作者：高曙光
来源：中南大学湘雅医院
骨关节炎作为一种异质性疾病，因老龄化和肥胖而日益普遍，构成全球重大疾病负担。随着遗传因素、微生物组及不同疼痛机制研究的深入，对潜在病因的理解有所提升，但尚未转化为新疗法。目前推荐的治疗方法如运动计划和减重虽受新证据挑战，但其对预防管理仍重要。制定方案时需考虑个人、文化偏好及资源，以增强患者与社区的参与度和全球疗效。目前研究多集中于已确诊患者，侧重症状缓解。探索有效治疗以改善症状和关节结构正在进行，其中靶向炎症治疗手部骨关节炎显示希望。
一、流行病学和疾病负担
一项基于全球疾病负担的系统性分析研究，整合了来自204个国家和地区的数据，估计了2020年经放射学证实的有症状全身骨关节炎和特定关节部位骨关节炎的患病率。据预测，2020年全球范围内约有5.95亿人口罹患骨关节炎，其中30岁及以上年龄组的患病比例高达14.8%。骨关节炎对公共卫生构成重大挑战，已被确认为70岁及以上年龄段成年人残疾寿命的第七大因素。系统评价显示，合并患病率为16.05%，尽管存在高度的异质性，但表明每6人中就有1人患有骨关节炎。鉴于近年来患病率的上升趋势，当前估计的患病人数可能仍属保守。此外，骨关节炎所引发的社会经济成本，包括高昂的医疗费用及对工作效率的负面影响，均极为显著，然而，关于这些方面的详尽资料尚显匮乏。
二、风险因素
骨关节炎是一种异质性疾病，具有多种危险因素（图1）。超重或肥胖是一个重要的复杂危险因素，它通过关节超负荷和其他机制起作用。特别是在肌肉减少性肥胖的女性中（即低肌肉质量和高肥胖），最近的一项系统评价显示膝伸肌无力与新发症状和影像学膝骨关节炎有关，进一步表明保持肌肉力量的重要性。重要的是，在5-12年随访后进行检查时，娱乐性体育活动与放射学症状性膝骨关节炎无关。肥胖或超重似乎也通过代谢效应和低度炎症导致骨关节炎，尽管潜在的致病机制尚不清楚。最近的一项荟萃分析不支持糖尿病是致病因素，因为当考虑BMI时，糖尿病与骨关节炎的发生无关。
骨关节炎的异质性导致了根据患者的风险因素特征根据不同的表型对患者进行分层的概念，目的是在精准医疗时代提供个性化医疗。然而，风险因素代表了不同的病理机制，它们彼此相互作用，并且在患者中经常重合。这个概念的另一种选择是通过潜在的分子机制或类型来定义患者，这具有很大的前景，尤其是在药物开发方面。
图1 骨关节炎的风险因素和潜在影响因素，以及它们如何相互作用
三、遗传学
家族危险因素密切相关，尤其是脊髓、手部和髋部骨关节炎。一项大型遗传研究，包括超过150000例具有不同表型的骨关节炎病例，阐明了越来越多的频繁关联的DNA变异。这些遗传变异对疾病的影响很小，但却是确定骨关节炎发病机制的有力工具。其中一些遗传变异与特定关节部位的骨关节炎有关，而另一些则在关节部位之间重叠，表明常见的病理。通过整合来自不同来源的数据，例如功能基因组学，可以更好地理解，通过这些数据可以确定效应基因，并清楚地表明涉及各种潜在的病理过程。参与骨骼发育的基因可能是一个主要因素，但参与关节退化、信号通路、神经元功能和发育、脂肪生成、肌肉功能以及免疫反应和炎症的基因也可能影响骨关节炎。也观察到与疼痛表型的遗传相关性并可用于识别潜在的药物靶点。最近的研究集中在ALDH2A1上，这是一种与严重和侵蚀性手骨关节炎相关的基因但也与许多其他骨关节炎表型，参与视黄酸代谢。这些研究阐明了ALDH1A2基因和视黄酸在关节机械炎症中的作用，但也作为改变机械炎症的潜在靶标。对于临床实践中的患者筛查，这些DNA变体并不适合，但对未来有希望。
四、发病机制
最近对骨关节炎病理生理学的见解表明，遗传和生活方式风险因素之间存在复杂的相互作用，人们对胃肠道微生物组的潜在作用越来越感兴趣（图1）。遗传因素导致骨关节炎易感性，最近的研究强调了表观遗传机制也可能调节骨关节炎相关基因的表达。这些机制共同导致驱动炎症和组织破坏的免疫、细胞和生化机制之间的相互作用。这些过程的触发因素被认为是生物力学损伤或微创伤，可能与遗传易感性和其他环境因素相互作用。这些激活的过程导致骨关节炎的病理表现：关节软骨破坏、滑膜增厚、软骨下骨变化和骨赘形成。这些过程涉及的细胞类型包括软骨细胞、成骨细胞、破骨细胞、滑膜成纤维细胞、T细胞、巨噬细胞和间充质干细胞。先天免疫细胞，如树突状细胞和巨噬细胞以及适应性免疫细胞（如T细胞亚群、B细胞亚群和自然杀伤细胞），在发病机制中起着相当大的作用，导致多种促炎免疫介质调节金属蛋白酶的表达，并导致软骨降解和骨变化。
近年来，在骨关节炎发病机制中具有潜在作用的基因、通路和分子的数量大幅增加。组学（基因组学、蛋白质组学、代谢组学和单细胞分析）的力量已越来越多地用于解决这些复杂的相互关系。研究已经从传统的软骨和基因表达扩展到其他关节组织、蛋白质和代谢物。单细胞方法为骨关节炎中细胞活动的异质性提供了前所未有的分辨率和见解。骨关节炎的动物模型为验证功能变化和研究潜在机制提供了机会，以便组学发现可以与病理生理学和潜在的治疗应用联系起来。解开这种复杂性对于开发治疗和预防骨关节炎的个性化方法非常重要。
五、胃肠道微生物组
肠道微生物群越来越被视为一种多功能器官，在各种免疫、代谢和炎症功能中发挥作用。有一些证据表明，肠道微生物群失调可以打破宿主-肠道微生物的平衡，触发宿主免疫反应并激活肠道-关节轴，并导致骨关节炎的发病机制。例如，有人认为胃肠道微生物组可能是引发肥胖相关低度全身炎症的因素之一，这在骨关节炎的发病机制中很重要。动物研究表明，肥胖与骨关节炎严重程度增加和肠道微生物DNA谱改变之间存在联系，在动物试验中使用益生元和益生菌提供了一些概念验证，即改变肠道微生物组可能有利于调节骨关节炎的进展。然而，目前来自人类研究的证据很少。已在骨关节炎患者中发现肠道微生物谱的变化和肠道微生物多样性的降低。最近的一项系统评价显示，与健康个体相比，骨关节炎患者的肠道微生物组存在差异，有证据表明差异与骨关节炎的恶化和改善结果相关。然而，关于因果关系的结论受到研究该主题方法的巨大异质性的限制。
六、临床表现和诊断
骨关节炎的临床表现是众所周知的。骨关节炎的所有关节部位的一些症状和体征相似，而另一些症状和体征则是关节特异性的（图2）。骨关节炎本质上通常是多关节性的，这增加了它的负担。患者报告说，活动时的关节疼痛或不适是主要症状。既往疼痛和残疾被认为是不可避免地会恶化的症状。基于群体的轨迹模型表明，大多数患者的病程稳定，长期内有一些改善。确定突然发作的疼痛增加（即发作）的作用以及是否将骨关节炎视为慢加急性疾病需要进一步研究告知患者他们的预后和直接治疗。
疼痛是多维和多因素的，可以在骨关节炎关节内和关节外感觉到，并且最好通过生物心理社会模型来理解。伤害性关节疼痛可源于局部组织过程和损伤，例如轻度滑膜炎、软骨下骨转换增加、骨膜应力导致的骨质增大、关节囊扩张以及关节外结构，包括滑囊炎、肌腱炎或韧带紧张。虽然软骨的退化（不受神经支配）不是疼痛的来源，但伴随的血管和神经向内生长可能是。
许多患者还会出现神经性样疼痛症状（也称为伤害性疼痛），例如痛觉异常和痛觉过敏，伴有刺痛、麻木和烧灼感。这些症状被认为是由于体感系统（包括伤害感受器通路本身）功能障碍或敏感引起的伤害感受改变引起的，并导致慢性疼痛。一项系统评价估计，膝关节或髋关节骨关节炎中神经性样疼痛或疼痛敏感的患病率高达40%，具体取决于所使用的问卷或队列。
许多研究表明，社会心理因素，例如患者对骨关节炎的看法、应对策略、合并症（即抑郁和焦虑）和社会经济地位在疼痛和残疾中起着重要作用。
图2 骨关节炎患者的症状和体征
七、诊断和影像学检查
现在普遍认为，骨关节炎的临床诊断足以开始治疗，并且可以根据症状、危险因素史和体格检查体征做出。诊断不需要实验室检查和影像学检查。
影像学检查需要仔细整合到疾病的整体管理中。在临床诊断明确的情况下，现在认为没有必要进行影像学检查。然而，影像学检查可用于排除其他原因，例如当症状或体征不典型、症状强度高、病程迅速或近期发生外伤时。X线片通常是首选。在既往未进行过任何影像学检查的患者中，患者可能强烈期望通过影像学检查来评估其疼痛的关节。这些期望受到当地对什么是适当医疗保健的期望的影响，需要在决策中加以考虑。应避免重复成像，因为关节的变化发生缓慢。不必要的成像可能会增加成本并延迟实施可能使患者受益的管理计划。
造影剂成像在骨关节炎研究中起着重要作用。MRI等成像方式改变了我们对骨关节炎发病机制的理解，并支持了当前旨在更好地对关节进行表型分析的研究工作，以便可以更有效地靶向治疗。有强有力的证据表明，结构变化（例如影像学检查观察到的骨髓病变）与关节疼痛和骨关节炎的进展有关，并有可能更有效地对患者进行表型分析，用于骨关节炎试验和作为治疗靶点。然而，目前没有数据表明这种影像学改变在临床实践中发挥作用。
在一些国家/地区，肌肉骨骼超声检查用于补充风湿病学实践中的体格检查。肌肉骨骼超声检查可用于检测关节疼痛无明显关节肿胀患者的炎症和结构变化，区分各种炎症诊断（如骨关节炎、银屑病关节炎和晶体性关节病），监测炎症性关节炎，以及介入治疗。虽然超声检查可以检测到骨关节炎的变化，它在临床护理中的作用仍不清楚。
八、管理
迄今为止，尚无特异性的疾病缓解抗骨关节炎治疗方法。目前对骨关节炎患者的管理旨在通过减轻症状和改善功能来改善患者和社会结果。临床指南（表1）大致推荐提供有效和个体化的信息，并结合非药物和药物干预，当这些干预不足时，应进行手术治疗。有高质量的证据，但并非适用于所有治疗方案，这可能解释了同样基于专家和患者意见的指南之间的差异。
表1 各种指南中的建议概述。AAOS=美国骨科医师学会。ACR=美国风湿病学会。EULAR=欧洲风湿病协会联盟。NICE=国家卫生与护理优化研究所。NSAIDS=非甾体抗炎药。✓表示应该推荐。↔表示可以考虑。X表示不应推荐。
（一）、非药物治疗
1.教育
对患者进行骨关节炎教育对于管理期望和改善结果很重要。然而，提供这种教育的最佳方式仍不清楚。一项系统评价发现，很少有教育干预措施能够确定学习目标，以理论为基础，使用以前的研究或共同设计原则，或涵盖广泛不一致的主题。一项范围系统评价发现，患者希望获得有关骨关节炎诊断、其对日常生活的影响和长期预后以及非药物和药物治疗选择的更多信息。此外，患者希望以清晰的方式传递信息，来自各种健康信息来源，并使用与患者环境相关的不同交付模式。
以患者为中心的有效沟通是最佳健康结果的基础，需要个性化并响应患者的健康问题、信念和背景变量。实现以患者为中心的护理和沟通是复杂的，因为在临床互动中可能需要识别和考虑机构、沟通、环境以及个人和行为相关的障碍。
尽管数字和移动技术有可能为患者提供可靠和可访问的信息，但它们在骨关节炎中的有效性仍不清楚。最近的一项范围界定系统评价发现，尽管个别小规模研究强调了移动健康技术在自我管理髋关节和膝关节骨关节炎方面的有希望的短期影响，但许多移动健康技术是在没有临床医生或患者贡献的情况下开发的。最近的一项试验解决了这些限制，并检查了由锻炼应用程序、健身追踪器和在线健康指导组成的联合数字技术计划，发现与常规护理相比，膝关节置换术后3个月膝关节疼痛没有临床意义的减轻。在未来的发展中，需要考虑这些技术的长期利益和成本效益、用户体验、需求和期望以及跨文化适应。
2.减肥
大多数指南建议将减重作为超重或肥胖膝关节和髋关节骨关节炎患者的核心管理重点。来自荟萃分析的数据显示，体重减轻占总体重的5-10%对膝关节疼痛有适度影响。需要减轻10%或更多的总体重才能对膝关节疼痛产生任何显着影响。
针对骨关节炎的肥胖很重要，但反复失败会对个体产生负面影响，需要在患者讨论中考虑，因为大多数患者都知道体重会导致骨关节炎，并且曾尝试过减肥未成功。50%的超重或肥胖患者报告体重耻辱感，并因没有好转而感到责备，这导致了加剧肥胖的适应不良应对机制。50%的超重或肥胖女性报告说没有参加可能超重的医疗预约。
体重减轻可能会导致耻辱感，因为它在某些国家与疾病有关，导致一些低收入过渡社区解决肥胖问题的复杂性。GLP-1受体激动剂等减肥药物的新发展可能在减肥和骨关节炎中发挥作用。
3.锻炼
指南一致推荐膝关节、髋关节和手部骨关节炎的治疗性锻炼。然而，一项对31项随机对照试验的系统评价和荟萃分析检查了治疗性运动对膝关节和髋关节骨关节炎的影响，发现3个月时对疼痛和身体功能的影响很小，临床重要性值得怀疑，在6个月和12个月时甚至更小，但对疼痛更严重和身体机能差的患者有益的证据有限。治疗性运动干预被定义为有计划的、有组织的、重复的和有目的的，以改善或维持特定健康状况的身体活动，因此，包括大多数公认的计划。在一项比较高强度和低强度力量训练和注意力控制的试验中检查膝骨关节炎的力量训练时，发现所有三组的疼痛改善相同。这些发现质疑了对治疗性运动计划治疗性骨关节炎的关注，但也强调了运动和身体活动在骨关节炎中的重要性。
身体活动对于减轻骨关节炎疼痛和改善身体机能和健康相关生活质量很重要。应鼓励下肢骨关节炎患者进行可实现的量，即使是中等强度的体育活动。保持身体活跃而不是专注于特定类型的运动很重要。过度依赖治疗方案有可能将资源从可能更适合不同资源环境中的骨关节炎患者的方法中转移出来。即使在项目免费的地方，诸如赴约时间以及交通不便和不可靠的困难等障碍也可能影响社区中最易感人群。南非的一项研究强调，缺乏用于锻炼计划的设施和设备是体育活动的障碍，体育活动构成了在闲暇时间进行的有意识锻炼。尽管体育活动成本低、可行、可接受且人群可及，但体育活动（例如步行作为日常生活活动的一部分）的好处往往被低估了。坚持身体活动仍然是一个重大挑战，正在研究享受运动的相关性，以了解如何帮助向关节炎患者提供运动建议。
4.其他非药物治疗
可以考虑使用矫形器和手杖或助行器来减轻疼痛和改善身体机能。对于针灸、手法和按摩疗法，疗效不太明确，推荐也不一致。在随机临床试验中，合适的鞋或楔形鞋垫无效。尽管使用膝关节支具仍存在不确定性，指南推荐将其用于症状控制，有一些证据表明，夹板可能对拇指根部骨关节炎有益。需要更多的工作来确定足部和踝部夹板和支具对骨关节炎的疗效。
5.协调的多学科护理
尽管专家们呼吁协调骨关节炎的多学科护理，但许多精心设计的计划只显示出适度的好处。一项关注英国全科医学路径的研究，涉及执业护士和全科医生护理，发现6个月后对患者报告的结局没有影响。一项随机对照试验检查了膝骨关节炎的初级保健服务提供模式，发现尽管与常规的全科医生护理相比，膝关节疼痛和功能改善更多，但不太可能具有临床意义。需要做更多的工作来确保项目有效、公平、文化适当和可接受，以确保高水平的参与，以具有成本效益的方式优化结果。
（二）、药物治疗
目前，只有减轻骨关节炎疼痛的药物被批准用于骨关节炎。过去几年的证据增加了我们对其疗效的了解，不幸的是，在群体层面上，这并不高，以及它们的安全性，这反映在各种指南的建议中（表1）。
1.非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）被广泛推荐用于骨关节炎、并且由于它们良好的安全性，局部NSAID现在是治疗手部和膝关节骨关节炎的首选。与扑热息痛和口服NSAID相比，局部NSAID限制了全身用药，全因死亡率、心血管疾病和胃肠道出血的风险较低。8局部NSAID缓解疼痛的疗效与口服NSAID相似。每种口服非甾体抗炎药的效果大小不同，最有效的是每天150毫克的双氯芬酸和每天60毫克的依托考昔。然而，胃肠道、肾脏和心血管不良反应限制了口服NSAID的使用，因此建议在短时间内使用最低有效剂量。与口服非甾体抗炎药相比，局部NSAID被低估和未充分利用并且可以使用更多。
2.关节内皮质类固醇
关节内皮质类固醇可以考虑用于膝关节和髋关节骨关节炎患者的短期疼痛缓解。注射似乎与全膝关节置换术或影像学进展的发生率增加无关，尽管专家建议应避免频繁重复注射。
3.扑热息痛、曲马多和强效阿片类药物
现在仅在禁忌短期使用NSAID时才推荐使用扑热息痛，由于其对疼痛的有益作用较小。曲马多通常用于缓解骨关节炎疼痛并可以考虑遵循标准建议，尽管一项Cochrane评价表明，与安慰剂相比，对减轻疼痛没有重要益处，并且不良事件的风险更高。此外，两项大型观察性研究报告了全因死亡和心血管疾病的风险更高。因此，应重新考虑曲马多的推荐，而不推荐使用强效非曲马多阿片类药物。
4.度洛西汀
对于一些骨关节炎性疼痛患者，可以考虑使用抗抑郁药，尤其是5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀。一项Cochrane评价报告称，对疼痛和疗效有较小的积极影响，持续长达16周，而两组之间的严重不良事件没有差异。未来的研究应调查哪些患者将从治疗中获益最大。（三）、新发展
1.再利用药物
目前已研究几种最初为其他目的而开发的现有药物对骨关节炎的疗效（表2）。人们对已知对类风湿性关节炎或痛风等疾病有效的抗炎药特别感兴趣，因为滑膜炎症已被公认为与骨关节炎的临床相关。其中许多研究是在手骨关节炎患者中进行的，因为在这种非负重表型中，机械负荷以外的机制被认为起主要作用。
表2 自2019年以来在骨关节炎患者中对再利用药物和补充剂进行随机安慰剂对照双盲试验。GUSS=根特大学评分系统。KOOS=膝关节损伤和骨关节炎结局评分。VAS=视觉模拟量表。
调查靶向促炎细胞因子的生物制剂的试验未显示对短期至中期疼痛结局的影响，它挑战了炎症在骨关节炎疼痛中起主要作用的概念。然而，一项安慰剂对照试验调查了每天10毫克泼尼松龙减轻了疼痛，尽管它的副作用会阻止长期使用。一项安慰剂对照试验进一步支持了这一概念，甲氨蝶呤显示出减轻疼痛的效果。
秋水仙碱是一种廉价且安全的药物，其试验显示对短期症状缓解没有影响。正如两项大型随机对照试验的事后分析所表明的那样，长期使用这些治疗可能是有效的，这些试验调查了心血管疾病患者对IL-1和秋水仙碱的阻断。这些试验显示，与安慰剂相比，全膝关节和髋关节置换术的发生率较低。未来的长期试验，包括结构性终点，是必要的。
由于骨转换增加（如骨髓病变所示）已被证明与骨关节炎具有临床相关性，用于治疗骨质疏松症的药物似乎很有前途。然而，唑来膦酸对膝骨关节炎患者无效，因为膝骨关节炎对疼痛或结构结局的骨转换率很高。相比之下，地诺单抗在糜烂性炎症性手骨关节炎的影像学结局上优于安慰剂。这项研究对未来充满希望，尽管停药后对骨骼健康的不利影响可能是一个限制。二甲双胍（一种比较安全的药物）和GLP-1受体激动剂（用于2型糖尿病和减肥）等药物因其对骨关节炎的潜在有益作用而受到关注。一项安慰剂对照试验表明，二甲双胍对膝骨关节炎和超重或肥胖患者的症状有影响。对于GLP-1受体激动剂，一项针对合并2型糖尿病的膝骨关节炎患者的观察性研究取得了有希望的结果，该研究表明，与未接受GLP-1受体激动剂的患者相比，使用GLP-1受体激动剂的患者疼痛更少，软骨损失更少，膝关节手术的发生率更低。然而，一项安慰剂对照试验显示利拉鲁肽对膝关节疼痛没有疗效。此外，GLP-1受体激动剂的不良反应可能会限制其长期使用，为此需要进一步研究。
2.新药
对新的镇痛药感兴趣（表3）。有前途的特定领域是神经生长因子（NGF）通路（可通过阻断单克隆抗体和原肌球蛋白相关激酶抑制剂进行调节）和瞬时受体电位香草醛1（以其激动剂辣椒素而闻名）。不幸的是，单克隆抗体阻断NGF不仅显示疼痛缓解，而且快速进行性骨关节炎和关节置换次数增加。
表3 随机安慰剂对照试验中正在研究的新药
已经开发了许多新的有前途的疾病缓解药物，旨在预防软骨丢失或软骨再生，或改变软骨下骨重塑（表3）。要获得批准，这些药物还必须改善症状。在一项长期随机对照试验中，关节内合成代谢重组人成纤维细胞生长因子18保留了软骨，但对疼痛没有影响。同样，口服组织蛋白酶K的抗分解代谢抑制剂在24周后对软骨和骨骼显示出有益影响，但对症状没有影响。Lorecivivint是一种CLK/DYRK激酶抑制剂，被认为可调节炎症和Wnt信号通路，不能帮助患者达到主要终点，但在单侧症状性膝骨关节炎患者亚组中显示出对疼痛和影像学进展的疗效。这些例子强调了未来研究的重要性，这些研究有助于我们了解减轻疼痛的（不利影响）、结构修饰和疼痛缓解如何保持一致以及最佳试验设计。
3.其他关节内治疗
由于缺乏证据，尽管关节内富血小板血浆（PRP）被广泛使用，但并未得到一致推荐。最近，两项针对踝关节和膝关节骨关节炎患者的高质量随机试验未显示PRP优于关节内盐水，因此支持反对使用其的建议。其他治疗方法，如葡萄糖增生疗法和透明质酸注射液，都缺乏确凿的证据，不推荐使用。此外，迄今为止，尚无明确证据表明干细胞等疗法的疗效，这些疗法在一些国家被广泛使用，不推荐使用。
（四）、手术
当膝关节或髋关节骨关节炎的症状严重影响生活质量且非药物治疗无效时，应考虑关节置换术。在初级保健机构中诊断为膝关节或髋关节骨关节炎的患者的终生风险估计分别为30%或14%。年轻患者尤其面临风险，手术通常在诊断后的第二年进行。尽管这种手术可以缓解疼痛并改善功能，但高达25%的人在某种程度上对结果不满意。风险因素包括患者更严重的疼痛、神经性样疼痛或疼痛敏感，以及患者对术后跪下或心理健康的未来期望。相比之下，术前放射学骨关节炎较差与手术后疼痛减轻相关。此外，对于BMI高的患者，替代治疗是有效的，但他们有更多的并发症。美国的一项研究表明，在BMI超过40kg/m的患者中和多种合并症（例如，心血管疾病或糖尿病），从成本效益的角度来看，膝关节置换术是一个很好的治疗选择。指南建议BMI可能不是关节置换手术的障碍，但术前与患者讨论预期、危害和风险至关重要。
肩骨关节炎也建议进行关节置换术。一项Cochrane评价仅发现了比较不同类型肩关节置换术和不同技术的随机试验，并且由于质量低下，无法得出哪个最有效。需要高质量的试验。
终末期踝关节骨关节炎可以通过关节置换术或关节融合术来治疗，但尚不清楚哪个更好。在一项将关节置换术与关节融合术进行比较的随机对照试验中，303名患者中有21%的患者至少发生了一次严重不良事件，置换组的伤口愈合问题更多，关节融合术组的血栓栓塞事件和不愈合更多。52周后，关节置换术在症状缓解方面并不优于关节融合术。
关节置换术的存活率信息在临床决策和患者咨询中具有重要意义。这些数据可以从登记册的长期随访数据中获得。根据澳大利亚和芬兰的注册数据（299291例全膝关节置换和215676例髋关节置换），膝关节置换术的假体生存率在15年时估计为93.0%，在25年时为82.3%，髋关节置换术在15年后为89.4%，在25年时为57.9%。根据2725例踝关节置换术，5年假体生存率估计为90.2%。单间室膝关节置换术的假体生存率低于全膝关节置换（25年时全因结构存活率为69.8%）。（五）、去神经干预神经支配的手或膝关节越来越多地直接成为目标，以试图缓解疼痛。一项具有低质量证据（主要是病例报告）的系统评价显示了骨关节炎手关节手术去神经支配的疗效，但也有相当大的不良事件。膝神经阻滞是药理学的或通过射频消融术，显示短期膝关节疼痛缓解。美国风湿病学会有条件地推荐仅射频消融术，尽管技术和控制存在异质性，并且缺乏需要未来研究的长期安全性数据。（六）、预防骨关节炎患者的全因死亡率增加。心血管疾病是最常见的死亡原因，与普通人群中的骨关节炎患者相比，死亡率增加了24%。由于与一般人群相比，骨关节炎患者的高血压、肥胖、血脂异常和糖尿病患病率更高，改善心血管危险因素的管理对于降低骨关节炎患者的死亡率很重要。骨关节炎是一种在生命过程中发生的疾病，其预防需要针对几十年的风险因素。包括个性化风险评估（包括遗传风险）的未来方法可能更有效。此外，随着我们对骨关节炎发病机制的理解增加，儿童期存在的一些风险因素的潜在重要性正在显现。然而，在本节中，我们重点介绍骨关节炎的一些最大风险因素，即肥胖、关节损伤和运动，并考虑为患者提供可能可实现的预防骨关节炎的方法。1.未来前景方向骨关节炎是一种复杂的疾病，由个人相关和关节特异性风险因素相互作用引起。未来的研究将需要解决肩部、踝部、足部和颞下颌关节的骨关节炎问题，迄今为止，这些领域的研究很少。制定分类标准将有助于阐明这些部位骨关节炎的负担和风险因素，为开发和测试旨在改善结果的干预措施提供良好的基础。
持续监测骨关节炎的全球患病率、发病率和影响对于提高和维持社区的认识以及政策制定者确保有足够的资源来实施有效的疗法和研究以开发新疗法非常重要。
管理骨关节炎重要风险因素（包括肥胖和身体活动）的循证方法正在不断转化，重点是与患者和社区合作，提供有效的、文化上适当的护理。未来的研究需要重新评估如何最好地针对身体活动和肥胖。战略如何以及由谁成功？还有哪些其他选择？为了针对肥胖，我们需要专注于可实现的目标，包括在成年后减缓体重增加，并考虑使用药物来补充生活方式计划。为了针对低活动量，我们需要拓宽锻炼方法，包括附带活动和步行，让更多人能够进行这项锻炼并提高依从性。
在基因组学、蛋白质组学和代谢组学之间复杂相互作用的背景下，需要进行持续的研究，以增加我们对骨关节炎潜在病理机制的理解，以开发更有针对性的个性化治疗方法。
疼痛是骨关节炎患者的关键症状。进一步阐明骨关节炎的疼痛机制和疼痛表型可以促进新的有效治疗方法的开发。关注新疼痛治疗的不良影响也很重要。
骨关节炎过程会导致相当大的关节损伤。未来调查新的疾病改善骨关节炎药物的研究应侧重于将疾病改善作用转化为与患者相关的结局。
随着骨关节炎在生命过程中的发展和演变，预防应发挥关键作用。我们需要识别高危患者，在社区中更好地了解骨关节炎，并在社会中开展大多数人可以接受和可获得的一级预防活动，并减轻整体个人和社会负担。2.体重管理
肥胖相关的关节损伤早于临床骨关节炎疾病。在疾病的早期阶段，肥胖相关关节损伤的机制既是元炎症又是生物力学的，生物力学贡献随着疾病的严重程度而增加，这可能解释了为什么体重减轻对已确诊骨关节炎的膝关节症状和结构只有适度的影响，但在预防骨关节炎方面可能更有效。从成年早期到中期，成人的体重每年增加约0.5-1公斤，以及怀孕等过渡性生命阶段。最近的全国健康和营养检查调查数据显示，在美国的13802名成年人（36-79岁）中，女性在10年内平均增加了5.4公斤，男性增加了2.6公斤。针对小能量不足的低强度体重相关行为干预，估计每天约30千焦耳或7大卡，或总能量消耗的4%，可以防止体重积累。这种低强度的生活方式计划已被证明可以减轻未被选择用于骨关节炎的社区人群的膝关节疼痛。据估计，从成年早期到65岁左右减缓体重增加可以通过减少膝关节置换术的需求来节省大量医疗保健成本。由于我们以肥胖为目标来预防骨关节炎（除了专注于减肥之外），因此针对这种缓慢的体重增加很重要，并且可能比在体重积累后以减肥为目标更容易实现。
3.损伤预防损伤对所有关节都很重要。在膝关节中，受伤后骨关节炎的风险会增加4-6倍。没有证据表明前交叉韧带重建或部分半月板切除术可降低长期骨关节炎的风险，尽管症状可能会在短期内（<6个月）有所改善。最近的一项系统评价发现，使用特定训练干预的措施具有成本效益，特别是对于预防踝关节、腘绳肌和前交叉韧带损伤。
4.保持活动
目前没有证据表明特定类型和数量的运动最适合预防骨关节炎。然而，保持活动对于保持健康的关节很重要以及周围关节结构的完整性，例如肌肉、韧带、骨骼和软骨。对于下肢关节，有证据表明，缺乏身体活动会导致肌肉大小和力量迅速减少、骨骼完整性和膝关节软骨数量降低。对于大多数人来说，应该鼓励步行作为一种低成本、可及且可接受的活动形式，以帮助预防骨关节炎。对于那些喜欢跑步的人来说，没有证据表明它会导致骨关节炎。
参考文献
Kloppenburg, Margreet et al. Osteoarthritis.The Lancet, Volume 405, Issue 10472, p71-85, January 04, 2025
作者简介
高曙光
主任医师，博士生/后导师，中南大学湘雅医院骨科副主任，湖南省骨关节健康中心执行主任。
学术任职：BMJ杂志特邀审稿专家，中国康复医学会修复重建外科专业委员会常务委员，中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长，中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员，湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员，湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。
科研成果：主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究，主持国家自然科学基金2项，以第一作者及通讯作者在BMJ（case review 3篇和case 2篇）、JAMA（letter 5篇）、Lancet（letter 1篇）、Int J Surg（3篇）、EClinicalMedicine等期刊发表SCI收录论文58篇。获得国家专利23项，其中发明专利4项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖3项、中南大学临床研究与医疗新技术成果奖二等奖3项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和3部专家共识。
入选湖南省高层次卫生健康人才（学科带头人）、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象、2023年Hanson临床科研骨科研究最活跃的学者。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。获评中南大学湘雅医院2023年度十佳科技工作者和十佳教师。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。
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