（作者：韦安理2024–5-27）
一位24岁的年轻人患痛风两年多，近期发作，疼痛难忍。
2024年5月13日问诊，刻下：痛风两年多，尿酸高，最高值600多，左脚踝关节肿痛剧烈，怕热，小便黄，舌红苔黄腻，舌根尤甚，脉有力，等等。
“病脉证治”辨析如下：
病：历节病。
脉：脉有力。
证：痛风，左脚踝关节肿痛，怕热，小便黄，舌红苔黄腻。
治：桂枝芍药知母汤+四妙散+化铁丸，加味。
方：（20240513）桂枝20克，白芍15克，知母30克，防风30克，苍术15克，炮附子6克，麻黄10克，生甘草15克，生姜6片，生薏苡仁90克，黄柏10克，怀牛膝15克，威灵仙15克，楮实子15克，土茯苓90克，萆薢30克，猪苓15克，泽泻30克，滑石30克。三剂，水煎服。
反馈：服完三剂，脚裸关节不痛了，脚面水肿也消失了，自行停药。
辨析：
（1）“脚踝关节肿胀、疼痛”这是《金匮要略》里的历节病，是桂枝芍药知母汤证里“肢节疼痛，脚肿如脱”。
《金匮要略.中风历节病脉证治第五》第8条：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
【桂枝芍药知母汤】桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚，炮。
九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
（2）患者“舌红苔黄厚腻，舌根尤甚”，这是下焦湿热，以四妙散治之。
四妙散出自清代医家张秉承所著的《成方便读》，由苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝组成，具有清热、利湿、止痛的功效，可有效缓解痛风急性期关节红、肿、热、痛，是治疗痛风性关节炎急性发作时有效方剂。
方中黄柏性沉降，苦寒，长于清下焦湿热，功于清热燥湿，为君药。苍术，辛散苦燥，健脾燥湿之功显著，为臣药。二药相配，共奏清热燥湿健脾功效，标本兼顾。薏苡仁淡渗利湿，且能舒筋除痹，为佐药。牛膝补益肝肾，强壮筋骨，兼引药力下行，为佐使药。
（3）化铁丸由威灵仙和楮实子组成。顾名思义，就是说这个方子甚至连铁都能化掉，可用于坚软坚散结，治疗一切难化的坚结肿物。
威灵仙：味辛咸，性温；归膀胱经；具有祛除风湿，治骨鲠的功效；常用治疗风湿所致的肢体疼痛及脚气疼痛等症，又能治诸骨鲠喉。从这个药名就可以感觉到，威灵仙对症应用那是势如破竹，立竿见影，又威又灵，是神仙一样的药。
楮实子：味甘，性寒；归肝、肾经；具有补肾强筋骨，明目，利尿的功效；用治腰膝酸软、虚劳骨蒸、头晕目昏、目生翳膜、水肿胀满。
威灵仙相当于士兵，主动进攻，楮实子补肝肾，相当于后勤部门，防止化掉的骨刺以后还会慢慢长出来，两味药，一攻一补，标本兼治。
（4）加土茯苓、萆薢、猪苓、泽泻、滑石，清热利湿降尿酸。
土茯苓：味甘淡、性平；归肝、胃经；具有解毒，除湿，通利关节的功效；用于梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛，筋骨疼痛，湿热淋浊，带下，痈肿，瘰疬，疥癣。
萆薢：味苦，性平；归肾、胃经；具有利湿去浊，祛风除痹的功效；主要用于膏淋，白浊，风湿痹痛，遗精，湿热疮毒，湿疹等。
猪苓：味甘、淡，性平；归肾、膀胱经；具有利水渗湿的功效；用于小便不利，水肿，泄泻，淋浊，带下。
泽泻：味甘、淡，性寒；归肾、膀胱经；具有利水渗湿，泄热，化浊降脂的功效；用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕，热淋涩痛，高脂血症。
滑石：味甘淡，性寒；归膀胱、肺、胃经；具有利尿通淋，清热解暑，祛湿敛疮的功效；用于热淋，石淋，尿热涩痛，暑湿烦渴，湿热水泻；外治湿疹，湿疮，痱子。
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