一、冠状动脉穿孔（CAP）的分型
CAP根据其发生的部位分为三类：大血管穿孔型、末端血管穿孔型及侧枝穿孔型。大血管穿孔型CAP的常见原因包括使用大规格球囊或者支架，高膨胀压力，尤其是在致密、严重钙化病变且不适合使用冠状动脉旋磨术进行预处理的病变处。此外，侵入性的斑块预处理器械，如切割球囊、准分子激光、冠状动脉轨道旋切系统等，这些器械可能增加相关风险。尽管冠脉内碎石术在预处理钙化病变方面取得了巨大的进展，但它也可能增加大血管穿孔的风险。末端血管穿孔型CAP常见于末端导丝位移，尤其常见于使用聚合物护套的导丝。侧支穿孔型CAP在CTO PCI 逆行介入治疗术常见，15% 的逆行操作可能引起 CAP。CAP也可以采用艾利斯分型分为三型。I 型，对比剂填充管腔局部小龛影，无明显的外渗和线性影；Ⅱ型，对比剂由 <1 mm 的孔道向心包或心肌外渗；Ⅲ型，对比剂外渗孔道 >1 mm 并且伴有外渗或出血至另一心血管腔。Ⅲ型 CAP 与心包填塞、血流动力学不稳定以及死亡高度相关。不同的 CAP 分型有不同的治疗策略，介入心脏病学医师应该能够及时发现CAP 并且熟练处 理 CAP，尽可能将 CAP 的负面效应降至最低。
二、冠状动脉穿孔的预防
为防止PCI 期间发生 CAP，应密切关注两个主要方面，一是与冠状动脉导管正确定位有关，二是与病变的形态和所用装置的尺寸有关。冠状动脉导管必须位于冠状动脉狭窄的下游。球囊直径/血管直径 > 1.2 与冠状动脉内装置直径（例如旋转器）/血管直径 > 0.8 之间的关系与 CAP 风险的显着增加相关 。在本身已经增加穿孔风险的复杂病变（分叉、CTO、钙化病变、成角病变）中，建议使用扩张球囊。当使用血管内成像技术，例如血管内超声(IVUS)，特别有助于确保设备的正确尺寸。钙化病变的适当治疗也可以预防 CAP。严重钙化病变应进行预处理，以确保支架的最佳扩张，例如切割球囊、旋转或腔内斑块切除术，以及在这些病变的预处理中很有前景的血管内碎石术。否则，使用传统的半顺应性或非顺应性球囊在高压下扩张可能会导致血管穿孔。
三、冠状动脉穿孔的处理
CTO介入治疗过程中出现冠脉穿孔并不少见。理想情况下，预防冠脉穿孔的发生是最佳方法，但是对于复杂病例最重要的策略是作好冠脉穿孔发生的准备。应该根据是血管近端穿孔还是远端穿孔来进行区分和处理。
1. 近端血管大穿孔
(1)处理的实用技巧和要点：我们尝试通过在实际案例中遇到的困难和深度的思考，以探讨处理冠脉穿孔的实用技巧和要点(图2-5-1)。图2-5-1是一个近端冠脉穿孔的典型病例：球囊后扩张后出现近端血管破裂。在现实中，术者要马上做出反应，因为在这种情况下，患者的病情将在数分钟之内恶化，如这例患者，收缩压迅速降至约 60mmHg, 然后昏迷。除非术者很有经验，否则在如此大的压力下，难以套用各类文献和指南。
在近端血管大穿孔中，处理的技巧是团队快速采取行动，合作无间。术者、助手和护士们相互配合是重中之重。大致分工如下：
术者的操作要点：找出穿孔位置并植入带膜支架。
助手和护士的操作要点：“IABP”。I=Inotrope and IVF(静脉注射血管活性药物和静脉输液),A=pericardial drainage and Aspiration(心包穿刺和抽吸引流),B=Blood transfusion(输血),P=Pump set(泵入装置)。
明确具体的穿孔部位对于指导接下来如何植入带膜支架非常重要，因为通过注射造影剂难以100% 确认穿孔部位，这种情况经常发生。球囊封堵是定位穿孔位置和安排植入带膜支架的好方法。此外，球囊压迫既可马上止血，也可降低心脏压塞和失血的风险(图2-5-2)。
根据该病例的造影检查根本分不清是LM、LCX或 LAD 出血。但通过球囊封堵可以确定穿孔部位越过LAD开口，而不是在LM 或 LCX。接下来通常需要植入带膜支架。除了某些不合适植入带膜支架的情况，术者须准备带膜支架的植入。如果没有，就需要自制带膜支架了。传统方法建议建立另外一条血管通路。带膜支架的输送应使用双指引导管技术。通常情况下，心包引流也应首先准备就绪，因为老一代的双层带膜支架的输送性能非常差。在操作过程中，以下状况经常发生，例如支架脱载、输送失败和穿孔部位覆盖失败等(图2-5-3)。
在使用带膜支架方面，16个大气压是释放带膜支架所需的最小压力。在大多数情况下，需要22个大气压才能达到支架良好贴壁。另外，某些支架在膨胀过程中会缩短，因此对于老一代带膜支架，需要多准备2mm。术者还需调节导管室的气氛，并确保团队能正常运作。助手和护士的操作要点具体如下(图2-5-4):
I=IVF &Inotrope静脉。静脉内输液和血管活性药物，立即稳定患者生命体征。
A=Aspiration抽吸。助手协助术者进行超声引导下心包穿刺术，并经心包引流管进行抽吸，因为如果不抽吸，血液只能缓慢流出。助手必须及时抽吸心包积液，谨防积液再次增多以避免出现心脏压塞。
B=Blood transfusion输血。患者10分钟内失血可能超过1L。一旦出现大量失血，需要及时输血。
P=Pump set泵入装置。在极端情况下，当需要快速输血或补液时，应使用泵入装置。这样可以确保在数分钟内就可以输入1L 液体或血液。在大多数情况下不需要此装置，除非情况非常紧迫。这可以帮助挽 救大量失血患者。术后护理也很重要。复发性出血或心脏压塞很常见。需要在CCU 病房中密切监护患者，并定期行超声检查。
器械更新：
1)心包穿刺术：心包穿刺术没有过多的更新，主要是超声引导下进行穿刺和使用Micropuncture套件。其较小的21号针头可减少医源性损伤(图2-5-5)。
传统的心包引流方式通常操作比较快。在该套件用于心包穿刺术之前，首先需要用于穿刺股动脉入路并反复练习，以熟悉穿刺手感，并观察从针头流出的缓慢血液。
2)带膜支架：新一代的带膜支架实际上改变了冠脉穿孔的处理方式。目前市场上较好的带膜支架之一是PK papyrus。支架覆膜的厚度减小到90μg, 这与许多第二代DES支架相类似。其输送性能也与常用的第二代DES支架相类似。最重要的是，3.5mm PK papyrus支架可以通过延长导管。 而且3.5mm 带膜支架最大可膨胀到4.6mm。这些带膜支架将改变目前冠脉穿孔的处理方式和思考策略(图2-5-6)。
因此，在近端血管穿孔的情况下，目前可以通过球囊压迫对穿孔部位进行定位，然后直接送入带膜支架，而无须准备另外的指引导管。遇到困难时，可使用延长导管。因此操作流程应简单化。一些研究还表明，PK papyrus支架的支架内再狭窄发生率(ISR)与 BMS支架相似。通常情况下，无论使用哪种支架，仍然建议在植入带膜支架后使用12个月的双抗血小板药物治疗(DAPT)。
I 型或 II 型 CAP 的处理，球囊封堵或常规支架置入常常有效。III 型 CAP 在血管穿孔部位放置覆膜支架可以有效处理大血管穿孔，特别是血管直径＞ 2.5 mm 且无较大分支的血管。极其严重的 III 型 CAP为缩短球囊封堵中断时间可采用双导管技术放置覆膜支架，主要操作为第一根导丝经桡动脉到达穿孔部位近端扩张球囊，阻断穿孔部位出血，同时经股动脉穿刺置入第二根导管，进入同一冠状动脉口，顺第二根导丝将覆膜支架送入穿孔血管的入口，于此同时，球囊稍泄气，覆膜支架进一步送入穿孔部位，操作完成。尽管覆膜支架长期效果是值得怀疑，主要是支架内血栓发生率增加，但自引入覆膜支架后，严重CAP 发生后生存率有所提高，紧急外科手术干预的需求也有所减少。Graftmaster 覆膜支架是两层金属支架中间一层聚四氟乙烯的类似“三明治”结构。PK Papyrus 覆膜支架由一层聚四氟乙烯覆盖钴铬支架组成，比 Graftmaster支架更容易递送。紧急情况下自制覆膜支架的使用避免了外科手术的实施，多使用医用3M 膜及球囊包裹支架形成，其制作过程简便，材料易获取，可用于紧急Ⅲ级穿孔且无覆膜支架备用的情况 。
左主干分叉远端病变EllisIII级冠脉穿孔的Bail-Out技术流程
跨血管球囊闭塞联合覆膜支架处理大左主穿孔旋磨头穿孔
2. 血管远端穿孔： CTO PCI治疗过程中导丝导致的血管远端穿孔很常见。在大多数情况下很容易处理，但并非总是如此。最重要和最常见的问题是出现“遗漏”冠脉穿孔的情况。如果遗漏并且没有及时处理冠脉穿孔，1~4小时后患者将因心脏压塞导致心源性休克。处理原则：①通过微导管行超选择性造影以定位穿孔部位；②用合理的方法进行封堵。导丝导致的血管远端穿孔通常需要数小时才出现心脏压塞。因此有时间通过微导管进行超选择性造影。建议使用3ml 小的注射器进行造影。超选择性造影有时会扩大穿孔范围，因此须将微导管放在穿孔附近，但不要过于靠近可疑的穿孔部位。如果有时找不到穿孔部位，则可通过深插延长导管，并注射造影剂以帮助定位穿孔部位。使用不同的投照位进行确认也很重要。这是一个“遗漏”远端穿孔的病例(图2-5-7)。常规冠脉造影没有发现穿孔，但超选择性造影可明显看到穿孔位置。
大部分远侧穿孔的严重并发症是由于“遗漏”而发生的。在CTO PCI中，须始终记住通过同侧和对侧造影检查有无冠脉穿孔。有时经正向进行封堵，但是由于逆向血流仍会继续出血，可能需要双侧封堵。
一旦确定了穿孔的位置，处理上就相对简单。有很多方法可以封堵。
(1)脂肪或自体皮肤栓塞：是最常见的方法之一，并且很有效。建议使用3ml小的注射器通过微导管注射脂肪。 有时由于脂肪漂浮在水中，很难将其固定在微导管中。可以先使用导丝导引针或导丝的硬尖端将脂肪推入微导管中。自体皮肤在导丝诱导远端冠状动脉穿孔治疗中的成功应用的四个关键步骤。首先，需要使用导丝进入并穿过冠状动脉的穿孔处。其次，从穿刺点切除少量皮肤；皮肤的大小应根据目标血管的大小和穿孔区域来确定，主要部署的是表皮层。再次：用导丝的末端刺破皮肤并固定在导丝上。最后，通过球囊将皮肤沿导丝推至冠状动脉的狭窄部。
(2)可吸收缝合线：3.0号缝合线是一个不错的选择，其在X 射线中不可见，并且是无菌的，很容易获得。可以将缝合线剪成2mm,并使用导丝导引针将其置入微导管中。然后通过微导管使用导丝将2mm缝合线推入，以密封穿孔的小血管。可以重复1~10次或更多次，直到穿孔封堵成功为止。这方法是安全、无菌和价廉的，也不会引起血栓形成。
(3)血凝块：从理论上讲，这是很好的方法，但较难获取凝块。在实验室中尝试也很难制作血凝块。我们尝试使用1ml注射器、造影导管、鱼精蛋白或者导引针等很难制作凝块。
(4)微导管抽吸： 一些术者使用负压器通过微导管进行负压抽吸10~15分钟。可以通过收缩远端小血管来封堵一些小穿孔。这可能不是一个好方法，并且很可能无法奏效。
(5)弹簧圈：对于中等大小的血管穿孔，弹簧圈是不错的选择。但在非常小的血管中，弹簧圈可能无法“缠绕”而无法起效。有时弹簧圈会脱落入主血管中，这会很危险。选择合适的血管来使用弹簧圈是很重要的。另外，弹簧圈的选择也很重要。一些弹簧圈与MRI不兼容。 一些弹簧圈不是致血栓形成的。弹簧圈释放的机制可能也会有所不同。 一些弹簧圈需要更大直径的微导管，需要在导管室中准备好，以避免 紧急情况下出现麻烦。通常，不要指望一个弹簧圈就能解决穿孔问题。很多情况下需要3个或更多的弹 簧圈来封堵穿孔(图2-5-8)。
以上病例送入3个弹簧圈后仍有血液从穿孔处流出。因此，选择致血栓形成的弹簧圈非常重要。解决方案之一是用导丝推入弹簧圈后使用球囊或者微导管继续推动，使它们紧密地挤在一起。另一个方法是混合使用弹簧圈和脂肪(图2-5-9)。
使用弹簧圈有一个重要技巧。可以将弹簧圈送至第一个放置好的弹簧圈的远端，前提是微导管或OTW球囊可以通过该弹簧圈并送至向远端。在弹簧圈放置得过近或者发现对侧有逆向供血的情况下，此技巧很有用。使用弹簧圈可能费用会很昂贵，因为在一个病例中可能需要使用3~5个弹簧圈。如果需取回已放置的弹簧圈，推荐的方法是使用2条导丝和延长导管辅助的双导丝缠绕技术(twist wire technique)。
(6)球囊延长压迫：一旦发生CAP，首先使用球囊封堵，建议球囊/血管直径比值 1：1，低压（最大值8atm）止住血液外渗 5~10 min，一般冠脉阻塞时间 20 min 内不会引起明显的心血管损害。间歇封堵无效或者封堵效果不佳时，可尝试在TIMI血流II级的情况下持续部分封堵更长时间，必要时使用线圈、覆膜支架等。新型冠状动脉穿孔专用球囊设置由伸缩气柱、充气囊和充气管，球囊充气后充气囊与导管之间形成通道，不仅能够对破裂的血管壁进行封堵，也能够在对血管封堵的同时，血液能够经通道流通，避免了患者的心肌损伤，也提高了对 CAP 的治疗效果。ACT必须保持在合理范围内，不要逆转肝素 (图2-5-10)。该病例是在三叉处的血管穿孔。任何封堵方法都可能导致分支丢失。通过2.0mm 球囊以2个大气 压压迫20分钟可以封堵成功。
(7)明胶海绵：这是有效的方法，注意避免主分支的栓塞和血栓形成。总的来说，此方法安全。有时，球囊封堵有助于避免明胶海绵回流。
(8)美敦力公司的微血管塞子(MVP): 其可用于>1.5mm的血管，可有效地堵塞血管并封堵穿孔。任何合理的方法都可以封堵血管远端穿孔。最重要的仍然是不要“遗漏”它。
（9）血管内电凝法： 一定范围的直流电会诱发血栓形成，电流产生的电加热效应，可进一步促进血栓的变性和血栓组织，促使不稳定的血栓转变为稳定的血栓，从而加速血栓的形成。在脑血管介入治疗中，当微导管无法引导至动脉瘤时，它也是治疗小血管出血疾病的一种新方法，在CAP 治疗中也有很好的应用前景。在临床案例中，经血管内电凝可成功治疗 CTO PCI 术中发生的 CAP，这是第一个成功治疗的描述或病例报告。在人体自身纤溶机制的作用下，单纯电凝血管内治疗的稳定性需要更大的样本量和更长的随访时间来进一步阐明。此外，电凝治疗时电压和电流强度的最佳条件有待进一步试验验证。
（10）球囊闭塞血栓抽吸导管介导的远端冠状动脉灌注技术：首先，需要使用双导管（乒乓引导）技术，以最大限度地减少心包内的出血，同时将第二根导线与血栓抽吸导管一起输送。其次，阻塞球囊应定位在穿孔部位（而不是近端），并在通过血栓抽吸导管进行远端冠状动脉灌注时膨胀以阻断出血。血栓抽吸导管应确认出血点已完全密封。如果穿孔未被阻塞球囊完全封闭，则需要调整球囊的位置或（和）压力。如有必要，应通过同一导丝推进另一个球囊以封闭出血点。抽吸导管的另一个优点是一旦血栓形成，它就可以用来清除血栓。这是首次描述阻塞球囊和血栓抽吸导管介导的远端冠状动脉灌注技术，用于治疗大型和近端CAP。这种技术是有效、简单、廉价的和广泛可用的。球囊阻塞和血栓抽吸导管介导的远端冠状动脉灌注技术（BI-RESCUE）治疗冠状动脉穿孔：
导管技术在冠状动脉穿孔覆膜支架输送中的应用流程
5．循环支持：在心脏填塞导致的血流动力学不稳定时，往往需要紧急心包穿刺。心包穿刺通常在透视或超声心动图指导下使用解剖标志进行操作。吸出的心包血重新注入中央静脉，可能改善CAP 的预后，减少血液融合的需要。 此外，静脉补液、缩血管药物和机械循环辅助设备（主动脉球囊反搏术、体外膜肺氧合装置、Impella、左心辅助装置等）可保证最基本的循环稳定。
6．外科治疗：III 型 CAP 常规处理无效，尤其是心包穿刺不可行或无效，需要心脏外科医生和麻醉师及时参与治疗。在这种情况下，紧急手术修复手术的死亡率很高。采用猪尾管心包穿刺持续负压引流治疗急性心包填塞是一种有效的方法，它与传统的间歇式人工引流相比，死亡率显著降低，干预率及心脏再填塞率降低并且没有任何相关的不良反应。通知心脏重症监护团队，以便在血流动力学受损的情况下进行气管插管。血流动力学通常需要通过静脉输液和早期使用血管加压药来维持 。 机械循环支持也可以考虑在穿孔的情况下处理严重的心源性休克或心脏骤停。应尽早提醒心胸外科团队手术待命，尤其在经皮治疗未能密封CAP时。事实上，多达20% 的病例可能需要手术治疗。手术方式的选择取决于术中发现，范围从使用生物合成或自体静脉补片修复到冠状动脉结扎和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
图1：外科术中发现。左：支架从LAD的出口点。右：支架和球囊的血管造影定位。
7． 超声技术：术中超声心动图在CAP 心包积液和心包填塞的诊断和管理中发挥着核心作用。在血管造影中发现 CAP的情况下，即使在没有立即出现血流动力学损害的情况下，也应经胸超声心动图检测心包积液（或心肌内血肿，特别是在 CABG 术后患者中）。心包穿刺术的阈值应该很低，以防止随后的血流动力学崩溃。如果患者出现低血压且CAP属于鉴别诊断之一，超声心动图则可以快速排除或排除心包积液和心包填塞的诊断。超声心动图已被证明有助于确定 CAP 治疗后心包腔内是否存在活动性血液外渗。在低速率出血的情况下，即使没有明显的血管造影迹象也可能发生这种情况。鉴于它们的分布动力学，在冠状动脉内或外周注射后心包积液中检测到微泡意味着心包腔和冠状动脉循环之间存在出血，反之则已停止。
8．抗凝逆转：当其他CAP 治疗策略已用尽且血液还在持续外渗时，抗凝逆转可成为临床治疗 CAP 最后的手段。在确定CAP并进行初始管理后，将ACT作为基准参考可能是有用的。对于肝素抗凝，每 100 单位肝素给予1mg鱼精蛋白进行抗凝逆转，通过静脉注射可达到 ACT<150s的安全目标。在一些情况中，如果其他措施都失败了，半剂量的鱼精蛋白就可以有效终止血液外渗。比伐卢定抗凝的患者，通常需要新鲜冷冻血浆来逆转其作用。为了避免急性冠状动脉内血栓形成，只有在取出所有冠状动脉内设备(包括导丝和球囊)后才建议抗凝逆转 。
CTO血管成形术中冠脉穿孔形状的7种模式
（椭圆形、圆形、斑点状、云状、漂浮、蘑菇状和围绕血管）（图2）。
个人简介：陈千生，心肺血管科副主任，主任医师，医学硕士。
门诊时间：周一全天，周五上午分院门诊，周二全天总院门诊。
福建省医学会心血管病学分会青年委员会委员
福建省医学会心血管分会心血管重症与胸痛学组委员
福建省医学会心血管病康复与预防分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会台海医学发展委员会心血管学组常务委员
冠心病介入培训基层导师
中国肺动脉高压联盟理事
在冠心病，高血压病，心律失常，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，外周血管疾病，肺血管疾病，急、慢性心功能不全等心血管疾病的诊治方面有丰富的临床经验。擅长复杂高危冠心病、先天性心脏病、外周血管疾病和肺血管疾病的介入治疗。
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