慢性乙型肝炎是全球重大慢性传染病，且目前无法根治。本病可导致肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。肝硬化常导致肝功能衰竭、门静脉高压，引发腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，每年约有3%~5%的肝硬化患者发展为肝癌。西医抗病毒治疗虽然可控制肝炎，但仍无法逆转肝硬化，目前靶向抗肝硬化药物的研发也进展缓慢。
中医药防治肝纤维化、肝硬化的历史悠久，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医施维群教授是我国较早提出“双抗理论”的学者，强调在慢性乙型肝炎的治疗过程中，注意西药抗病毒治疗与中药抗肝纤维化、肝硬化治疗并重。施维群从医五十余载，在慢性肝病的中医药诊治方面积累了丰富的临证经验，独创了调节慢乙肝患者免疫功能的芪灵合剂、治疗肝性脑病的清肠合剂等中药合剂。在中医药抗肝纤维化、肝硬化方面，施维群自拟清肝化纤方，显示出良好的疗效。
施维群认为，肝硬化是全身性疾病，发病与肝、脾、肾等脏腑密切相关。治疗时应从整体出发，辨证论治时强调四辨（辨体、辨证、辨病、辨时）结合，认为肝硬化的主要病机是肝胆湿热、血瘀痰湿，治则应以清透化湿、活血化瘀为主。清肝化纤方由半枝莲15g、蛇舌草30g、水红花子15g、扯根菜15g、广金钱草30g组成。方中半枝莲、蛇舌草为君药，清热解毒、活血化瘀，尤擅清肝胆湿热，水红花子活血化瘀，扯根菜与广金钱草协同利胆退黄，同时水红花子与半枝莲配伍，形成“活血不助热，清热不凝瘀”的平衡。清肝化纤方以清热、化瘀、利湿为治疗主线，全方各药物相辅相成，能够有效改善肝脏炎症和纤维化。临床上随症加减，肝郁脾虚合逍遥散，肝郁血虚合四物汤，脾胃痰湿合平胃散，肝郁肾虚合归芍地黄汤，肝胆湿热合蒿芩清胆汤等。
案一
李某，男，44岁，2024年8月21日初诊。主诉：发现乙肝抗原阳性20年，右胁肋不适1月。患者20年前体检发现乙肝抗原阳性（具体检验结果不详），当时无明显不适，未予系统治疗。15年前患者复查发现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为慢性活动型乙型病毒性肝炎，予拉米夫定抗病毒治疗，后因为耐药，先后予阿德福韦酯、恩替卡韦抗病毒治疗。目前服用韦立得每日1粒抗病毒。近期复查发现血脂偏高、胆囊息肉，肝功能未见明显异常。刻下：右胁肋胀满不适，晨起腰酸，口干，双目干涩，纳欠佳，夜寐欠安，易醒，二便调。苔薄腻舌略淡，脉细。
诊断：肝着（肝郁脾虚证）。
处方：柴胡9g，当归9g，麸炒白芍10g，茯神20g，麸炒白术12g，生甘草6g，三七花6g，合欢花10g，梅花5g，广金钱草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，水红花子15g，扯根菜15g，首乌藤15g，太子参15克。7剂，水煎服，每日1剂。
8月28日二诊：患者右胁肋胀满稍减轻，晨起腰酸，口干，双目干涩，纳欠佳，大便黏腻、偏稀，夜寐安。苔白腻舌略淡，脉细缓。
守上方去合欢花、首乌藤，加薏苡仁15g、砂仁6g、郁金12g。14剂，煎服法同上。
9月11日三诊：患者右胁肋偶发轻度胀满，腰酸、口干较前好转，双目干涩，纳寐可，大便稍黏腻，日行。苔薄黄舌略淡，脉细缓。
守前方去茯神，加茯苓15g、炒黄芩6g、菊花9g。14剂，煎服法同上。
9月25日四诊：患者已无明显右胁肋不适，偶感腹胀，肠鸣，晨起腰酸，双目干涩，纳欠佳，大便正常，夜寐安。苔薄白腻，脉细缓。
守前方去炒黄芩，加决明子12g、麸枳壳6g、炒莱菔子12g、炒鸡内金12g。14剂，煎服法同上。
按 患者慢乙肝多年，肝纤维化风险高，刻下以胁肋胀满不适为主症，为典型的肝郁表现。《金匮要略》中记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”患者肝病日久，横逆犯脾，脾失健运，故表现胃纳欠佳，苔薄腻亦反映脾虚湿滞。腰酸、口干以及双目干涩提示肝肾阴虚。《血证论》中明确指出“久病必有瘀”，瘀血与气滞互结，日久耗伤阴液，气郁化热，上扰心神则夜寐不安，故发为此病。故初诊主方用清肝化纤方合逍遥散来疏肝健脾、凉血散瘀、利湿化痰，同时用太子参加强健脾利湿之力，梅花疏肝理气，三七花疏肝化瘀，合首乌藤、合欢花安神助眠。二诊时，患者主症及睡眠稍有好转，故去合欢花、首乌藤；然大便黏腻、偏稀，为湿邪壅滞下焦，故加用薏苡仁、砂仁、苦杏仁健脾行气利湿，合郁金疏肝清热利湿。三诊时，患者胁肋胀满已明显好转，但舌苔反映内热偏盛，故加用炒黄芩清热利湿、菊花清热明目。四诊时，患者已无明显胁肋不适，但胃纳不佳，考虑为前方寒凉药物所致，故去炒黄芩，加用麸枳壳、炒莱菔子、炒鸡内金改善胃纳，加用决明子清热明目。此患者肝病日久，病机复杂，气、瘀、痰、湿、热多种病理因素混合，治疗当注重阶段病机，治病求源，防病传变，随症施治。
案二
余某，女，57岁，2024年6月25日初诊。主诉：确诊慢性乙型病毒性肝炎5年，口秽、口苦3月余。患者5年前体检时发现乙肝表面抗原阳性（具体报告未见），诊断为慢性乙型病毒性肝炎，当时未系统治疗。6月前开始接受干扰素联合韦立德抗病毒治疗，目前肝功能正常，白细胞偏低，乙肝“小二阳”（即乙肝表面抗原阳性和乙肝核心抗体阳性），乙肝病毒的脱氧核糖核酸（HBV-DNA）低于检测限度，诉检查提示有纤维化倾向。刻下：口秽、口苦，晨起明显，偶情绪烦躁，胃纳可，大便偏稀，日行2~3次，夜寐一般。脉细软，苔薄黄腻。
诊断：肝着（肝郁湿热证）。
处方：牡丹皮9g，焦栀子9g，柴胡9g，当归9g，赤芍12g，茯苓15g，麸炒白术12g，生甘草6g，广金钱草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，水红花子15g，扯根菜10g，陈皮6g，姜半夏6g，麸枳壳6g，姜竹茹10g，青蒿10g，炒黄芩6g，太子参15克。7剂，水煎服，日1剂。
7月2日二诊：患者口苦、口秽较前减轻，夜寐改善，情绪烦躁较前好转，纳可，大便同前。脉细软，苔薄白微腻。
守上方去半枝莲、水红花子，加用苦杏仁9g、薏苡仁20g。14剂，煎服法同上。
7月16日三诊：患者诉晨起少许口秽，已无明显口苦感，纳可，大便性状正常，日行1~2次，夜寐安。脉细滑，苔薄根腻。
守上方去姜竹茹、苦杏仁。14剂，煎服法同上。
按 本案患者以口苦、口秽为主要表现，口苦可见于多种疾病过程中，《黄帝内经》将口苦归为“胆瘅”病的范畴。《素问·奇病论》记载“口苦者……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使，此人者数谋虑不决，故胆气上溢而口为之苦。”《素问·痿论》言“肝气热，则胆泄口苦。”均指出了胆热、肝热是形成口苦的主要病因，胆泄上溢是口苦形成的主要病机。患者肝病日久，肝郁气滞，气郁化热，肝气犯脾，致使脾虚失健，湿阻中焦，湿热郁结于肝胆，发为此证。肝郁化火，热扰心神，故影响情志，苔薄黄腻亦是肝郁湿热之表现。且患者已有纤维化倾向，故还需考虑存在瘀阻肝络的情况。因此首诊采用清肝化纤方合蒿芩清胆汤疏肝清热化湿、凉血化瘀通络，并合丹栀逍遥散疏肝清热。二诊时，患者口苦有所改善，情绪好转，且结合舌脉，热象不明显，但湿邪仍重，故去半枝莲、水红花子减缓清热之效，加用薏苡仁、苦杏仁以加强利湿之功。三诊时患者口苦、口秽明显减轻，大便情况也有所好转，故在前方的基础上去竹茹、苦杏仁和缓全方清热利湿之力，以巩固疗效。治疗时以肝郁脾虚为本，兼顾湿、热偏重动态调整，同时不忘化瘀通络，故可取得良好疗效。（倪伟 杭州师范大学附属医院 胡竞文 浙江中医药大学附属第二医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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