引言：中西医结合揭示黄疸机理的案例，或成为新医学研究的范例。
在中医的传统理论中，对于黄疸病的认知分歧可能是最大的。例如，在巢元方的《诸病源候论》中，将黄诸病划分为28种，其中有明确黄疸特征的多达十五六种。张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中，都论述了黄疸证，其中《金匮要略》中提到了五种黄疸，即黄疸、酒疸、谷疸、女劳疸、黑疸。在张景岳的《景岳全书》中，将黄疸分为四大类，即阳黄、阴黄、伤寒黄疸、胆黄。现代的中医人士，则普遍将黄疸分为阳黄、阴黄、急黄三大类。
出现如此巨大的分歧，主要原因是对黄疸的深层机理缺乏客观的认识。在微观认知不足的情况下，对人体宏观运行原理的理解就容易出现一定差异。今天，我们有条件将医学领域的微观认知和传统中医理论结合起来，加深对黄疸发生机理的理解，如此或有助于消除分歧。
在前面的微信文章《湿温病的秘密》中，指出在肝损伤以前或与之伴随发生的，是胆汁的排泄失常；胆汁的排泄失常意味着肝不能顺利地排毒，并会影响肝胆代谢热的清除，使肝胆运行出现“湿热蕴结”，恶化肝细胞生存环境，时间长了会造成慢性的肝细胞损伤。在肝功能受损和胆汁排泄不畅的情况下，如果遭遇病毒感染、摄入大量毒素等大幅增加肝应激负荷的情况，就可能导致胆汁排泄受阻出现黄疸症状，严重时可导致急性的肝损伤，时间长了会导致肝硬化、肝腹水及肝功能的衰竭。
在更早的微信文章《气机的调畅》中，还指出肝胆系统在调畅全身气机方面发挥着关键作用，小柴胡汤是调畅气机的专方，降胆是调理人体气机的重要手段；肝胆是转动人体气机的枢机，肝带动脾胃气机的升，胆带动脾胃气机的降，两者就像转动方向盘的左手和右手，共同驱动全身气机的运转。在肝胆的枢机运转中，如果胆降出了问题，则枢机的运转会出问题，故中医谓少阳枢机，暗示了枢机不利责之于胆。
反过来，当人体的气机运转不畅时，胆汁的降通常也会出问题，就好像车轮子卡住了方向盘也转不动一样，此时胆汁将无法正常地下排到肠道中，而可能逆行入血，这意味着黄疸的产生可能与气机运行失常有关。分析表明，在《金匮要略．黄疸病篇》中提到的多种类型的黄疸，其很大程度是气机的运转出了问题，主要是胆气不降而非胆道堵塞造成胆汁排泄失常。
现代医学认为，除了溶血性黄疸外，其他黄疸都是胆汁逆行入血造成的，具体原因有胆红素代谢障碍、胆道瘀塞等。然分析《伤寒论》和《金匮要略》涉及黄疸的条文发现，黄疸的产生与脾阴的受损关系密切，并最终与肝功能的受损有关，胆汁逆行入血不必然引发黄疸，只是在特定条件下引发黄疸。
在中医典籍中，张仲景条文是唯一对黄疸病给出了具体辨证和治疗方案，并得到了实践充分验证的理论，故《伤寒论》和《金匮要略》的黄疸病条文具有高度的可信性。本文将张仲景条文与现代医学研究的微观知识结合起来，对黄疸的产生机理作了深入的探讨，修正了现代医学对黄疸机理认知的不足，有助于消弭中医典籍对黄疸的认知分歧，也为后续探讨黄疸病治疗原理打下基础，希望或能起到抛砖引玉的作用。
●黄疸的中医理论
《黄帝内经．素问．六元正纪大论》曰：“湿热相搏，民病黄疸”，其揭示了一个基本的原理，即黄疸症状是湿热蕴结产生的，故有湿无热或有热无湿均不会产生黄疸。
魏晋时代的张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中都有对黄疸的论述，后世医家通常把《伤寒论》中的黄疸称为外感黄疸，而把《金匮要略》中的黄疸称为内伤黄疸。《伤寒论》中涉及黄疸或发黄症状的条文共计16条，其中10条在阳明病篇，4条是在太阳病篇，各有1条在少阳病和太阴病篇。张仲景在《金匮要略．黄疸病篇》（即“黄疸病脉证并治第十五”）中专门阐述了阐述了黄疸的病因、症状和治疗方法，并将黄疸划分为五疸，即：谷疸、酒疸、女劳疸、黄疸、黑疸，五疸均有全身皮肤呈现黄色的特征。后世医家多认为，张仲景阐述的黄疸的成因有三，一是由外感引起，如阳明发黄、太阴发黄；二是由饮食不节引起，如谷疸、酒疸；三是由房劳引起，如女劳疸。张仲景治疗外感黄疸有三方，皆载于《伤寒论》的阳明病篇，即茵陈蒿汤、栀子檗皮汤、麻黄连翘赤小豆汤；治疗内伤黄疸的方剂则较多，如治疗谷疸的茵陈蒿汤，治疗酒疸的栀子大黄汤，治疗女劳疸的硝石矾石散，治疗黄疸的大黄硝石汤、茵陈五苓散，治疗黄疸兼表证的桂枝加黄芪汤、麻黄连翘赤小豆汤，治疗黄疸兼少阳证的大、小柴胡汤，治疗黄疸误治成哕的小半夏汤，治疗女劳疸、男子黄的虚劳小建中汤等。
隋朝的巢元方在《诸病源候论》中，将黄诸病分为黄病侯、急黄侯、黄汗侯、阴黄侯、内黄侯、劳黄侯、黄疸侯、酒疸侯、谷疸侯、女劳疸侯、黑疸侯、湿疸侯、九疸侯、胞疸侯等28种。这些疾病多与脾胃有关，如黄疸“此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿相搏，瘀结不散，热气郁蒸，…，令身体面目及爪甲小便尽黄”。酒疸是“夫虚劳之人，若饮酒多，进谷少者，则胃内生热。因大醉当风入水，则身目发黄，心中懊痛，足胫满，小便黄，面发赤斑”。谷疸“由失饥大食，胃气冲熏所致”。急黄是“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。内黄是“热毒气在脾胃，与谷气相搏，热蒸在内，不得宣散，先心腹胀满气急，然后身面悉黄”。湿疸是“脾胃有热，与湿气相搏，故病苦身体疼，面目黄，小便不利”。九疸指胃疸、心疸、肾疸、肠疸、膏疸、舌疸、体疸、肉疸、肝疸，“皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致。其病，身面皆发黄，但立名不同耳”。胞疸是“小肠有热，流于胞内，故大小便皆如檗汁”【04】。
唐代的孙思邈认为黄有黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸5种，治黄总则均以张仲景之“诸病黄家，但利其小便，除湿热”为基本治法。
元明时代的朱丹溪在《丹溪心法》中指出“疸不用分其五，同为湿热”。明代的王肯堂在《证治准绳》中指出，治黄“宜利小便，除湿热”。
明代的张景岳在《景岳全书》中，将黄疸分为四种，即阳黄、阴黄、表邪发黄（又名伤寒发黄）、胆黄。其中，阳黄证“多以脾湿不流，郁热所致”，其证必有身热、有烦渴，或躁扰不宁，或消谷善饥，或小便热痛赤涩，或大便秘结，其脉必洪滑有力，此证不拘表里，或风湿外感，或酒食内伤，皆能致之，轻者宜茵陈饮、栀子柏皮汤之类主之；若闭结热甚，小便不利，腹满者，宜茵陈蒿汤、栀子大黄汤之类主之。阴黄证“多由内伤不足，不可以黄为意专用清利，但宜调补心、脾、肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退”，如四君子汤、六味丸、左归饮等，若元气太虚而兼多寒湿者，则以五苓散、茵陈五苓散之类加减治之。伤寒发黄，“凡表邪未清，湿热又盛者，其证必表里兼见，治宜双解，以柴苓汤或茵陈五苓散主之”，内热甚而表邪仍在者，宜柴苓煎主之；若但有湿热、内实、胀闭等证，而外无表邪者，宜茵陈蒿汤主之。胆黄证“皆因伤胆而然”（【05】）。
清代的喻嘉言在《医门法律》中指出，黄疸不外外感与内伤两种，见于《伤寒论》者多属外感，见于《金匮要略》者多属内伤。
近代的张锡纯在《医学衷中参西录》中，对黄疸也持类似看法，认为黄疸有内伤、外感两种。其中，“内伤黄疸，身无热而发黄，其来以渐，先小便黄，继则眼黄，继则周身皆黄，饮食减少，大便色白，恒多闭塞，乃脾土伤湿而累及胆与小肠也”。至于外感黄疸，“约皆身有大热，乃寒温之热，传入阳明之府，其热旁轹，累及胆脾，或脾中素有积湿，热入于脾与湿合，其湿热蕴而生黄，外透肌肤而成疸；或胆中所寄之相火素炽，热入于胆与火并，其胆管因热肿闭，胆汁旁溢混于血中，亦外现成疸”（【03】，P383-384）。
中医典籍中的黄疸理论，以张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的实用性和认可度较高，例如“五疸”的划分在元代以前有较高的认同度，外感黄疸和内伤黄疸的划分直到近代仍有较高的认同度，后世医家如清代的喻嘉言、近代的张锡纯等都深受《伤寒论》和《金匮要略》的影响，《诸病源候论》对黄疸类病的复杂划分，后世医家甚少提及，认可度极低。
现代的中医人士，比较认可张景岳将黄疸分为阳黄、阴黄的作法，而对张景岳的胆黄证说法未予接受。至于张景岳所谓的伤寒发黄，实际上是对张仲景《伤寒论》外感黄疸的笼统概括。
总体而言，中医典籍对于黄疸病的相关理论分歧很大，虽然普遍认为“与脾胃有关”“与湿热有关”，但对具体的机理认知不足。
●黄疸的现代知识
黄疸被现代医学称之为高胆红素血症，胆红素是红细胞分解后产生的一种黄色物质，需要经过肝脏的代谢才能排出体外。
在肝脏中，胆红素正常情况下会被处理成双葡萄糖醛酸胆红素，其溶于水，会成为胆汁的组成成分排泄到十二指肠，最终随大便排出体外，也可以进入血液中经肾的代谢从小便排出。如果肝脏对胆红素的代谢不充分，胆红素就可能被处理成单葡萄糖醛酸胆红素，其不溶于水，不能从胆道和肾排泄。那些未被肝细胞处理的胆红素，也不能从胆道和肾排泄，会滞留在血液中直到最终被处理（参见本人前面的微信文章《湿温病的秘密》）。
也就是说，如果没有经过肝细胞处理或处理不充分的胆红素将无法通过大、小便排出体外。微观研究表明，肝细胞处理胆红素的能力是很强的，正常情况下肝处理血清非结合性胆红素的速度相当于4.6μg/（kg．分钟），在溶血性黄疸患者中，当血清非结合性胆红素达到171~400μg/L时，肝处理胆红素的平均速度为80~203μg/（kg．分钟）（【06】，P1-2），即可以比正常速度提升20~50倍，说明肝细胞处理胆红素的能力储备巨大。
肝细胞处理胆红素需要能量和多种酶的支持。例如，肝细胞摄取非结合性胆红素需要Na+-K+-ATP酶活性的支持，胆红素结合需要单葡萄糖醛酸转化酶、UDP-葡萄糖醛酸转化酶、微粒体催化酶、细胞色素氧化酶、Na+-K+-ATP酶等的支持。如果相关酶活性受到破坏或抑制，就可能出现胆红素结合障碍，造成血清中的胆红素不能正常从尿液和胆道排出，此时尿胆红素会呈现阴性或含量很低，大便颜色会变浅或灰色（【06】，P2-3）。
肝细胞将胆红素和多种电解质成分（如Na+、K+、Mg2+、Cl+、HPO42-等）、多种营养成分（如卵磷脂、胆固醇、蛋白质）、多种激素和酶（如甲状腺素、性激素的代谢产物、碱性磷酸酶、亮氨酸氨基肽酶）等合成胆汁后，将肝胆汁转运至胆管系统，也需要能量和酶的支持，例如肝胆汁须伴有Na+的转运而进入胆管系统，如果肝内的肝窦状隙膜表面和毛细胆管膜上的Na+-K+-ATP酶活性受到破坏或抑制，则胆汁将难以弥散至毛细胆管，积聚在肝细胞内胆汁会反流入血形成高胆红素血症（【06】，P3-4），即黄疸。
现代医学将黄疸分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。肝细胞性黄疸是肝细胞损伤导致胆红素出现代谢障碍造成的；阻塞性黄疸又称胆汁淤积性黄疸，主要是由肝、胆的炎症或肿瘤阻塞胆道引发的；溶血性黄疸是红细胞被大量破坏造成的。
总体而言，现代医学对胆红素代谢的微观机理已有清晰的认知，对黄疸病的产生机理则有明显的认知局限和空白。例如下文的分析表明，胆汁逆行入血是黄疸产生的必要条件但不是充分条件，且胆汁逆行入血的主要原因并不是胆道的淤堵，更多的是胆气上逆。
●黄疸的原理探秘
将黄疸的现代医学知识和《伤寒论》、《金匮要略》相关条文结合起来，黄疸的产生机理就变得清晰了，总结起来有如下要点：
▼胆汁逆行入血不必然引发黄疸
许多现代医学人士或许认为，胆汁反流入血就会产生黄疸现象。然而，血液中的胆红素有可能经肾的代谢从尿液排出，故在小便通畅且肝功能正常的情况下，胆汁反流入血未必会产生黄疸现象。
这可以从《伤寒论》和《金匮要略》的条文得到证明。若胆汁逆行入血就会造成黄疸症状，那么最易出现黄疸症状的无疑是少阳证，少阳证的特点是胆火不降，这会使胆汁下排困难而逆行入血。少阳证经常出现口苦的症状，而口苦正是胆汁逆行入血的反映，说明少阳证确实有胆汁逆行入血的情况。然而，《伤寒论》中涉及黄疸症状的条文绝大多数在阳明病篇，少阳病篇仅一处条文涉及黄疸症状，少阳证的基本症状中也并没有黄疸症状，说明胆汁逆行入血不必然引发黄疸。
人们在过度熬夜或有湿热时，也经常出现口苦症状，可见胆汁逆行入血是很常见的情况，绝大多数人并不因此产生黄疸，而主要表现为尿液发黄。在肝功能正常的情况下，逆行入血的胆汁中的胆红素多是结合性胆红素，是可以通过尿液排出了体外的。
《伤寒论》和《金匮要略》中提到湿热黄疸症状时，通常有小便不利的症状，并且明确指出若无小便不利，湿热黄疸不会产生。
例如：
《伤寒论》第103条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕”。
《伤寒论》第207条：“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”。
《伤寒论》第211条：“阳明病无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”。
《伤寒论》第212条：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄”。
《伤寒论》第218条：“阳明病，面合赤色，不可攻也，必发热色黄，小便不利也”。
《伤寒论》第244条：”阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治”。
《伤寒论》第248条：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之”。
《伤寒论》第273、274条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。伤寒身黄发热者，栀子檗皮汤主之”。
《伤寒论》第291条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。…”。（【02】）
《金匮要略．黄疸病篇》第2条曰：“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气不流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”
《金匮要略．黄疸病篇》第9条曰：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”
以上条文清楚地表明，在小便通利的情况下，即便湿热蕴结使胆汁逆行入血，也不会引发黄疸。张仲景还认为所有的黄疸病患者，都可以用利小便的方法治疗。
《金匮要略．黄疸病篇》第16条曰：“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”
此条文相当于证实了小便可以排出血液中的胆红素以消除黄疸。叶天士也持同样观点，其在《临证指南医案》中指出“黄疸之发与不发，在于小便利与不利；疸之易治难治，在于口之渴与不渴。”
▼胆汁逆行入血多源于胆气不降
胆道受阻通常会引起明显的疼痛，可能引起右上腹部、腰部的压迫感、胀满感和钝痛，若有胆石阻塞或急性胆囊炎引发的胆道阻塞，常会引发右上腹的剧痛，严重者可扩散到肩背部，有时还可放射到左肋部。
从《伤寒论》和《金匮要略》的黄疸条文中，很少看到胆道疼痛症状，说明胆汁逆行入血主要不是胆道阻塞引起的，而是胆气不降造成的。
造成胆气不降的可能原因有多种，常见的有：
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● 肝胆火旺、肝胆气郁，这是最为常见的原因，过度熬夜、暴怒发火、感染风热都可导致肝胆火旺，精神压抑、过度焦虑可致肝胆气郁，胆汁下排小肠需要胆气的驱动，胆火旺、胆气郁会阻碍胆气的下行。在湿热黄疸中，较为普遍地存在肝胆火旺、肝胆气郁的情况，茵陈蒿汤是对证治疗的方剂。
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● 胃气不降、胃气上逆，中医谓胆随胃降，若胃气不降或胃气上逆，胆气的下行也会受阻。很多黄疸病条文中都有胃气不降、胃气上逆的症状，如腹满、呕逆、头眩等，在谷疸、酒疸中均有胃气上逆的典型症状。请注意，胃气上逆不只是发生在湿热条件下，脾胃虚寒，寒湿内盛时也可能出现胃气上逆，此时可用小半夏汤治之。
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● 肠道热结、肺气不降，肠道热结时，胃气、胆气就无法顺利地下降；肺气不降时，左升右降的大气机循环受阻，肝升胆降的小气机循环也会受阻，就好比汽车的大轮子卡住了，转盘的阻力也会增大。有表证的黄疸就存在这种情况，麻黄连轺赤小豆汤是对证治疗的方剂。
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● 心火亢盛、小肠积热，心与小肠相表里，心火亢盛时，小肠也容易有积热，其会阻碍胆气下行和胆汁下排小肠。麻黄连轺赤小豆汤中，用连轺祛心火，用赤小豆祛小肠积热，就是为了清除小肠的积热阻力。
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● 津枯血瘀、肠胃燥结，当人体进入津枯血瘀的状态时，气血运行都会出现郁滞的状态，肠胃的燥结又会进一步阻止胃气、胆气下行。在黄疸和女劳疸的后期，患者肤色萎黄、饮食不消、少腹急满、大便燥结、小便不利，中医谓之燥结发黄，猪膏发煎方是对证治疗方。
▼脾胃功能受损更可能引发黄疸
中医典籍对黄疸的产生机理有一个基本的共识点，就是与脾胃功能受损有关。《伤寒论》中的黄疸症状条文，绝大多数在阳明病篇；《金匮要略》的黄疸症状，多与脾胃功能失常有关。
根据《黄帝内经》中五色对应五脏的理论，黄色是“土”的颜色，对应中焦脾胃，故黄疸必然与中焦脾胃受损有关。
造成脾胃功能受损的常见原因，一是气机的紊乱，脾胃是人体气机运转的中枢，中医谓肝随脾升，胆随胃降，如果肝气不升、胃气不降，或者脾气不升，胆气不降，都会影响脾胃的气机运转；二是脾胃阴虚，包括肝阴虚、脾阴虚、胃阴虚，都可能影响脾胃的运转；三是肝胆火旺或脾胃火旺，导致功能受损的火多是虚火，主要是脏腑阴虚造成的，以胃火为例，若是实火则胃口会特别好，特别能吃，若是虚火则胃口不好。四是脾胃寒湿，包括胃寒、脾寒、肝寒，都会导致脾胃运转的能量不足。
分析《伤寒论》中的黄疸条文，可以发现出现黄疸症状最为常见的情况，是脾胃的气机紊乱+脾阴虚。例如：
《伤寒论》第103条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕”。
胁下是肝胆之气的运行通道，胁下满是肝胆气滞的表现，胁下痛、颈项强、小便难都是阴虚的表现，其中“胁下痛”是肝阴虚，“颈项强”也往往与肝阴虚有关，“不能食”说明脾胃功能受损，多是脾阴不足造成的。综合下来就是肝胆气滞加肝阴虚、脾阴虚，故可用柴胡汤治之。如果还有“饮水呕”的症状，说明还有胃寒的问题，此时用柴胡汤调畅气机是不够的。
又如：《伤寒论》第117条：“太阳病，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄，……”。
这是《伤寒论．太阳病》中篇仅有的一条涉及发黄的条文。“两阳”是指太阳和阳明，此为二阳合病。太阳病本来就有上焦郁热，又用“火劫发汗”的办法治疗，上焦之火和脾胃之火同时灼烧，脾阴（肠道津液）会迅速枯竭，肺胃之气和胆气都会上逆。
又如：
《伤寒论》第207条：“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”。
此条属于寒湿发黄。“头眩”是胃气上逆的表现，“小便难”是阴虚的表现，“脉迟”是阳气不足的表现，“腹满”是脾阴虚或脾阳虚所致，综合起来是脾胃阴阳两虚，胃气上逆，脾胃受损，可能引发谷疸。
又如：
《伤寒论》第211条：“阳明病无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”。
《伤寒论》第212条：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄”。
《伤寒论》第218条：“阳明病，面合赤色，不可攻也，必发热色黄，小便不利也”。
以上三条的发黄机理是相似的。正常情况下，阳明病有高热大汗的症状，此时上焦存在郁热，身体紧急从脾胃抽调津液到上焦救火，靠大量出汗排解郁热。如果郁热排解，气机、津液的下行恢复正常，病就痊愈了。如果汗出不解，而脾胃津液耗尽，脾阴受损，就会出现“无汗”而“心中懊恼”，或者“额上微汗出”、“面合赤色”，汗出不畅叠加小便不利，是脾胃阴虚，津液化生无源的表现，上焦郁热是左升右降的气机未能恢复正常的表现，此时脾胃气机也是不畅的。
又如：
《伤寒论》第199条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也”。
《伤寒论》第291条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也”。
第199条是阳明病篇的条文，第291条是太阴病篇的条文。
正常情况下伤寒脉是浮紧的脉象，脉浮缓是太阳中风的脉象，若伤寒脉由浮紧转为浮缓，说明上焦尚有郁热或风热，此时肌表毛窍腠理已经打开，稍运动就可能大量出汗，由于频繁出汗或容易出汗，身体通常有阴虚特征。在脉浮的情况下，气血向上焦和体表集中，脾胃的气血相对不足，脾主四肢，手足应出现逆冷症状，此时“手足自温”，那是脾阴虚，故曰“系在太阴”。
我们与《金匮要略．黄疸病篇》第1条“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”对比下，就可知此处的“手足自温”与“四肢苦烦”的意思大体相近，脉浮情况下的“四肢苦烦”、“手足自温”都是脾阴虚的发热表现。这些条文说明，上焦郁热叠加脾阴虚，身体就有“发黄”的倾向。如果身体的气机、津液运行正常，“手足自温”就是正常表现而不是太阴病的症状了。
在脾阳虚的情况下，也可引发黄疸，例如：
《伤寒论》第272条：“伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”。
在伤寒病中，通过发汗解除了上焦的郁热，但是脾胃的寒湿未解，仍然引发了黄疸。从“寒湿在里”可知脾胃没有恢复正常，可能有腹满症状，还有头眩、呕吐等胃气上逆的症状。该条文说明，脾胃寒湿也可引发黄疸。这种黄疸属于阴黄，黄色晦暗没有光泽，与身黄如橘子色的阳黄不同。
分析上述条文可发现引发黄疸的两个共同点，一是存在气机上逆的情况，包括肺气不降、胃气上逆、肝气郁滞等，这些都可能使胆气的降受到阻碍，影响胆汁下排肠道，使胆汁逆行入血。另一个共同点是脾胃功能出现了异常，多是脾阴虚所致，少数情况是脾阳虚造成的。
▼脾阴严重受损可必然引发黄疸
张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中所有与湿热黄疸有关的条文，均有脾阴不足的情况。脾阴虚的典型症状有食欲不振、腹胀、大便干结、面色萎黄、神疲乏力、形体瘦弱、舌红苔少、脉细数等。
那么，如果脾阴严重受损的情况得到缓解，黄疸是否可以得到治疗呢？张仲景在《金匮要略》中给出了肯定的回答。
《金匮要略．黄疸病篇》第17条曰：“诸黄，猪膏发煎主之。”
猪膏发煎方：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服。病从小便出。
此处的“诸黄”，是指一切萎黄病、黄疸及女劳疸后期，对于津枯血瘀、皮肤萎黄，饮食不消，少腹急满，大便燥结，小便不利的发黄尤其适用。
猪膏即猪油，是猪的脂肪炼成的。猪内脏外面成片成块的油脂叫“板油”，猪皮里面与瘦肉紧挨着或与瘦肉互相夹杂的肥肉叫“肥油”，猪内脏外面附着的一缕一缕的叫“水油”。猪的脂肪层、腹腔内的板油和水油，就相当于人体的三焦系统。大医家张锡纯认为，三焦是包裹在五脏六腑外面的油网，内通五脏六腑，外连四肢皮下脂肪，构成人体庞大的水液运输系统，人体内的水液循环时时刻刻需要借助这个系统。上、中、下三角水道不通，用猪油为引，乃医家用药的不传之秘。
猪油可以滋阴润燥，滋养五脏。其中，猪油补脾阴的功效显著。例如，小儿疳积、厌食、脾胃虚弱，身体消瘦，皮下脂肪层很薄，民间采用挑四缝的方法，挑完后用猪肥肉煮水给小孩洗个热水澡，很快小孩就胃口大开了。又如，阴虚便秘者，可用猪油炒大白菜当饭吃，第二天大便就好了。又如，脾胃虚弱、食欲不振、身体瘦弱者可吃猪油来改善食欲，提高抵抗力。又如，吃猪油炒的菜，人干活格外有力气，故农村人又将猪油称为大油；很多湿疹患者，病情反复发作，如果在服用中药时加上一点猪油作药引，疗效可大大提高，吃猪油炒菜也可大大降低湿疹发病概率。猪油还可以治五种疸疾，即黄疸、谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸，以及这些疸疾带来的水肿（【07】，P 106-118）。
在阳明病中，身体大量出汗会流失津液，同时把上焦的郁热带出体外，这种情况下身体是不会发黄的。津液过度流失后，肠道津液枯竭，脾阴受损，肠道的吸收能力显著减弱，血液和津液的生成量将大幅下降，身体的出汗量会大减，此时可能只是头部出汗，汗出到脖子为止，身体没有汗，同时小便不利，渴饮水浆，这是脾阴严重受损的表现。
《伤寒论》第248条：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之”。
以上条文说明，在脾阴严重受损的情况下，如果身体还有郁热，持续下去必然发黄。
《金匮要略．黄疸病篇》第12条曰：“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。”
“疸而渴者”说明脾阴受损较重，此种疸疾较为难治。“疸而不渴”说明脾阴受损相对较轻，肠道还有一定的吸收能力，故相对好治。
《金匮要略．黄疸病篇》第10条曰：“腹满，舌萎黄，燥不得眠，属黄家。”
“燥不得眠”且“ 腹满”，说明腹满是脾阴虚导致的，且阴虚的情况重。该条文清楚地表明，脾阴严重受损足以引发黄疸。
那么，脾阴受损是如何引发黄疸的呢？我们将传统中医知识和现代医学知识结合起来作个推演，原理就清楚了。
首先，脾阴受损会使肠道菌群和肠道细胞受损。脾阴是含有营养物质的肠道津液，肠道菌群和肠道细胞都有赖于脾阴的供养，当脾阴供给不足乃至断绝时，肠道菌群和肠道细胞就会因营养不足而受损。
其次：肠道菌群受损后，脾土败坏，对营养物质的吸收能力会大幅下降，此时摄入足够的营养物质也只能吸收很少的一部分。
第三，吸收能力受损会使血液的生成量下降，肝脏合成白蛋白的能力也会下降，身体会出现血虚、血瘀和脉弦细的症状；同时津液生成量也会不足，身体会出现阴虚的症状，比如口渴、小便不利等。
第四：血虚和阴虚会导致肝阴、肝血不足，使肝脏出现血瘀症状，代谢热不能及时清理，“瘀热以行”，肝胆气郁，胆汁无法正常排入肠道而逆行入血，同时白蛋白合成不足加重阴虚和湿气，造成小便不利，逆行入血的胆红素无法从尿液排出，只能泛溢肌表利用皮肤排毒，从而引发了“黄疸”。
从上述推理可知，脾阴受损引发的黄疸通常是湿热黄疸，倘若肝脏气郁血瘀，代谢热不能及时清理的“瘀热”局面长期持续，大量的肝细胞会死亡，肝脏处理胆红素的能力会显著下降，当大量的胆红素不能被及时处理而逆行入血时，泛溢肌表的胆红素将主要是未结合的胆红素，此时阳黄会转为阴黄。
▼特定肝功能失常可以引发黄疸
《金匮要略》的条文指出，寒湿发黄、虚劳发黄都没有小便不利的条件，反而有小便自利的表现。例如：
《金匮要略．黄疸病篇》第2条曰：“…。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。…”
《金匮要略．黄疸病篇》第22条曰：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”
《金匮要略．黄疸病篇》第21条曰：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。”
男子黄、女劳疸，都属于虚黄，均有小便自利的特征，这是肾气不足、小便自制力不足的表现。第21条是指寒湿发黄，“小便色不变”是没有湿热，“欲自利”是有泄泻的倾向，说明中下焦阳气不足，肾气也不足。虚劳发黄和寒湿发黄的黄色都属于晦暗的萎黄，有阴黄的特征。
“小便不利”是形成湿热黄疸的前提条件，那么小便自利的寒湿发黄和虚劳发黄又是如何产生的呢？
显然，寒湿发黄、虚劳发黄的胆红素与湿热黄疸的胆红素是不同的，其不能通过尿液排出。肝细胞充分处理的胆红素是以双葡萄糖醛酸胆红素为主，可溶于水，进入血液后可通过尿血排出体外；而未经肝细胞处理或处理不充分的胆红素以单葡萄糖醛酸胆红素或未处理胆红素为主，属非结合性胆红素，不溶于水，不能通过尿血排出体外。
由此推断，阳黄的胆红素以双葡萄糖醛酸胆红素为主，而阴黄的胆红素以单葡萄糖醛酸胆红素或未经肝细胞处理的胆红素为主。由于前者可由小便排出，故湿热黄疸的产生以“小便不利”为前提条件，而后者的胆红素不能由小便排出，故不需要这个前提条件。
那么，是什么原因导致肝细胞不能充分处理胆红素呢？
目前看来主要是两种情况，一种是肝阳不足，肝细胞的能量严重不足，寒湿发黄和虚劳发黄的“小便自利”，说明脾阳和肾阳严重不足，《金匮要略》治疗寒湿黄疸的茵陈五苓散和治疗男子黄的虚劳小建中汤，都用到了补肝阳的中药桂枝，说明肝阳也严重不足。另一种情况是肝细胞大量死亡，如慢性肝炎或亚急性肝坏死疾病中的黄疸通常有阴黄的特点，这是肝细胞大量死亡后处理胆红素的能力严重下降造成的。
由此看来，无论是湿热黄疸，还是寒湿黄疸、虚劳黄疸，都与肝功能的损伤有关。在湿热黄疸中，肝合成白蛋白的功能受损，造成血浆渗透压偏低和营养物质运载力的不足，加重阴虚、血虚、湿气重和小便不利。虚劳黄疸和寒湿黄疸中，肝处理胆红素的能力受损，导致逆行入血的胆红素不能从尿液排出。从中医的角度看，肝脏合成白蛋白功能受损主要是肝阴不足造成的；而处理胆红素能力受损主要是肝阳不足造成的。
总结：
1、黄疸的产生必须同时满足两个基本条件，一是胆汁逆行入血；二是脾阴或肝功能受损，仅胆汁逆行入血不会引发黄疸。
2、相比胆汁逆行入血，脾阴不足是造成黄疸更为主要和常见的原因，脾阴严重受损引发黄疸的概率或大于胆汁逆行入血。
3、黄疸产生与肝功能失常有关，主要是两种情况，一是肝阴不足导致白蛋白的合成不足，二是肝阳不足影响胆红素处理。
4、如果是湿热黄疸，那么黄疸的产生还有小便不利这个前提条件，无此条件黄疸不会产生，寒湿黄疸和虚黄则无此前提。
5、从《伤寒论》和《金匮要略》的相关条文看，胆汁逆行入血主要是胆气不降造成的，而胆道阻塞原因所占的比重很小。
（未完待续）
参考资料：
【01】《张家礼金匮要略讲稿》，张家礼著，人民卫生出版社，2009年1月第1版第1次印刷；
【02】《刘渡舟伤寒论讲稿》，刘渡舟著，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷；
【03】《医学衷中参西录》，张锡纯著，山西科学技术出版社，2009年1月第1版，2016年6月第22次印刷；
【04】《诸病源候论》，隋．巢元方著，高文柱等校注，华夏出版社，2008年8月第1版，2008年9月第1次印刷；
【05】《景岳全书》，明．张景岳著，山西科学技术出版社，2006年12月第1版,2011年4月第4次印刷；
【06】《中西医结合诊治重度黄疸肝病》，汪承柏编著，人民军医出版社，2011年4月第1版第1次印刷；
【07】《任之堂医道传习录临证杂谈》余浩著，天津科学技术出版社，2020年1月第1版第1次印刷。
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