2024 版
原发性肝癌
诊疗指南
流行病学和分类
根据中国国家癌症中心发布的数据，2022 年全国原发性肝癌发病人数 36.77 万，位列各种癌症新发病人数第 4 位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第 5 位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022 年因原发性肝癌死亡人数 31.65 万，死亡人数和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）3 种不同病理学类，其中 HCC 占 75%～85%。
肝癌的高危人群
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素 B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄>40 岁的男性。
肝癌的诊断
（一）影像学诊断
超声显像：
超声显像具有便捷、实时、无创和无辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
（1）常规灰阶超声显像
能早期、敏感地检出肝内占位性病变，并鉴别其囊性或实性，初步判断其良性或恶性。
（2）彩色多普勒血流成像
彩色多普勒血流成像能够观察病灶的血供状况，辅助判断病灶的良恶性。
（3）超声对比剂
超声对比剂通常通过外周静脉注射，使用特定的成像技术追踪对比剂在肿瘤内和周围的动态变化。
2.CT和MRI
动态增强CT和MRI是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常后明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。
特点：
无辐射、高组织分辨率。
多方位多序列动态增强成像。
适用于肝癌的检出、诊断、分期和疗效评价，结合mRECIST标准、T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断在小肝癌诊断和转移评估MRI具有优势。
3.数字减影血管造影（DSA）
是肝癌患者血管内介入治疗前必须进行的检查，常采用经选择或超选择性肝动脉插管进行。
特点：
清楚显示肝动脉解剖和变异；
肿瘤血管、染色；
明确肿瘤数目、大小；
血供丰富程度；
4.核医学影像学检查
主要是正电子发射计算机断层成像（PET/CT）
优势：
① 18F-FDG PET/CT全身显像有助于肿瘤分期，能全面评估淋巴结转移和远处器官转移。
② 再分期时，PET/CT能准确显示解剖结构变化后的复发转移灶。
③ 对靶向药物疗效评价更敏感、准确。
④ 指导放射治疗生物靶区勾画和确定穿刺活检部位。
⑤ 评价肿瘤恶性程度和预后。
（二）血清学诊断
血清AFP：
血清 AFP≥400 µg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤后，高度提示肝癌。
其他标志物
异常凝血酶原（PIVKAⅡ或DCP）
血浆游离微小核糖核酸（microRNA）
血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）
循环游离microRNA
循环肿瘤细胞
循环肿瘤 DNA
游离线粒体DNA
游离病毒 DNA 和细胞外囊泡
（三）病理学诊断
肝癌病理学诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
取材和送检：临床医生遵循“七点取材法”取材完成30min送至病理科，10% 中性缓冲福尔马林溶液固定12～24 h。
大体标本观察与描述：对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。
显微镜下观察与描述：分化程度，组织学类型，生长方式等
MVI分级和免疫组化检查，进一步鉴定良恶性程度。最后通过分子诊断技术，检测肝癌常见突变基因完成基本的病理诊断流程，最后就是填写病理报告。
肝癌的分期
结合中国的具体情况和实践经验，依据患者的体能状态（PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立了中国肝癌的分期方案（CNLC）具体分期内容如下;
具体分期流程如下：
肝癌的治疗
外科治疗
肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，主要包括肝切除和肝移植。
手术切除技术包括：
常用技术：入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术，三维可视化技术，三维可视化技术。
微创手术：腹腔镜肝切除术和机器人辅助肝切除术，具有创伤小、恢复快的优点，适用于早期肝癌患者。
机器人辅助手术：初步研究表明机器人辅助肝切除术与开腹肝切除术在疗效和安全性上相当。
肝切除适应症如下：
肝移植术：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。适应症和治疗段如下：
经动脉介入治疗
TACE 是 肝 癌 最 常 用 的 经 动 脉 介 入 治 疗 方 法。
TACE是指将带有化疗药物的碘化油乳剂或载药微球、辅以颗粒型栓塞剂（如明胶海绵颗粒、空白微球、聚乙烯醇颗粒）等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗。
适应症
CNLC Ⅱb、Ⅲa期肝癌患者：TACE作为首选治疗方法。
非手术候选者：适用于有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等原因不能或不愿接受手术的CNLC Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者。
CNLC Ⅲb期肝癌患者：预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的患者。
门静脉状况适宜者：门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但有代偿性侧支血管丰富，或可通过门静脉支架植入恢复血流的肝癌患者。
肝动脉-门静脉分流患者：因分流造成门静脉高压出血的肝癌患者。
高危复发因素患者：具有高危复发因素的肝癌患者，手术后辅助性TACE治疗。
初始不可切除患者：初始不可切除，但可通过术前转化治疗后为手术切除、肝脏移植、消融创造机会的肝癌患者。
肝移植等待期患者：肝癌肝移植患者等待期的桥接治疗及降期治疗。
肝癌自发破裂患者：适用于肝癌自发破裂的患者。
禁忌症：
肝功能严重障碍，凝血功能障碍，门静脉主干完全阻塞，严重感染或活动性肝炎，肿瘤弥漫或远处广泛转移，ECOG PS评分>2分，肿瘤占全肝体积的比例≥70%，外周血白细胞和血小板显著减少，肾功能障碍，严重碘对比剂过敏。
常规流程：
放射治疗
1.外放射治疗
适应症
要点和原则
2.质子束放射疗法与内放射治疗
质子束放射疗法对于术后复发或残留肝癌病灶（大小<3 cm，数目≤2个）的疗效与RFA相似。内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法，包括钇-90微球疗法、碘-131单克隆抗体、放射性碘化油、碘-131粒子植入等。RFA治疗肝癌后序贯使用碘-131-美妥昔单克隆抗体治疗，可以降低 RFA 治疗后局部复发率，改善患者生存。
系统治疗
系统治疗或称之为全身性治疗，主要指抗肿瘤治疗包括分子靶向药物治疗、免疫检查点抑制剂治 疗、化学治疗和中医中药治疗等适应证主要为：①CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；②不适合手术切除或TACE治疗的CNLC Ⅱb期肝癌患者；③TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。
1. 一线系统抗肿瘤治疗
阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体，信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物，甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体，多纳非尼，仑伐替尼，替雷利珠单克隆抗体索拉非尼等。
2. 二线系统抗肿瘤治疗
瑞戈非尼，阿帕替尼，雷莫西尤单克隆抗体，帕博利珠单克隆抗体，卡瑞利珠单克隆抗体，替雷利珠单克隆抗体。
3. 抗病毒治疗及其他保肝治疗
在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应始终贯穿治疗全过程。HBV相关肝癌患者，只要HBsAg阳性，无论HBV DNA是否可检测出，均建议给予一线抗病毒治疗，推荐使用的一线抗病毒药物包括恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。合并HBV感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。
以下是指南的PPT版本
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