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《黄志平经方医案集》分享 案七十五
患者：某某，男，47岁，公务员。初诊日期2024年1月28日。
主诉：心绞痛1年。
现病史：患者常年饮酒、量大。2023年4月底，其突发胸闷气短，心胸部疼痛，呼吸困难等症状，家人拨打120，紧急将其送往医院，确诊为冠心病，住院治疗。出院后，其自觉走路稍快或气温低时即出现胸闷气短症状，服西药不能缓解，遂来就诊。
刻下症：胸前区受凉即有紧缩感，继发胸闷、短气、心绞痛，夜间加重，经常疼醒，怕冷，便溏。
舌脉：舌淡苔白水滑，脉沉弱，稍带紧象。
辨证：太阳与少阴合病
处方：桂枝甘草汤合升陷汤加减
用药：桂枝20g 炙甘草20g 附子20g 黄芪45g 升麻10g 柴胡10g 桔梗10g 红参25g 生姜5片 大枣（切）5枚（七副）
医嘱：忌食一切生冷寒凉之物，注意保暖。
二诊（2024.1.28）
药后反馈：服药后，症状稍减，但总体改善不明显。病重药轻，处上方，将“附子”增量至30g，加“红景天”25g。
三诊（2024.2.27）
药后反馈：服药后，症状改善明显，大便仍溏。上方，“附子”减量至20g，去“红景天”，加“茯苓”30g，“炒白术”15g。
四诊（2024.3.5）
药后反馈：服药后，已好转90%，心胸部也已不痛，但自觉有异物感。上方，加“檀香”6g，后下。
五诊（2024.3.12）
药后反馈：上方，继服一周。
医者按
近日微信回访得知，患者一切症状消失。其每日晨练，参加体育运动时已没有气短症状，工作也回到正轨，精力充沛，风生水起。
四诊信息分析（辨证）
01.患者常年饮酒、量大——导致太阴湿滞
02.胸前区受凉即有紧缩感，继发胸闷、短气、心绞痛——胸阳不振（少阴阳虚）
03.自觉走路稍快即出现胸闷气短症状——肺气虚
04.心脏症状夜间加重，怕冷，便溏，舌淡苔白水滑，脉沉弱，稍带紧象——少阴阳虚
从六经辨证来说，本案属太阳与少阴合病，以阳虚为主，兼有气虚湿滞。胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。胸中阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺气血运行不利，则出现胸闷、短气，重者则见疼痛等症状。遇冷或至夜，心阳更加不振则症状加重。其病久，阳虚累及少阴肾，气血亦虚。一诊，处“桂枝去芍药加附子汤”振奋鼓动心胸之阳气，并温肾阳以助胸阳，驱散胸中之寒邪，方证相应。再合“升陷汤（去知母）”补益心肺之气，加“红参”益元气。
方 证
《伤寒论》原文：
太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝三两。去皮 甘草二两。炙 生姜三两。切 大枣十二枚。擘 附子一枚。炮去皮破八片
上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。【本云桂枝汤。今去芍药。加附子。将息如前法。】
本方治疗胸阳不振，阴寒内盛之胸满、胸痛，有良效。
“桂枝去芍药汤”证，胸阳不振，邪陷胸中，但未与痰、水、瘀相搏，正气仍能奋起抗邪，正邪交争，出现胸满、脉促。“桂枝去芍药加附子汤”是针对阳气损伤比较重，除了胸阳不振，且肾阳也不足的情况。
【升陷汤】此方为民国大医“张锡纯”的自创方，由“黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母”构成，主治胸中大气下陷，肺气不足导致的气短、气促、喘息、咽干口渴、满闷怔忡、神昏健忘等各种症状。
方 解
“桂枝去芍药加附子汤”由“桂枝汤”去“芍药”加“附子”组成。“芍药”酸苦，属阴，不利于胸阳的振奋与鼓动，因此去掉。“桂枝”味辛甘、性温，与“炙甘草”构成“桂枝甘草汤”温振心阳，“附子”辛温大热，温心、肾一身之阳，温肾阳以助心阳，温散寒凝，“生姜、大枣”健胃滋津液。
“升陷汤”中，“黄芪”性温，补肺气，且具有升提之性，“知母”性寒，与“黄芪”相配，佐制其热。“柴胡”为少阳之药，能引大气从左升，“升麻”为阳明之药，能引大气从右升，“桔梗”为舟楫之药，能引众药之力上达胸中。
药 证
一诊，因患者久病虚极，加“红参”以补元气，胸阳不振，因此去掉性寒之“知母”。
二诊，针对胸闷、气短，加“红景天”益气活血，通脉平喘，增强心肺功能。
三诊，针对太阴脾虚湿滞、便溏，加“茯苓、白术”健脾化水湿。
四诊，针对其自述心胸部异物感，加“檀香”，借其芳香走窜之性，行气温中，利心胸气机。
医案仅供交流学习，请勿照搬处方，使用须经执业医师辨证、开方。
本期编辑：丁丁
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