痹症十月，经方治疗疗效佳
女，46岁，2024年02月15日入院
首诊：2024-02-15
主诉：腰痛、左下肢放射性麻痛10月余。
现病史：患者于10月余前劳累后出现腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛；左侧腹股沟牵胀痛；头昏、沉重感；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木；
病后曾在当地医院及我院住院诊治，诊断1、腰椎间盘突出症，2、神经根型颈椎病，予针灸、推拿、中药热敷、理疗等治疗，病情无明显好转。
病后严重影响正常生活和工作，今慕名找余诊治，为了系统治疗收入住院。
入院症见：腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛；左侧腹股沟牵胀痛；疼痛呈刺痛；头昏、沉重感；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木；
焦虑、紧张；失眠；口干、口苦，咽干；足部冰冷；胸闷、心慌、心悸；月经量少、有黑色血块；纳可，寐差，二便调。
舌质淡白、苔薄白，齿印舌，水滑苔，舌下脉络紫暗，脉沉细无力。
辅助检查：入院(MRI)腰椎/髓平扫提示：1、L1/2椎间盘变性并突出(左椎间孔型)伴左侧神经根受压。2、腰椎骨质增生。3、腰背部皮下筋膜炎。4、L4-5棘间韧带损伤。
颈椎CT：颈3/4及颈4/5椎间盘突出（右侧型）及颈椎退行性改变。
中医诊断：腰椎间盘突出症(脾肾亏虚夹寒湿瘀阻证)
西医诊断：1、腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛；2、腰椎后关节紊乱症；3、左侧髂耻滑囊炎；4、神经根型颈椎病，5、睡眠障碍，6、焦虑状态，7、轻度贫血。
经方六经辨证：厥阴太阴合病夹有水饮、里饮、瘀血。
脏腑经络辨证：痹症（脾肾亏虚夹寒湿瘀阻证）。
六经病位病性：半表半里阴证、里虚寒证、水饮、里饮、瘀血。
治则：清上温下、健脾温阳化气利水化饮、平冲降逆、养血活血化瘀、温经散寒止痛。
方证：柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散合桂枝茯苓丸加减。
方药：黄芩 10g，北柴胡 30g，桂枝15g，生牡蛎 30g先煎，龙骨30g先煎，干姜 10g，炙甘草 15g，当归 15g，天花粉 15g，白芍 60 g，茯苓 30 g，白术 30 g，泽泻 30 g，川芎 20 g，乌梅 30g，伸筋草 30 g，薏苡仁 30g，赤芍 15g，牡丹皮 10g，桃仁 10 g
中药三剂，日一剂，水煎400ml，分2次温服。
二诊（2024-02-20）
患者腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛较前减轻；左侧腹股沟牵胀痛较前减轻；头昏、沉重感较前减轻；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木较前减轻；
焦虑、紧张、口干、口苦，咽干、足部冰冷；胸闷、心慌、心悸等症状均有缓解；失眠改善不明显；二便调。
舌质淡白、苔薄白，齿印舌，水滑苔有所改善，舌下脉络紫暗，脉沉细。
目前患者病情较前好转，守上方的基础上加首乌藤60，合欢皮20，茯神30。
六付，日一付，水煎，分两次温服。
三诊（2024-02-26）
患者腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛较前明显减轻；左侧腹股沟牵胀痛较前明显减轻；头昏、沉重感较前明显减轻；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木较前明显减轻；焦虑、紧张、口干、口苦，咽干、足部冰冷较前明显减轻；
胸闷、心慌、心悸、失眠等症状均明显缓解；出汗多；小便次数多，大便调。
舌质淡白、苔薄白，齿印舌，水滑苔有所改善，舌下脉络紫暗，脉沉细。
目前患者病情较前明显好转，守上方的基础上减去薏苡仁，生牡蛎及生龙骨易煅龙骨及煅牡蛎30，白芍减量45，加乌药20,盐益智仁20，山药30，金樱子肉30，
六付，日一付，水煎，分两次温服。
四诊（2024-03-03）
患者腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛较前明显减轻；左侧腹股沟牵胀痛较前明显减轻；头昏、沉重感较前明显减轻；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木较前明显减轻；焦虑、紧张、口干、口苦，咽干、足部冰冷较前明显减轻；胸闷、心慌、心悸、失眠症状均明显缓解；出汗多较前明减轻；小便正常，大便调。
舌质淡白、苔薄白，齿印舌，水滑苔明显改善，舌下脉络紫暗较前减少，脉沉细。
目前患者病情较前明显好转，继续守上方三付，日一付，水煎，分两次温服。
五诊：2024-03-05：
目前患者现病情明显稳定，上症基本全部消失，纳寐可，二便调。
舌淡红，苔薄白，舌下脉络浅红，脉细弦。
于今日带上方三剂出院巩固治疗。
中医临床诊治思路
中医临床诊治思路：
患者焦虑、紧张、失眠、口干、口苦，咽干属于上热，
足部冰冷、舌质淡白、苔薄白、齿印舌、脉沉细无力属于下寒，
总体属于上热下寒之厥阴病；
患者头昏、沉重感，舌质淡白、苔薄白，脉沉细无力，属于太阴病；
患者月经量少、有黑色血块，属于血虚，失眠、心悸、头昏，水滑苔属于水饮、里饮上逆，呈血虚水饮病机；
患者颈肩腰腿疼痛及麻木，疼痛呈刺痛，舌下脉络紫暗属于瘀血；
因此，从经方六经辨证体系属于厥阴太阴合病夹水饮、里饮、瘀血。
从脏腑经络辨证，焦虑，紧张，失眠、心悸等均缘于中焦不健，脾胃虚弱、肾气虚衰、收纳不运，中焦失运，水湿内生，水饮、里饮上逆，同时郁久化热，水热互结，清阳不升，浊阴不降上逆心胸脑所形成；
同时久病后的患者不但气虚，还可引起阳虚，出现形寒肢冷的症状，阳虚生外寒，血受寒而凝，形成瘀血，故见舌下脉络紫暗，气滞血瘀，经脉不通，筋骨肌肉不荣，故见腰部胀痛、活动不利，左下肢放射性麻痛；左侧腹股沟牵胀痛；颈部胀痛、双肩部牵胀痛，双上肢麻木。
因此本病案的核心病机属于上热下寒，血虚水饮，血瘀阻滞，不通或者不荣则肢体疼痛及麻木。
思路1.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减论述
根据《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”。
《金匮要略.妇人妊娠病》第5条：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。”《金匮要略.妇人杂病》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”，
从以上条文分析，可以看出柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减总治疗原则清上温下、健脾温阳化气利水化饮、平冲降逆、养血活血化瘀、温经散寒止痛。
因此本病案方义：方中主要以柴胡、黄芩清利肝胆，天花粉及生牡蛎清热平肝潜阳等清上热，干姜、炙甘草温补脾阳，温下寒，桂枝交通寒热阴阳；
川芎、当归、白芍养血和血舒肝及益血之虚，茯苓、白术、泽泻运脾胜湿，除水之气，重用白芍专主拘挛，合炙甘草形成芍药甘草汤可缓解肌肉痉挛疼痛；
薏苡仁、伸筋草清热行气祛湿、舒筋通络止痛；乌梅敛降三焦相火的同时还可以生津止渴治疗兼症；
加桃仁、赤芍、牡丹皮与桂枝、茯苓合为桂枝茯苓丸，活血化瘀通络止痛，诸药合用，既疏瘀滞之血，又散郁蓄之水。
住院二诊时患者失眠改善不明显，予茯神、首乌藤及合欢皮加强镇静养心宁心安神之功效。
住院三诊时出现出汗多，小便次数多，考虑脾肾阳虚出现气不固引起，予金樱子肉、煅牡蛎、煅龙骨及缩泉丸加强温阳收敛固涩之功效。
思路2.柴胡桂枝干姜汤论述
柴胡桂枝干姜汤属于厥阴病，厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显，方药组成为寒热并用，病机特点为寒热错杂。
胡希恕老先生认为：厥阴病实质就是半表半里阴虚寒证，胡老在论《伤寒论》第147条时说：“伤寒五六日，虽已发汗，并不解则常转入少阳柴胡证，医者不详查，而又误用下法，津伤甚，由阳证转化为阴证，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热。”，
因此在分析柴胡桂枝干姜汤治疗原则时，胡希恕认为此方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加栝楼根（天花粉）、桂枝、干姜、牡蛎而成，能解半表半里阴证，有清上温下，寒热并调之功。
方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润，得牡蛎之收能滋液解渴。
黄芩苦寒，伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。
同时胡希恕老先生明确指出，柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤区别：
柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而干姜是本方的关键，小柴胡汤用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里，可见小柴胡汤重在和解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤重在祛半表半里寒，即由治疗半表半里阳证（即少阳证）变为治疗半表半里阴证（即厥阴病）。
因此临床上，需要真正理解柴胡桂枝干姜汤的病机实质，必须首先理解《伤寒论》独特的经方理论体系，特别是胡冯经方六经辨证体系以及厥阴病的概念。
只要以后见到半表半里虚寒证而见口干或苦、咽干、心烦、胸胁胀满疼痛、失眠、面疮、咽喉或者牙龈红肿热痛、背部发热等上热症状，以及四肢厥冷、心下微结、小腹胀满、便溏、胖大舌、齿印舌、脉沉细无力等下寒症状，属于厥阴病的范畴，都有使用柴胡桂枝干姜汤的适应症。
思路3.当归芍药散合桂枝茯苓丸论述
《金匮要略·水气病脉证治第十四》曰：“血不利则为水，应以当归芍药散治之”；《三因方》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急满，及产后血晕内虚，气乏崩中，久痢。常服通畅血脉，不生痈疡，消痰养胃，明目生津。”
其背后病机属于血虚水饮，因此当归芍药散有养血益脾利水之功，
方证由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成，其中方中当归、川芎配伍芍药，治血虚不济而滞，茯苓、白术配伍泽泻，治水湿停留。
桂枝茯苓丸：因其病机为瘀血阻滞，同时查阅《妇人良方》曰：“夺命丹（即桂枝茯苓丸），治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤动胎气，下血不止。若胎尚未损，服之可安。已死，服之可下……。”
《济阴纲目》曰：“催生汤（即桂枝茯苓丸水煎剂），候产母腹痛腰痛，见胞浆水下方服。又夺命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下，并治胎死。”
王凌所著《金匮要略汤证论治》：“方以桂枝茯苓丸命名，足知二者之作用为举足轻重之味。桂枝温阳化气，和营而通血脉”。
清代邹澍所著《本草疏证》云“桂枝亦能入血，辛能散结”，
茯苓健脾化湿，引湿下行，与桂枝同用，可以通阳化气，利水除湿；芍药除血痹，与桂枝相伍，则又起到调和气血之功；丹皮、桃仁活血化瘀，以攻癥痼。
五味相协，破癥行瘀，调和营卫，瘀去则漏下恶血自除也。
总之，此方组方精当，药性平和，寒温相宜，祛瘀不耗血，攻坚不伤正，为活血化瘀、消癥散结有效之良方。
桂枝茯苓丸方证的治疗目标是活血化瘀，缓消癥块；
当归芍药散则是血虚水盛为主，治在太阴，功效则为温中养血利水，因此桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整，
可以这样理解两方合用意义：方中以桂枝温阳通血脉，桃仁，丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉，茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。本方泻中寓补，活化血瘀而不伤正。
两方合用病机：血虚、寒凝血滞、瘀血内阻、或水湿滞血瘀；
因此桂枝茯苓丸和当归芍药散合用就是血瘀之中存在于虚实的两端，因此临床辨证如兼容虚寒、血虚、水湿、瘀血这四大要素，且介于虚实之间的患者，均可考虑使用两方证的合方。
其适应症范畴扩大，不单单局限于妇科杂病，延伸之内科、儿科、外科之中。
思路总结
中医临床诊治思路：
目前患者此病案从经方六经辨证：厥阴太阴合病夹有水饮、里饮、瘀血；
从脏腑经络辨证：痹症（脾肾亏虚夹寒湿瘀阻证)；因此柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸加减一起共奏清上温下、健脾温阳化气利水化饮、平冲降逆、养血活血化瘀、温经散寒止痛之功，
同时进一步加深理解柴胡桂枝干姜汤的病机实质，加深理解胡冯经方六经辨证体系以及《伤寒论》厥阴病的独有概念，掌握柴胡桂枝干姜汤的适应症。
桂枝茯苓丸和当归芍药散合用背后病因及病机，其病机：血虚、寒凝血滞、瘀血内阻、或水湿滞血瘀。
同时也是自己复盘本病案为什么治疗效果显著的原因。
整理：林健
指导老师：黎展文
（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠。）
作者介绍
黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。
师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。
师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人、李可中医学术流派传承基地钦州站负责人林佳明主任医师。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。
撰稿丨 黎展文
编辑丨温睿敏
校对丨郭小燕
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