导读
2023年12月在北京举办的水证论坛上，李老师和几位师兄分别从水证与表证、水证与半证、水证与里证的角度，深入探讨了水证病变反应的部位，及其治疗准则和方法。从本期开始，我们将分三期连载。
水证与表证“连体”，临床多见
水证是体液代谢失常的一类症状反应。《金匮要略》里讲水证的病名很多，水气病篇中就有风水，皮水，痰饮，悬饮，支饮，溢饮。湿痹中的湿家、风湿，水在心、在肝等。包括现代医学的风湿、类风湿性关节炎，蛋白尿等病名，乍一看很乱。李冠杰老师在《金匮要略》中专门有一节课讲到水证，要我们在实际临床中抛开这些病名，运用经方的“12字病理辨证”思路，将水证与病变部位表、里、半相结合来辨识水证的阴阳属性，治疗就会取得良效。表证是病变在体表部位的一类症状反应。人体患病时欲借发汗之机能来解除疾病。表包括皮肤，肌肉，骨骼，关节，头项，腰背，手足。水证可以独立存在，表证也可独立存在，水证与表证又可以并存，即水可以停留在体表的各个部位。在实际临床上，水证和表证并存是常见的：桂枝去桂加茯苓白术汤的病理属性：水实，表虚，里虚，血虚去桂加白术汤的病理属性：水实，表虚，里虚，阴性证。苓桂术甘汤的病理属性：水实，表虚。麻黄加术汤的病理属性：水实，表实。越婢加术汤的病理属性：水实，表实，里热。桂芍知母汤的病理属性：水实，表实，还有局部的里热和阴性证。桂芍知母汤在临床上治痛风是非常适合的。它的里热实际上是局部的表现（脚肿发热），并不是一定要有明显的里热，这种局部的热用知母去热解烦，可以认为是知母热。麻黄连翘赤小豆汤的病理属性：水实，表实，里热。这个里热在方证的症状反应上是发黄（可以理解为严重里热导致的发黄）。治疗这种里热，方中用连翘和桑白皮来解决。而其治疗荨麻疹时，其里热便是皮肤局部斑丘疹是红色。临床上只要符合这个病理属性就可以应用。大青龙汤的病理属性水实，表实，里热。这个里热就是烦燥口渴，所以方中用石膏清热。这种里热便是石膏热。而其水实对应的是身重。是体表停饮比较严重。常见的水证和表证共生共存的，还有象小青龙汤，苓桂剂。
水证与表证合病，治则是什么
水证的治疗原则，在伤寒论中没有具体界定。《金匮要略》中对水证的治疗原则是：腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当从汗解。当水证、表证并病时，治疗应先水后表，或水表同治。
从两个方证，看治则
下面就桂枝去桂加茯苓白术汤和五苓散我们仔细加以分析。桂枝去桂加茯苓白术汤我曾经用过，就是新冠感染后，按照李老师出的指导方吃了后，胃部出现不适，我自己分析就是有明显的水证——心下有停饮，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，吃后很快就好了。新冠开始时有表证，但李冠杰老师出的新冠感染指导方里，就没有专门用麻桂来解表，因为很多病人感染后表现出来的里虚寒、水实甚至半热都比较明显。而这些按照我们体系： 阴性证—里虚寒—水实—半热—里实热—表虚—表实—血虚—血实—气实的治疗原则，都要优先于表证进行解决。桂枝去桂加茯苓白术汤，李冠杰老师认为有停饮时，单独解表不管用，他的里饮都重到小便不利了，停饮致胃又满又疼以致于汗都不出了。所以治疗的首要任务是解决停饮的问题，而且去桂后，方中还有生姜，生姜既解表，又能恢复胃功能以运水湿，还能止呕。五苓散里除了四味去水的药以外，就一味桂枝，而且量也非常少。因为这个时候体内停饮是主要矛盾，把停饮解决了，表证会自然好。如果只解表不去水，就会变证百出，属于误治。这两个方证治疗都是先解决里水，再考虑表证。这个治则和优先次序，可以解决临床上很多疑难杂症（怪病多痰）。临床上还有水表同解。比如一个病人主诉头晕，李老师开始给他苓桂术甘汤，因为他没有表实证，身上潮乎乎的，说话声高气粗，给人很豁达的感觉，病人吃了就减轻。但是过两年又发作了，仔细问问，他有一个特殊的症状，就是小便不利，还有一个典型症状就是每天早饭后犯困，这就是体力不支，李老师就按阴性证处理，给了他真武汤，吃了就有效，但治疗效果也不是特别明显。后来李老师权衡来权衡去，认为病人属于阳性证和阴性证的错杂，或者说介乎于两者之间。于是就把真武汤和苓桂术甘汤合到一起，吃了后效果非常好。真武汤合苓桂术甘汤，既是对水证和表证同时治疗，也是对阴性证和阳性证的同时治疗。有人说，同一病位或同一病理属性上会不会有阴证和阳证并存？答案是肯定的，这就象太极图的阴阳互根，用这种思维解释就明白了。
从水证与表证“连体”，看风湿病的治疗
中医的湿痹，西医称为风湿类或类风湿性关节炎，甚至包括骨质增生等退行性病变，其主要病理多是水实+表证。
因为这些方子差不多都会用到苍术、茯苓、附子。用附子可以理解为局部阴证，如关节肿大有积液的，这就是局部的水液循环机能沉衰。治疗常用方有桂枝汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、麻黄汤、葛根汤。
还有汗出恶风的防己黄芪汤，最常用的是桂枝加苓术附，葛根加苓术附，麻黄加苓术附，麻黄加术，葛根加术，桂枝去桂加茯苓白术。
如果湿痹中有里热的，可用麻杏苡甘汤，这种里热可以理解为苡仁热。再有桂芍知母汤也能治疗关节局部发热。另外湿痹整体出现阴证，可用真武汤，附子汤。这都是治疗湿痹的常用方。
湿痹的治疗原则：一是利小便，二是发汗，三是多从阴证考虑。湿痹的治疗，胡老有个专题，大家可以多多学习。
从水证与表证“连体”，看肾病的治疗
肾病的主要症状是以少尿、血尿、蛋白尿、水肿乏力为主。
李冠杰老师治过一个肾炎，在省医院治疗，已到不治地步。后来到李老师那里求治，通过辨证，用的是越婢加术汤，还合了其它方子，后来慢慢地好了。
我当时读李冠杰老师的伤寒论讲稿时，对这个病认识不是很深刻，后来跟诊李老师，再后来接触了这类肾病，包括现在还有几个肾病患者在我这儿长期用药，大部分效果都很好，认识就深刻了。李老师给我讲，肾病涉及的方证的病理以水实表实里热为常见，主要是越婢汤，有时会用到大青龙汤，越婢汤和越婢加术汤是常用的。
我在门诊上接过一个广东的年轻病人，肾病已有两年多了，还做过手术，他的主要症状是面部、下肢浮肿，还有腹水。通过辨证用的就是越婢加术汤，治疗了三个月，效果很明显。这个方子在合方中份数最多，后来经李老师看后，这个方又加到了六份。
胡老也有个医案，女性，来诊时，四肢浮肿，小便不利，频且量少，色黄，大便干，低烧，恶寒，膝痛，头晕，心烦。我们分析了他的病理就是水实，表实，里热。用的方证就是大青龙汤加味。
大青龙汤就是麻黄汤和越婢汤的合方，所以大青龙汤也有治疗肾病的机会。从医案的记载看，这类病需要治疗时间长，少则几个月，多则一年两年，甚至更长。这就需要和患者达成共识，即长期用药。
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