郑老叟整理 大龄岐黄学童 2025年04月06日 07:59
[183] 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
成无己《注解伤寒论》 ：邪客在阳明，当发热而不恶寒，今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入腑；尚带表邪，若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出，而恶热也。 卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：设病有得之一日，不发热而恶寒，类无热恶寒之发于阴者何也？曰：然虽得之一日，尚属阳明之太阳，恶寒将自罢，始呈本阳明之为病，即自汗出恶热矣，与病发阴者终始无热为别异耳。 又曰：阳明居形署之次，必经太阳之首······恶寒将自罢，谢太阳之首，进阳明之署，遂成阳明本署气化形证，即自汗出而恶热矣。
柯琴《伤寒论注》 ：阳明受病，当二三日发。上条是指其已发热言，此追究一日前未发热时也。初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒；寒止热炽，故汗自出而反恶热，两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属，此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必在六七日来，不在一二日间。本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无头项强痛为可辨。即发热汗出，亦同太阳桂枝证。但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。本经受邪，有中面、中膺之别：中面则有目疼鼻干，邪气居高，即热反胜寒，寒邪未能一日遽止。此中于膺部位近于胃，故退寒最捷。
尤怡《伤寒贯珠集》：经邪未变，故恶寒，入腑则变热而不寒。经邪不能聚，故传入腑，则聚而不传。曰万物所归者，谓邪气离经入腑，聚而不行，如万物之归于土也。是以恶寒为伤寒在表之证，恶热为阳明入腑之证，始虽恶寒，不久即止，岂若太阳始终有寒者哉！此三条，并论阳明受病之证也。
周扬俊《伤寒论三注》：承上言虽云“反恶热”，亦有得之一日而恶寒者，曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明，未有不罢而恶热者。
陈修园《伤寒论浅注》：问曰：身热不恶寒，既得闻命矣。今阳明病有始之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：阳明主金气，金气微寒也，邪初入，故恶寒；及邪既入于肌肉之分，即从热化。虽得之一日，不待解散而恶寒将自罢，燥气内出，即汗出而恶热也。此阳明之的侯也。 此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。
黄元御《伤寒悬解》 ：得阳明病之一日，太阳表证未罢，则犹见恶寒，以胃热未盛故也，迟则胃热隆盛，孔窍蒸泄，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
方有执《伤寒论条辨》 ：不发热而恶寒，起自伤寒也。恶寒将自罢，邪过表也。即自汗出，邪热郁于阳明之肌肉，腠理反开，津液反得外泄也。恶热，里热甚也，此以太阳伤寒传入阳明之外证言。
喻嘉言《尚论篇》 ：以此辨阳明伤寒之外证，正兼太阳也。
张志聪《伤寒论集注》：此假表证，以明阳明自受之邪。病有得之一日；不发热而恶寒者，太阳寒水之气在表也。然虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热是为阳明证也。
张锡驹《伤寒论直解》：此承上文而言。不恶寒反恶热者，阳明病也，今有得之一日不发热而恶寒者，乃病邪在表而未化热也，然虽得之一日，寒将罢而化热，故即自汗出而恶热也。
程应旄《伤寒论后条辨》：初得阳明，表气被阻，故亦有不发热而恶寒证，须臾即化热矣，邪不关表故也。
吴谦《医宗金鉴》：太阳病当恶寒，阳明病当恶热。今阳明病，有初得之一日，不发热而恶寒者，是太阳去表之邪未尽，故仍恶寒也。然去表未尽之邪，欲传阳明，不能久持，故恶寒必将自罢，即日当自汗出而恶热矣。
汪琥《伤寒论辨证广注》：此恶寒者，非比太阳病之恶寒。夫太阳爲寒水之经，其表寒必甚；此为阳明病恶寒，阳明为燥金之经，其表实自微，惟其微，故答云：虽得之一日，恶寒将自罢。自罢者，从未发表而寒自己，即自汗出而恶热。自汗出、恶热，乃阳明病入府之外证。
高学山《伤寒尚论辨似》：论经氧，阳明在太阳之内一层，论腑位，阳明在胸分之下一层，故皮毛之外感，口鼻之内感，皆不能越太阳而飞渡阳明，故得之一日恶寒者，太阳未罢也。······因太阳受邪，而阳明之经气素弱，不能守御，故不停于太阳而即入阳明，此恶寒自罢而即恶热也。
陈伯坛《读过伤寒论》：问词追述阳明得病之前一日，一若疑阳明无故恶寒也者，不知阳明非见寒而不恶，特寒罢则无寒可恶耳。曰不发热而恶寒，已将太阳、阳明双方之知觉，一口道破。盖太阳恶寒当然有发热，即已发未发，仍跃跃欲发也。不发热则太阳之阳绝不浮可知，俟阳明证见而后发热可知，不过剩有太阳恶寒之知觉焉已。阳明方且与太阳相得不相失，势必从太阳之恶以为恶。太阳之恶寒者半，阳明之恶寒者亦半也。问词不解阳明之用情，答词则谓阳明非不恶寒。特恶寒当未罢，阳明与太阳同感触，非关太阳强之同；恶寒将自罢，阳明不与太阳同感触，非关太阳使之独。乃阳明不为寒热所蒙蔽，惟其自明，是以自罢也。于将罢未罢之时，正好为阳明绸缪及之，虽得之一日，可为二日定方针。以不发热而恶寒，与自汗出而恶热，有反比例之理存焉也。如鼎烹然，初亦寒水为汤耳，久之则鼎沸而热，非自汗出而恶热，之现象呼。设汗出热退，由太阳愈兆。岂所论与阳明乎？
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此承上更设问以明旧明为病必始太阳之义，非如温病之发自伏气，始证即发热不恶寒也。问曰:“病得之一日，不发热而恶寒者何也?”所谓病得之一日者，言初病已见胃实之象，而外不发热，反见恶寒，故疑而问之；若本无胃实之机，则一日病在太阳，发阳发阴(释见《太阳上篇》)，恶寒皆其正象，何疑之有。答曰:“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热”者，意谓假令属正阳阳明之候，胃家本燥，虽得之一日，乍感恶寒，当续见胃热外蒸，恶寒自罢，不必待医发其汗，即转自汗出、反恶热也。以阳明胃实，必起自太阳，初以外寒为引发之缘，乃得为病，不论传经与否，决无直中阳明府证，故师更设问以辨之。
曹颖甫《伤寒发微》：【183、184合论】此二节，申《内经》“一日太阳、二日阳明”之义。篇中一日、二日，皆以一候言之，谓七日也。太阳伤寒，本无热而恶寒，既而血热与外邪相拒，血热渐胜，因而发热，发热不已，因而汗出，夺其胃液，胃中燥实，因而恶热。二日恶寒自止者，言七日以上当传阳明也。按：此二节，意味不深，合《太阳篇》“二三日阳明、少阳证不见者为不传也”观之，理解方为充足。不然，太阳之病，原自有从汗解后不更传阳明者，何所见病至两候恶寒自止，而必传阳明乎？至如“阳明居中土”三语，既与所问不符，又与下答词不接，即非后人伪撰，亦必他节脱文，于辨证无甚关系，当删薙之。知我罪我，听之而已。 陆渊雷《伤寒论今释》：“不发热”，《玉函》作“不恶热”，于义为长。《千金翼》无“不”字。
朱壶山《伤寒论通注》：【183、184合论】恶寒为太阳表证，非阳明表证，因阳明病引起太阳之表证。夫太阳所以无表证者，原因营卫之外御。今胃家实热外蒸，腑气流经，弥漫肌肉膏油，膜网中营卫之气悉受熬煎，不能抵抗外寒，刺激皮肤，所以恶寒。又由皮肤进入肌肉，外寒压迫愈甚，阳明瘀热外蒸之力亦愈甚，散漫之外寒不能敌专攻之内热，二日阳明主气，当然寒从热化，恶寒将自罢。热蒸汗出，自然成阳明之恶热。而恶寒自罢之故，又非“寒从热化”四字了之。胃居中央，出纳水谷，为造温之基础，通身内外之阳，秉气于此。《内经》名为燥土，以配合五行，非真以脏腑为五行也。脏腑相反相济之理，与五行生克，虽不能丝丝入扣，而类似之处颇多。人人不能尽知脏腑，人人必能略知五行，取以作喻，示易晓也。浮浅者直些中医以脏腑为五行，是不善读《内经》。此节“土”字，以物论为万类之母。金非土不生，水非土不范，木非土不培，火非土不能深藏而温润。是四气之成，必关中土，万物所归，必属阳明。肝肾上舒，必从胃过。心肺下行，亦必从胃过。胃燥过甚，胆火上逆，肝风随之，风纵火燔，伤精枯血，是厥阴亦病阳明。燥合心包，心液告乏，引水自救，肾阴心虚，阴不养阳，冲气上泛，是少阴亦病阳明。脾阴灼耗，输肺无津，清不润燥，大便坚结，是太阴亦病阳明。至太阳肌肤、少阳膜网悉呈阳明病象，更不必论此所谓万物所归，无所复传。无论表寒里热，悉从燥化而为实。此胃家实所以为阳明病
承淡安《伤寒论新注》：此言正阳阳明之初起非由太少二阳传入者，故其初起之一日先有形寒，形寒为病之发端也。不论伤寒热病，急性传染病，其初起必先作形寒；盖将病时，其生理机转必先发生变化，血行起偏面趋向，如天之将风将雨，其气压云层先有变化是也。仲师指示，于此等处最宜注意，如体认不切，以恶寒为太阳表证，与之发汗，立变为烦热谵语或痉厥狂乱等危症，于此特点明之曰：一起而为阳明病者，大多为温病、热病、疫病，其初起虽恶寒，或不发热，其脉必有力，或沉数，或弦数，或滑大，舌则质红而苔燥或苔厚黄，或坚敛，可汗之舌，如苔薄白而润，舌质正常，切脉更可分辨。然则阳明恶寒不可汗乎？曰，非也。果如所言之苔，必汗下兼施，独用辛温发汗则不可耳。“阳明篇”中，亦有麻、桂汗剂，系阳明病轻、太阳病重之并病，非正阳阳明之自病也。
苏世屏《伤寒论原文真义》：此条承上文，病有太阳阳明而来，再补充其义。问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：《黄帝内经》云，伤寒一日，太阳受之，以伤寒发于本阴，故为无热恶寒。虽得之一日，二日即传于阳明。邪从燥化，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：“病”字，指阳明病言。阳明病，本发热而不恶寒，但往往有第一日初得之时，尚不见发热，而先见恶寒者，此恶寒终将自罢，不久即见其汗出而恶热也。中暑初起有恶寒证，白虎证有背恶寒，即与此节同理。
包识生《伤寒论讲义》：病初得之第一日，必经太阳之皮毛而入，故一日必有寒，至二日乃阳明之值日，则不恶寒也。故答曰虽得之一日，若邪从燥化，其恶寒即将自罢，即自汗出，其表邪罢而恶热也。 此言表邪自罢之法也。观此法恶寒、恶热二症作极端之比论，可知寒热为表里二经之主症也。夫太阳以寒为主，故曰寒去表已罢；阳明以热为主，故热退里自和也；少阳在二经之间，故出则为寒，入则为热，故为往来寒热也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：正误补缺:“不发热而恶寒”若为太阳病，不能等其转归，也不能使用下法，方用辛凉解表剂麻杏石甘汤，而不能用麻黄汤，否则将引起高热谵语，衄血，或大汗亡阳之证。太阳病解之后，而转归阳明者，使用调胃承气汤，参 248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调承气汤主之。”
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：根据文意及《玉函经》，当将“不发热”改为“不恶热”。阳明病初得一日，不恶热而恶寒，与阳明病外证不符。原因在于热势初起尚未到达一定程度，故恶寒感觉仍有，但随着热性刺激加剧，很快恶寒感就被掩盖，代之以汗出、恶热。此种情形在温病时也是存在的，但吴鞠通著《温病条辨》以桂枝汤治疗是错误的，此证非表证，不可服桂枝汤。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病必恶寒，阳明病必恶热，此不易之原则。初得之一日时有恶寒，即在一日时有表病。本条系由表传里，无余义也。 随证施治，经中大纲。有恶寒即按太阳病治，恶寒罢，自汗出，恶热，即按阳明病治。太阳篇中言之详矣，本条重出，注文误入也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：为什么病有得之一日，不发热而恶寒者？阳明病刚开始得到的时候，太阳阳明在转交的时候，还有怕冷的现象，等汗一流出来，表证都没了，全部变成里证了。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述阳明病初起见恶寒的缘由，以及转属阳明之里的辨证要点。 据上条所述，阳明外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”，即阳明初起，却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的，其临床表现既有普遍规律，也有特殊性。据本论所载，阳明病而见恶寒证的有两种情况：一是由于阳明内热蒸腾，大汗出使腠理开泄，卫表不固而见背微恶寒者；另一种情况即本条所述，在阳明病初起阶段，亦即经表之邪欲往阳明传变，而又未完全入里之时，由于经表仍有邪气，故亦见恶寒。但由于阳明里热业已开始形成，故这种恶寒的时间不长，很快就将自行解除，而出现身热、自汗出、不恶寒反恶热等阳明病的典型证候。
陈亦人《伤寒论译释》：阳明病里热熏蒸，所以恶热而不恶寒，但也不是绝对的，在阳明病初期，也间有不恶热而但恶寒的。本条紧接于上条之后提出这一特殊情况，正是提示临床辨证应知常达变。“不发热”《玉函经》作“不恶热”，可从，如果不发热，怎么知道为阳明病？当然，阳明病恶寒，也有其独具的特点，“恶寒将自罢”，就是对阳明恶寒特征的概括，不但时间短暂，而且程度轻微，所以不经过治疗，很快就会自然停止，而汗出恶热了。 各家对恶寒的机制主张不一，成氏认为是尚带表邪，柯氏认为是尚在阳明之表，方氏、黄氏认为是太阳传入阳明，太阳表证未罢，但究属太阳表证未罢，还是阳明之表，应联系其他症状来判断。如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。柯注：联系阳明病亦有麻黄、桂枝证，与本条之恶寒不相符合。 又按：本条为阳明初起之局势，“不发热”三字是陪笔，“恶寒”是主笔，中间“而”字是转笔。不发热不是无热，正是身大热的伏笔。
李克绍《伤寒论讲义》：续发的阳明病，多由他经传变，或误治而转属，必经过一段相当的时间。原发的阳明病，则多系里热素盛，一经感受外邪，迅即入里化热，出现身热、汗自出、不恶寒、反恶热的症状。 原发的阳明病，外邪也是从皮毛而入，故初起也能有轻微的恶寒。不过时间极为短暂，且无头项强痛，和太阳病不同。
郝万山《伤寒论讲稿》：【183、184合论】 不发热而恶寒，是指阳明经表感寒之初，寒伤阳气，温煦失司，而见恶寒，里阳又未能及时伸展，热势未显，故无发热。这正是阳明经表感寒的临床特征之一，此外还应当见到额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干等。但阳明的阳气主要作用部位在胃肠之里，并不在阳明经表，因此寒伤阳明经表，邪气极易循经入里，从阳化热化燥，而成里热、里实证。所以阳明经表受邪，恶寒历时短暂，程度亦轻，在大多数情况下，虽得之一日，恶寒也将会自罢，而转为自汗岀而恶热 的阳明里热证。这是和太阳表证完全不同的地方，因为太阳的阳气主要作用于体表，风寒邪气侵袭太阳经表，太阳阳气持续抗邪于表，太阳表证的自然病程一般就有７天之久。 万物所归，无所复传，是说阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物的归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从阳从燥而化，因燥成实，好像五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一但邪气进入阳明，从阳从燥而化，进而成实，实则秘固，能够得到通畅则生，止于秘固则死，又怎能传其他经？所以说“无所复传”。
姜建国《伤寒论讲稿》：【183、184合论】 以上两条论述阳明表证的辨证和演变规律。183条与184条连在一起讨论。前条讲恶寒的现象，后条讲恶寒自罢的原因。 本来182条讲了阳明病的外证，而且强调的是身热不恶寒。可是本条紧接着又反过来讲不发热而恶寒，其中的道理需要仔细琢磨。关键的是，“病有得之一日”这句话，“一日”，是阳明肌表初受外邪，此时外邪郁闭肌表，卫阳没有得到伸展，所以不发热;相反，外邪郁闭肌表，卫阳不能温煦，而出现恶寒。说明阳明发病的初期阶段，也会像太阳病一样恶寒的。只是这种恶寒的时候很短暂，随着邪气入里会自行消失，很快出现发热汗出反恶热等阳明外证。 184条接着阐述了阳明病初起恶寒短暂而自罢的原因，这就是阳明居中主土，万物所归，无所复传。这是用取类比象的方法说明阳明的生理病理规律。在自然界，土能生育万物，而万物经生长、发育、衰老后，又复归于土。在人体，脾胃为中土，水谷饮食全归于此以化生精微。同样，一旦感受风寒，外邪也容易迅速进入阳明而化热化燥，所以阳明会有始虽恶寒，很快自罢的特点。而且阳明化热化燥后，糟粕大便一旦结滞，不经过泻下是不会得到解除，所以仲师说“无所复传” 【疑难解析】 恶寒——变法辨证思维的问题：临床辨证论治的时候，遵循辨证的规律是十分地重要，这叫做“知常”；反过来，善于运用复杂性辨证思维，例如变法辨证思维看待疾病，也十分地重要，这叫做“达变”。而阳明病恶寒的问题，就必须运用达变辨证思维去分析理解。起码使我们明白，像阳明病这样的里证，也会出现恶寒的。尽管在第一天出现，也很快会自罢的。阳明病的恶寒，还提示了一个问题，就是六经都有表证的问题。按照伤寒注家一贯地认识，六经病只有太阳病是表证，其他五经病全属于里证，李克绍先生在《伤寒解惑论》中对此进行了批驳。其实，按照中医学的整体观念，五脏六腑与肤表息息相通，六经同样通过经络与肤表息息相通。由此进而推理，六经都应该有表证，不能只局限于太阳病。要想正确认识这个问题，就必须运用变法辨证思维去分析理解。否则很难打破太阳病等于表证、六经只有太阳病属于表证的框框。
肖相如《伤寒论讲义》：本条论述太阳阳明的过程。恶寒的原因是寒邪侵袭肌表，其机理是寒邪束表，卫气被遏，不能发挥其温分肉的功能所致。所以“恶寒”的性质为太阳表证。可以与前面的太阳阳明、正阳阳明联系起来理解。与原文第185条后半段的太阳阳明相似，应该都属于表里同病之例，表寒与里热同在，但表寒轻、里热重。我们应该清楚，恶寒与阳明病没关系，恶寒不是阳明病本身的表现。本条文所述“病有得之一日，不发热而恶寒者”可以理解为具有阳明病体质的人，即胃热亢盛体质者感受了寒邪，但寒邪很快化热入里，显露出里热炽盛的本质，则“恶寒将自罢”，而自汗、恶热等阳明外证即显现出来，这其实是太阳阳明的发病过程，并无奇特之处。 这种情况下的恶寒，也就是表证，我们应该怎么处理呢？我们可以根据《伤寒论》中表里同病时表里先后缓急的原则进行处理，即表里同病，表证轻微、里证急重者则应先里后表。故此时的表证可以不治疗，也不论恶寒是否自罢，都应直接治疗阳明病，即根据病人的具体表现，如热证、实证进行辨证治疗。与此类似的情况还有伏气温病中的春温新感引发的类型、出血热等，特别是在温病中、温疫中是经常要用到的。
吕英《伤寒一元解》：本条指出阳明经实热证的特点，按《伤寒论》排序，太阳为人身第一道防线，阳明为人身第二道防线，邪未完全形成阳明经实热证时，相对而言太阳为表，阳明为里，初得之邪未完全形成阳明经实热证时，可以出现太阳表的不发热恶寒，随着邪向阳明界面的发展，表现为典型的阳明经实热证的汗出恶热。
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