DR综述 | 弹性髓内钉治疗儿童桡骨远端干骺端-骨干移行区（MDJ）骨折

弹性髓内钉治疗儿童桡骨远端干骺端-骨干移行区骨折

一、背景与现状

儿童桡骨远端干骺端-骨干移行区（metaphyseal-diaphyseal junction, MDJ）骨折是小儿骨科常见而具有挑战性的损伤。这一区域骨折在临床上具有重要意义：桡骨远端是儿童最常见的骨折部位之一，约占全部儿童骨折的30~35%。然而，对于发生在干骺端-骨干过渡区域的骨折，仅石膏保守治疗常常出现对位丢失，文献报道经闭合复位石膏固定后再移位的发生率高达21–47%。这说明MDJ部位骨折即使复位后也难以稳定维持，对治疗提出了更高要求。

MDJ区域解剖特殊，使骨折稳定性和愈合均面临挑战。Lieber等首次在2010年将其定义为桡骨远端及尺骨骺端区域与桡骨远端干骺端正方形之差。该区具有：(1)部分肌腱肌肉附着迁移区，骨面无强韧肌肉附着；(2)较干骺端或骨干段有更少的血管穿透供应；(3)近端髓腔向远端逐渐扩大。这些特征导致骨折端接触面积有限，稳定性差，愈合潜力降低。临床观察到，该部位骨折常规石膏固定极易发生对位丢失，需要反复复位甚至手术干预。

图干骺端-骨干移行区（MDJ）的定义：覆盖桡骨和尺骨远端的正方形区域，减去仅覆盖桡骨远端骺板的正方形区域，以此明确界定干骺端-骨干移行区（metaphyseal-diaphyseal junction, MDJ）。（注：M代表桡骨干骺端，MDJ代表干骺端-骨干移行区）

目前英文文献尚无针对MDJ骨折最佳治疗方案的共识。对于年幼、骨折对位良好且稳定者，可首先考虑保守治疗，以利用儿童较大的骨骼重塑潜能。但对于复位后不稳定、对位不佳或反复再移位的病例（尤其是年龄较大、骨骼重塑能力较低的儿童），普遍认为应采取手术治疗。桡骨远端MDJ骨折的手术方式多样，包括经皮克氏针（K-wire）固定、弹性稳定髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN）内固定、钢板螺钉固定以及外固定支架等。每种方法各有优缺点，但由于MDJ特殊的解剖与生物力学属性，传统方法常面临“两难”局面：正如Lieber等指出的，这种骨折“对于克氏针来说过近近端、而对于髓内钉来说又过近远端”。简单而言，用克氏针跨骺固定往往因骨折段过高而握持不牢，而用常规髓内钉则因远端残段短小而操作困难。这种两难局面导致既往治疗中并发症时有发生，例如石膏固定后再移位、针道感染、内固定相关损伤等。

既往文献对各术式的评价各异，均存在不足。克氏针内固定创伤小但需要石膏保护，远端固定强度有限；钢板内固定则稳定可靠但侵入性大，需剥离骨膜且可能干扰骺板生长。外固定架可用于开放骨折或严重粉碎骨折，但存在针道感染、使用不便和取出后再骨折风险。弹性髓内钉作为微创内固定方式，近年来在儿童长骨骨折中应用增多，有望兼顾微创和稳定。然而，传统ESIN技术用于桡骨远端MDJ骨折时也面临技术难点，可能引起复位丢失等问题。总体而言，对于该部位骨折的最佳治疗策略，当前研究仍不充分，各种方法的疗效需要高质量研究对比。本综述将聚焦弹性髓内钉技术在儿童桡骨远端MDJ骨折中的应用，基于近年文献综述现状、探讨手术技巧要点，并展望未来发展方向。

二、弹性髓内钉技术简介

基本原理与生物力学优势：弹性稳定髓内钉（ESIN）由Jean Prévot和Jean Métaizeau等于20世纪80年代提出，现已成为儿童长骨骨折手术治疗的金标准之一。其原理是在骨折髓腔内对置插入两根预弯的弹性金属钉，在骨折腔内形成“双弓形”支撑，实现“三点固定”，既提供足够稳定性又允许微动以促进骨痂生成。与刚性固定不同，ESIN允许骨折端存在微小轴向活动，促进二期骨愈合，同时保留骨膜血供。弹性钉为钛合金或不锈钢材质，具有一定弹性，当预弯的钉置入髓腔后通过弹性回弹紧贴骨髓腔内壁，在近端、远端及骨折处各形成一个支点，从而稳定骨折段。这一微创固定方式具有多方面优势：手术切口小、对软组织和骨膜扰动少，术后疼痛轻，有利于早期活动，且内植物取出相对简单。过去十年中，ESIN在儿童骨干骨折中的应用率大幅上升，已逐渐取代传统钢板成为许多中心的优选技术。

适应证与禁忌证：一般而言，ESIN适用于4~15岁骨骼未成熟儿童的长骨不稳定骨折。在前臂骨折中，适应证包括：开放骨折或伴有严重软组织损伤者、合并筋膜室综合征需要减压者、闭合复位后对位不满意或难以维持稳定者，以及双骨折其中一骨粉碎或成角明显者。具体到桡骨远段MDJ骨折，凡闭合手法复位后仍残余成角≥20°、缩短≥1 cm或移位达100% 者，多数学者建议行手术内固定。随着儿童年龄增长（如接近青春期骨骼成熟期），骨折自行塑形能力下降，更倾向于手术矫正恢复对位。ESIN禁忌证主要包括：严重开放骨折伴广泛软组织破坏或骨质缺损（此时应用ESIN固定难以确保清创充分且稳定性有限，应优先外固定等方式）；粉碎粉末状骨折（碎片无法由弹性钉有效撑开复位，必要时考虑有限开放复位内固定或桥接外固定）；骨骺板损伤（弹性钉不应跨越生长板以免影响生长）；以及极近关节面骨折（弹性钉难以在极短远端骨段内获得三点固定）。对于大龄青少年（骨骺接近闭合，>14岁）骨折，一些中心倾向于改用成人型刚性髓内钉或钢板内固定。但对骨骼未成熟儿童，ESIN以其微创优势仍是首选。

与其他固定方法比较：桡骨远端MDJ骨折可选择的固定方式及其优劣对比如表1所示。

固定方式优点缺点弹性髓内钉（ESIN）