名老中医经验荟萃:一味白芍用处颇多,生用煎服还能清虚热,利小便
原创
淮山
大伦书院
2025年06月09日 07:02
辽宁
“名老中医经验荟萃”系列文章,一方面是为了让热爱中医的朋友,感受传统中医的魅力,另一方面也为有一定基础的中医爱好者在临证时提供思路。
医案是中医临证的结晶,知常固然重要,而达变则是中医的精髓所在。每周一、周三,我们会精心挑选出高质量的医案,逐句分析,让大家更直观地感受名医风采,于医案中的峰回路转中获得启迪。
白芍这一味药材非常厉害,很多名医大家都喜欢用它。《神农本草经》言芍药:“利小便”,寥寥数字道破其通利之性,后世多以白芍为酸敛补血之品,鲜少究及其通利之用。张锡纯在《医学衷中参西录》中独辟蹊径,直言白芍“为阴虚有热、小便不利者之要药”,是非常宝贵的临床经验之谈。张氏用白芍利水,首推“生用”与“重用”。他认为白芍炒用,可加强收敛及补养作用,故欲其利水,当以生用为宜。那为何生用可以利水呢?原因就在于生用者,取其性凉而润、味酸而不敛,既能滋阴液以制虚火,又能行气血以通水道;炒用者,经火制后酸敛之性增强,偏于养血和营、缓急止痛,炮制方法不同,作用也各有其长处。张锡纯有一验案,记录在《医学衷中参西录》中,他曾治妇人因为阴虚而小便不利,甚至发展成水肿了,大便也排不出来,用常规的八正散没有效果,然后立即更方,用生白芍一百八十克,配阿胶滋阴,仅仅一剂就二便通利,水肿顿消。无一味渗利之品,而获通利之效,足见生白芍通利而不伤正,滋阴而不滞邪。
癃闭一证,病在膀胱,却关乎肺脾肾三焦之气化。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。若肺失宣降,则上焦不启;脾失健运,则中焦不化;肾失温煦,则下焦不利。
然而有些病的复杂,在于虚实夹杂、寒热错陈。尤其应当注意阴虚与湿热常互为因果,阴液亏虚则虚火内生,灼伤津液而成湿热;湿热久羁则耗伤阴液,最终成阴虚有热之候。此时膀胱气化失司,小便点滴难出,投利水之剂,则阴液更伤;施补阴之法,则湿浊更滞,用一般的方法难以解决。那对于此类病症,高明的医生也束手无策吗?肯定不是的,张景岳曾言:“水为至阴,其本在肾”,阴虚有热之癃闭,病本在肾阴亏虚,虚火扰动,病标在膀胱气化失司,水道不畅。此时若单用利水药如八正散之木通、车前子等,虽能暂通水道,却耗伤阴液,致虚火更炽;若纯用补阴药如六味地黄丸之熟地、山萸肉,则滋腻碍湿,使湿热内停,反阻气化。
生白芍的厉害之处,正在于能调和此矛盾。其性微寒而不苦燥,味酸敛而能生津,既能复阴敛液以降虚火,又能使肝气舒而水道通,恰合“通因通用”,“以通为补”之理。此非简单的利水或补阴,而是通过调和气血、燮理阴阳,恢复三焦气化之常。名老中医吴文立深受张锡纯思想影响,非常善于用白芍解决难治的小便不通。吴老是国家级名中医,主编、参加编写《中医内科学》教材及中医学术著作多部,多年行医,擅长治疗内科肾病。今天与朋友们分享的医案来自《黄河医话》,作者正是吴老。
曾治谢某,因腹痛,服用了两片阿托品,出现小便点滴不通。西医诊为前列腺肥大,当即给予导尿,并保留导尿管,两天后仍然不能自行排尿,于是邀中医治疗,患者自感少腹不适,口干,吴老察其舌脉发现舌质偏红,舌苔薄黄,脉弦稍细。于是处方:生地黄二十克,木通十克,竹叶十克,生甘草梢六克,川牛膝三十克。服两剂,未见效果,想到张锡纯重用生白芍利小便之说,遂于上方加生白芍六十克,仅仅服两剂,小便通利而愈。为何首方中用清心利水之法无效呢?原因在于阿托品属西药解痉剂,中医视之为辛燥,易伤阴液,致阴虚火旺,膀胱气化失司。前用导赤散虽能清心火,但缺乏滋阴柔肝、调畅气机之品,故水道难通。遂于原方加生白芍六十克,两剂服毕,小便通利,诸症悉减。后来吴老又遇患者李某,跟谢某的症状一样,因小便点滴难出而求治,症见少腹拘急、口干舌红,脉弦细略数,辨证同属阴虚有热之癃闭。遂仿前法,以导赤散加川牛膝,重用生白芍六十克,嘱其速煎服。患者药后不足三小时,二便俱下,病势大缓。此两案皆以白芍为关键,足见张氏理论非虚言也。
肝主疏泄,与三焦气机密切相关,《内经》云:“肝足厥阴之脉……抵小腹”,阴虚则肝失柔养,疏泄失常,气滞于下则少腹不适;肾阴亏虚则膀胱失于濡润,虚火灼津则小便艰涩。舌质红、苔薄黄、脉弦细,皆为阴虚有热、肝脉失和之象。
此证看似“下焦膀胱病”,实则涉及肝肾阴虚、三焦气滞。若仅从膀胱论治,难免顾此失彼,唯有抓住“阴虚为本,气滞为标”的病机,滋阴柔肝以复其本,调气通利以治其标,方能切中要害。原方导赤散出自《小儿药证直诀》,本为心经火热、下移小肠而设,方中生地滋阴凉血,木通清心利水,生甘草梢泻火止痛,竹叶清心除烦,加川牛膝引火下行,共奏“清心火、利小便”之功。然用于阴虚有热之癃闭,初服无效,就是因缺了一味“滋阴柔肝、调畅气机”的生白芍。
加入生白芍六十后,方义不变,白芍入肝脾经,味酸能敛、性凉能清,既助生地滋阴液以制虚火,又借其“除血痹、破坚积”之力疏肝理气,使肝木条达,则三焦气机通畅,膀胱气化复常。且白芍用量独重,取张锡纯“重用生品以通利”之意,量大则力宏,方能在滋阴与通利之间取得微妙的平衡。
药性之变在于炮制,病机之辨在于细微。白芍生炒之异,非仅用法不同,更是药性之阴阳转化,生用偏凉偏通,炒用偏温偏敛,恰似太极两仪之动静,全在于医者因证而施,老中医对于某一中药的认识独到且深刻,值得我们学习。
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