医案:禀质偏薄,案牍劳形,曩昔有痰火(西医名日结核)之恙，可知坤德失其厚戴，卫虚易感风邪，邪一入侵,又多进甜药，而生痰遏邪,困顿于中,难以外泻,当然因循难痊。治当先泄困邪,以奠今后补益之基。首拟三拗。麻黄3g 杏仁10g 苏梗10g 象贝母10g 川贝母10g 陈皮6g 桔梗6g 莱菔子10g 白术6g 甘草 3g 5 剂煎服二诊1991年6月24日诊。药进5剂,喉部感觉舒服些，清嗓动作已减少，胸膺也比较通畅一些。求饮仍然。检查:咽后壁淋巴滤泡增生，小血管扩张变化不大，充血消失。舌薄苔，舌体稍胖，脉细软而缓。医案:困邪渐泄·急性之恙·待以覆杯;慢性咽炎尚须调理。诊来舌胖，脉细而缓·藜藿之质·终难排除。伴有萎缩性胃炎·例当兼顾关注。取原旨修润一二。党参10g 麦冬 10g 五味子10g 沙参 10g 山药10g 石斛10g 白扁豆10g 桔梗6g 玄参 10g 甘草3g 7剂煎服
本案为干祖望教授治疗慢性咳嗽（慢性咽炎）的典型案例，体现了其“先祛邪后扶正”“审证求因”“整体调理”的诊疗思路，以下从病因病机分析、诊疗思路、方药运用及二诊调整四方面展开临床运用分析。
一、病因病机解析
干祖望教授通过详细问诊与查体，精准梳理出患者慢性咳嗽迁延不愈的核心病机链条，可概括为“本虚标实，邪郁中焦”，具体拆解如下：
1. 体质为本，气虚是根基：患者“禀质偏薄”“坤德失其厚德”（女性体质偏弱），且有“案牍劳形”（长期伏案耗气）、既往结核病史（耗伤肺阴肺气），导致肺脾气虚。肺主卫外，气虚则卫表不固，易反复感受风邪；脾主运化，气虚则水湿运化失常，为痰浊生成埋下隐患。
2. 误治致邪，痰遏是关键：患者咳嗽发于感冒后，却长期服用“甜性药物”。中医认为“甘能助湿”“甘能壅中”，甜药易滋生痰浊，且会阻碍气机运行，使外感风邪与内生痰浊相互胶结，困于咽喉、胸膈，导致咳嗽迁延不愈，出现“前胸痞塞”“胸膺闷痛”等气机不畅之症。
3. 局部与整体关联：患者同时患有萎缩性胃炎，中医“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃虚弱（萎缩性胃炎多与脾虚相关）则痰浊持续生成，上犯咽喉，进一步加重咽部不适与咳嗽，形成“脾胃-肺-咽喉”的病理关联。
二、核心诊疗思路解析：先祛邪后扶正，分阶段论治
干祖望教授根据患者“邪实”与“本虚”的轻重缓急，采用“分阶段治疗”的策略，体现了中医“急则治其标，缓则治其本”的原则：
1. 首诊：急祛困邪，为补益奠基
– 判断依据：患者初诊时咳嗽、清嗓频频，胸膺痞塞，虽有咽干求饮，但喜热汤（提示虚中夹滞，非单纯阴虚），结合长期服用甜药病史，此时“痰浊遏邪”的标实证更为突出，若直接补益，易致“闭门留寇”，加重病情。
– 治疗目标：疏通气机、化痰泄邪，清除咽喉与胸膈的胶结之邪，为后续调理体质扫清障碍。
2. 二诊：邪去大半，转以扶正调理
– 判断依据：服药5剂后，患者喉部舒适、清嗓减少、胸膺通畅，提示“困邪渐泄”，标实证缓解；但仍有咽干求饮，且舌体胖、脉细软，结合既往体质与萎缩性胃炎，肺脾气虚、胃阴不足的本虚证逐渐显现。
– 治疗目标：益气养阴、健脾益肺、兼顾咽喉，从根本上改善体质，防止病情反复。
三、方药作用解析
（一）首诊方：三拗汤加减——泄邪为主，兼顾初补
1. 核心方义：以三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）为基础，宣肺散寒、止咳平喘，针对外感风邪郁肺的病机；同时配伍化痰、理气、健脾之品，强化“泄邪”之力，且避免伤正。
2. 关键药物分析
麻黄3g（少量）：性温，能宣肺散寒、开泄皮毛，针对卫虚感邪的病因，少量使用既达祛邪之效，又避免过汗伤气。
杏仁10g、苏梗10g：杏仁降气止咳，苏梗理气宽胸，二者一降一宣，疏通气机，缓解“前胸痞塞”“胸膺闷痛”。
象贝母10g、川贝母10g：川贝母润肺化痰，象贝母清热化痰（患者咽后壁轻度充血，隐含微热），二者合用，化痰而不伤阴。
陈皮6g、莱菔子10g：陈皮理气健脾化痰，莱菔子消食导滞、降气化痰，针对甜药致痰、气机壅滞的问题。
白术6g：健脾益气，提前顾护脾土（患者脾虚体质），防止祛邪药损伤正气。
（二）二诊方：生脉散合健脾养阴方加减——扶正为主，兼顾利咽
1. 核心方义：以生脉散（党参、麦冬、五味子）益气养阴、敛肺止咳，针对肺气虚、肺阴伤的本虚证；配伍健脾、养阴、利咽之品，兼顾脾胃与咽喉局部。
2. 关键药物分析
党参10g、山药10g、白扁豆10g：党参益气健脾，山药、白扁豆健脾益胃、固涩止泻，针对患者“舌胖、脉细软”的脾虚证及萎缩性胃炎，从根源减少痰浊生成。
麦冬10g、沙参10g、石斛10g：麦冬养阴润肺、益胃生津，沙参养阴清肺，石斛益胃生津，三者合用，既改善“咽干求饮”的肺胃阴虚证，又兼顾萎缩性胃炎的胃阴不足。
玄参10g、桔梗6g：玄参滋阴降火、利咽消肿，桔梗宣肺利咽、载药上行，针对咽后壁淋巴滤泡增生的局部病变，起到“引药直达病所”的作用。
四、临床治疗总结与启示
1. 精准审因，重视误治影响：本案中，干祖望教授特别关注患者“长期服用甜药”的误治史，指出“甜药生痰遏邪”是咳嗽迁延的关键诱因，提示临床诊疗需详细追问用药史，避免被表面症状误导。
2. 分阶段论治，把握邪正关系：从“先祛邪”到“后扶正”的转换，体现了中医对“邪正消长”的动态把握——首诊不急于补益，防止“闭门留寇”；二诊不忽视余邪，在扶正基础上兼顾利咽，确保治疗的连贯性与针对性。
3. 整体调理，关联脏腑病理：将慢性咽炎与“肺脾气虚”“萎缩性胃炎”结合，从“脾胃-肺-咽喉”的整体视角用药，既改善局部症状，又调理全身体质，符合中医“整体观念”的核心思想。
4. 用药精准，兼顾疗效与安全：首诊麻黄仅用3g，避免伤气；二诊选用平和的益气养阴药，避免滋腻碍胃，体现了干祖望教授“用药轻灵、顾护正气”的临床风格。（文中观点方药仅供学习交流使用，如有不适请咨询专业医师）
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