俞某 女 56岁
2023年9月24日初诊
主诉：小便频数，欲出未尽数年。
病史：患者数年前无明显诱因发作小便频数，欲出未尽，数年来反复发作，影响生活质量。多次查尿常规无殊。现晨起口苦，右侧腰部恶寒。平素恶热，易汗出。
舌脉：舌淡苔薄黄稍干，中有裂纹，脉细。
中医诊断：淋证
辨证：劳淋
治法：益肾填精，清热利湿
处方：济生肾气丸 五苓散
附子15 肉桂6 熟地30 山药30 山茱萸24
茯苓15 泽泻12 牡丹皮10 车前子30 牛膝20
生白术15 猪苓12 桂枝15 瞿麦30 绵萆薢20
仙鹤草30 14剂 煎服
患者因就诊不便，自服上方数月余，至24年1月21日因外感就诊时，尿频再未发作。
按语：
淋证是以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证。西医学中的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿以及尿道综合征等病具有淋证表现者，均可参照淋证辨证论治。
《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”，指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。
东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”
《中藏经》根据淋证临床表现的不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。
隋·巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之，指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”
唐·孙思邈《千金要方》《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。
宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。
上述两种五淋所指的内容，其差异在于血淋与热淋的有无，但六种淋证均为临床常见。
明清时期，张介宾在《景岳全书·淋浊》中倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。
清·尤在泾在《金医翼·诸淋》中说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”说明各种淋证可相互转化或同时存在。他强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。
本案患者的主要病机为肾阴肾阳不足。因患淋证日久，兼之年岁渐长，导致肾之阴阳亏虚，而肾之阴阳不足又会进一步加重其尿频、尿不尽的表现。肾阳不足见舌淡、腰部恶寒；肾阴亏虚见脉细、裂纹舌；所以主方为济生肾气丸合五苓散，以温肾填精，通利小便。但患者所表现的症状并非一派虚象，晨起口苦，平素恶热、易汗出，苔薄黄，这些都提示患者体内有实邪热邪，可能是其小便不能正常排泄，久而淤积于体内之热邪，所以加入了清热利尿通淋之瞿麦。且患者腰部恶寒之感觉只集中于右侧，可能在肾阳不足的基础上也有风湿之邪停留阻滞，故而老师加入了祛风利湿，入膀胱经之萆薢。
方药分析：
济生肾气丸
济生肾气丸出自宋·《济生方》，原名“加味肾气丸”，是在《金匮》肾气丸的基础上加了牛膝和车前子。方中肉桂辛甘大热，制附子辛大热有毒，均善补火助阳；牛膝酸甘性平，苦泄下行，善补肝肾、强腰膝、利尿。三药配伍，善温阳化气利水，共为君药。熟地黄甘润微温，善滋阴填精益髓；制山茱萸酸甘微温，善温补肝肾；山药甘补涩敛性平，善养阴益气、补脾肺肾。三药合用，肝脾肾阴并补，又配伍桂附，以阴中求阳，收阴生阳长之效，故共为臣药。茯苓甘补淡渗性平，善健脾渗湿、利水；泽泻甘淡渗利性寒，善泄热渗湿利尿; 牡丹皮辛散苦泄微寒，善清泻肝火; 车前子甘寒清利，善清热利尿化痰。四药相合，既与君臣药相反相成，使补而不温燥、不滋腻; 又助君药利水而消肿，故为佐药。全方配伍，温化与通利并施，共奏温肾化气、利水消肿之功，故善治肾阳不足、气化不利、水饮内停所致的肾虚水肿、腰膝疼重、小便不利、痰饮咳喘。
五苓散
五苓散出自《伤寒论》，主治太阳经腑同病之蓄水证，以水蓄膀胱，气化不利为基本病机。临床以小便不利、微热、消渴为辨证要点。五苓散重在化气行水，水行气化则阳气宣通，故叶天士说：“通阳不在温，而在利小便。”临床无论有无表证，只要是膀胱气化失常，水饮内停，小便不利者，即可酌情选用。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿。稍佐桂枝，以散表寒，使内外通达，寒热之邪并解。
老师在上二方的基础上，又重用了瞿麦、萆薢和仙鹤草，瞿麦苦寒，归心与小肠经，有清热、利尿通淋之功效；萆薢苦平，入肝、胃、膀胱经，有祛风利湿之效；仙鹤草苦涩平，归心、肝二经，可治疗脱力劳伤，有补益之功效。
刘玉良医生坐诊时间地点：
周二下午、周六全天、周日下午：浙江中医药大学名中医馆（滨江区浦沿路970号）
周五全天：杭州刘玉良中医诊所（西兴工商所对面）
周六晚上：萧山方回春堂（江寺路70-98号）
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