作者简介
Ho-Young Song ( 宋昊永 ) 教授，郑州大学附属肿瘤医院、河南省肿瘤医院医院放射介入科特聘教授（全职）；韩国蔚山大学医学院，峨山医院放射科、放射研究所名誉教授。
社会任职及荣誉：2008 年获杰出韩国人奖（金泳三总统颁发），2012 年获韩国杰出科学家奖（李明博总统颁发）。曾获欧洲放射协会荣誉会员、北美放射协会荣誉会员、中国放射介入学大会国际合作奖、欧洲放射介入学会金奖、英国放射协会荣誉会员、日本放射协会荣誉会员。担任韩国放射协会前任主席、国际消化道介入协会前任主席。曾担任《Journal of Vascular and Interventional Radiology》 《Journal of Cardiovascular and Interventional Radiology》 《介入放射学》等杂志编委。
主持发明 8 代食管支架，发明专利 25 项；发表 SCI 论文 300 余篇，主编及参编论著40 余部；主持课题 20 余项。2023 年全职受聘至郑州大学附属肿瘤医院、河南省肿瘤医院后，先后荣获“国家科技部 2023 年度国家外国专家项目”及“2023 年河南省科技厅河南省科技合作奖”。
摘要
胃出口梗阻是晚期胰腺、胃和十二指肠恶性肿瘤的一种晚期并发症。胃出口梗阻患者会出现难治性恶心、呕吐和厌食，进而可能导致电解质失衡、脱水和营养不良。此外，这些患者持续存在误吸和肺炎的风险。传统上，这些梗阻大多采用手术治疗。然而，许多患者由于初始评估时的身体状况不佳而不适合接受搭桥手术。此外，其发病率和死亡率显著较高，并与症状持续或延迟缓解和住院时间延长相关。球囊扩张术和金属支架置入已成功应用于不适合手术的患者。文章将对其适应证、禁忌证、技术、结果及争议进行综述。
文章来源：中华介入放射学电子杂志，2024,12（2）：97-105.
作者：Kun Yung Kim (金建永) 曹家玮 Ho-Young Song (宋昊永) Jin Hyoung Kim (金镇亨) 袁航 胡鸿涛 Chang Jin Yoon (尹彰振).
共同第一作者：Kun Yung Kim（金建永），曹家玮
通信作者：Ho-Young Song（宋昊永），Email：[email protected]
正文
胃出口阻塞（gastric outlet obstruction，GOO）是晚期胰腺、胃和十二指肠恶性肿瘤的常见并发症。患者通常会伴有难以控制的恶心、呕吐和食欲减退，可能引起电解质失衡、脱水和营养不良。此外，这些患者还持续面临并发吸入性肺炎的风险。传统的姑息治疗方法是胃空肠吻合术，但由于许多患者初诊时身体状况较差，不适宜接受该手术；此外，该手术存在较高的并发症和死亡风险，且症状缓解慢、住院时间延长。通过鼻胃管或胃造瘘管进行的非手术性姑息治疗对提升患者生活质量的效果有限。在恶性胆道和食管梗阻的患者中，置入自膨式金属支架（self-expandable metallic stents，SEMS）已成为一种公认的治疗方法。良性GOO 的原因包括消化性溃疡病、胃切除术后吻合口狭窄、腐蚀性损伤、食管切除术后幽门功能障碍、胃转流术以及克罗恩病等。良性GOO 通常通过手术治疗，对于不适宜手术的患者，球囊扩张术和支架置入术已被证明是可行的替代治疗方案。本文就胃十二指肠支架治疗胃出口梗阻进行综述。
一、胃十二指肠支架置入适应证
支架置入的主要适应证是胃、十二指肠或近端空肠因不可切除的恶性肿瘤导致的梗阻。这些区域的梗阻通常由晚期胰头癌引起。其他相关的恶性肿瘤还包括胆管癌、胃癌以及转移到十二指肠或近端空肠的转移性疾病。胃切除术或食管切除术后发生的吻合口恶性梗阻也是支架置入的适应证。虽然目前使用支架治疗良性梗阻的疗效仍在研究阶段，但在患者存在影响手术治疗的呼吸和或循环系统疾病时，支架置入可能成为一种有效的替代治疗方案。
二、胃十二指肠支架置入禁忌证
支架置入的唯一绝对禁忌证是伴有腹膜炎或张力性气腹的胃肠道穿孔。研究报告显示，多部位小肠梗阻是支架置入后临床失败的主要原因。因此，若明确存在远端小肠梗阻的迹象，则支架置入也应视为禁忌证。患有腹膜转移的患者面临较高的多灶性小肠梗阻风险。
三、自膨式金属支架
目前市面上有多种由不同金属合金制成、结构各异的SEMS。无论是覆膜支架还是裸支架均已应用于治疗GOO。覆膜支架能有效阻止肿瘤通过支架的网眼向内生长，但较容易发生移位。相比之下，裸支架则具有更高的柔顺性、需要更小的输送系统，并且具有更佳的抗移位性能。然而，当用于恶性梗阻的长期姑息治疗时，裸支架更容易因肿瘤内生而发生阻塞。市场上现有的SEMS 包括Wallstent（Boston Scientific 公司，美国）、Ultraflex（Boston Scientific 公司，美国）、Gianturco Z（Cook公司，美国）以及EsophaCoil（Intra-Therapeutics 公司，美国）（ 图1）。这些支架的直径从18～22 mm不等，均配备了10F 输送系统。其中，长度为230 cm的用于通过内镜置入，而长度为160 cm 的则用于非内镜置入。此外，韩国制造的多种覆膜肠道支架也有报道（图2）。Niti-S（Taewoong 公司，韩国）和HANAROSTENT（M.I. Tech 公司，美国）均是由单根镍钛合金线编织而成，并使用聚氨酯或硅胶作为覆膜材料。这些支架的主体直径为16 或18 mm，两端设计为喇叭形，扩展至20～24 mm，以增加锚定力。它们安装在输送系统上，具有出色的柔顺性和横向支撑力。Song 等开发的Dual Stent（S&G Biotech 公司，韩国）专为同轴置入设计，配备了仅3.8 mm 的输送系统。
1A
1B
1A：支架从10F 输送系统中部分释放，在完全释放之前可以回收至输送系统内；1B：释放的肠道Wallstent 具有高度柔韧性。
图1 肠道Wallstent
2A：Niti-S 支架由镍钛合金单丝以交错方式编织，覆以聚氨酯膜，两端设计成喇叭形以防止移位，支架近端（口侧）设有绳索，便于内镜下移除（箭头）；2B：HANAROSTENT，该支架由单根镍钛合金丝互锁编织，覆以硅胶膜，其近端设置有裸露部分，帮助防止移位（箭头）；2C：Dual Stent，包括一个裸支架（上）和一个部分覆膜支架（下），计为同轴放置，内部裸支架由镍钛合金丝编织，两端呈喇叭形，外层部分覆膜支架包含3 部分：近端和远端裸露的部分（箭头）和中间覆以尼龙膜的部分。
图2 多种类型的胃十二指肠覆膜支架
四、术前评估与准备
在置入支架之前，应进行上消化道造影检查，以评估解剖结构并确定梗阻的位置、长度和性质。然而，在完全梗阻的情况下，通过上消化道造影检查可能无法获得所需信息。此外，上消化道造影检查应使用非离子型水溶性对比剂，避免使用钡剂，因为钡剂可能会干扰后续的影像检查和治疗。若使用离子型对比剂，一旦被误吸，还可能引起肺水肿。计算机断层扫描是诊断和分期疾病的首选方法，它也能提供有关小肠远端梗阻的重要信息。尽管在支架置入之前进行内镜检查和活检是较为理想的选择，但对于完全梗阻的患者来说，由于面临较高的吸入风险，进行这些操作可能较为困难。
五、支架置入方式
（一）经口支架置入
对于经口支架置入，可以在X 线引导或内镜与X 线结合引导下进行。与单纯的X 线引导相比，内镜引导的优势在于可以直接观察病变，并更容易通过扩张的胃部更接近梗阻部位。然而，内镜无法像X 线引导那样全面观察整个病变区域。此外，内镜引导还允许操作者通过内镜的工作通道进行操作，但由于通道直径的限制，只能使用直径不超过10F 的输送器进行支架置入。据报道，X 线引导下的支架置入的技术成功率与内镜引导相似。在一些患者中，如果内镜引导的支架置入失败，采用X 线引导的方法可以成功进行支架置入。Bekheet 等报道了介入医师和内镜医师成功合作的案例，他们共同运用了导丝、导管、X 线引导和内镜引导技术，以确保患者得到最佳的治疗效果。
（二）X 线引导支架置入
X 线引导支架置入通常在数字胃肠机或血管造影机上进行，最好配备可倾斜床面的设备。由于长期阻塞通常导致胃扩张，这可能会增加导管插入病变部位的难度，有时甚至无法成功。因此，在手术前1～2 d 内使用鼻胃管进行胃减压是必要的。X 线引导支架置入一般在患者镇静的状态下进行，同时需持续监控生命体征和氧饱和度。在局部喷雾麻醉咽部之后，将导丝和导管通过口腔送入胃部（图3）。常用的导管为100 cm 长的弯头血管造影导管，如5F 多功能导管（Terumo 公司，日本）或猎人头导管（Cook 公司，美国）。通过导管注射少量含碘对比剂可以确定狭窄的近端位置。使用导管和导丝尝试通过梗阻段。然而，当患者的胃显著扩张时，导管和导丝在胃的大弯处容易折叠，穿越梗阻区可能极具挑战。此时，使用导引鞘可能有助于防止导丝和导管在胃内折叠。在导管尽可能推进到远端后，再次注射对比剂以显示阻塞的远端位置。利用Song-Lim 导管（S&G Biotech 公司，韩国）可以在不移除导管中的导丝的情况下注射对比剂（图4）。随后，更换更长、更硬的导丝，如260 cm Amplatz Super Stiff（Boston Scientific 公司，美国）或Lunderquist Extra Stiff（Cook 公司，美国）。有时由于导管在扩张的胃中折叠，标准长度的导丝可能不够用，此时可以使用更长的500 cm Amplatz Super Stiff（Boston Scientific 公司，美国）。成功放置交换用硬导丝后，可以缓解导丝折叠的情况，并直接建立通道。选择的支架应直径至少为16 mm，长度足以完全覆盖梗阻段，并至少比梗阻部位长2～4 cm，以确保支架的两端分别超出阻塞部位的远端和近端1～2 cm，防止肿瘤生长超出支架两端。
3A：操作中使用导管和导丝穿过梗阻段；3B：通过注射少量对比剂以显示阻塞的远端位置；3C：尽可能将硬导丝送到远端，随后移除导管，通过硬导丝送入支架输送系统；3D：支架置入后注射对比剂以确保支架通畅。
图3 X线引导下胃十二指肠支架置入示意图
4A：X 线片显示1 根Song-Lim 导管穿过胃窦阻塞（箭头）；4B：将导管送入空肠，随后置入硬导丝；4C：支架输送系统通过硬导丝，支架部分展开（箭头）；4D：支架放置后即刻行造影显示支架部分扩张，支架中心部分被肿瘤压迫（箭头）；4E：术后1 d 上消化道造影显示造影剂可以通过支架。
图4 1例63岁胃癌患者
（三）内镜与X 线结合引导支架置入
在内镜与X 线结合引导下进行支架置入时，患者应采取左侧卧位或俯卧位。在静脉注射镇静剂后，将内镜通过患者的口腔插入食道然后进入胃。如果内镜能轻松通过阻塞部位，可以直接通过内镜的工作通道放置一根0.035 inch 的导丝及导管，无需对内镜施加额外力量使其通过梗阻段。如果内镜无法通过梗阻段，应在X 线引导下使用导丝和导管穿越梗阻段，此时内镜充当引导鞘，以稳定扩张的胃内的导丝和导管。通过吸除胃内内容物，有助于接近梗阻部位并降低误吸风险。注射水溶性对比剂以确定梗阻的长度和位置。将一根超长的硬导丝尽可能地放置至远端。所选支架的直径应至少为16 mm，长度至少比狭窄部位长2 cm。肠道Wallstent 采用10F 输送系统，可以通过内镜的工作通道进行送入。若使用更大的支架输送系统，应先取出内镜，并在X 线引导下通过导丝送入输送器。在支架置入过程中，可以重新插入内镜进行内镜引导，以确保精准置入。支架的置入在X 线引导下进行，确保其远端至少超出阻塞部位1～2 cm。支架的近端位置可以通过X 线和内镜同时监控。
（四）经皮经胃支架置入
作为经口途径的替代方案，通过经皮胃造口术（图5）可以建立进入胃部的通道。这种方法允许放置较硬的导引鞘，以便更好地控制导管和导丝。因此，这种直接通道在几乎所有情况下都能成功实现导管插入。然而，经皮胃造口是一种具有一定风险和并发症的有创性操作，仅当其他方法不可行时才考虑使用。支架通过胃造口途径置入后，需保留胃造口管直到通道成熟，通常需10 d。此外，还有报道通过经肝途径置入十二指肠和胆道支架的案例。对于那些无法通过经口途径进行支架置入的胃肠手术后的患者，这种替代途径非常有价值。
5A：经皮胃造口造影显示十二指肠空肠连接处有梗阻（箭头）；5B：经胃造口置入部分覆膜支架（箭头）；5C：支架置入后1 天进行上消化道检查显示支架通畅（箭头）。
图5 1例82岁胰腺癌患者，内镜与X线结合引导 经口支架置入失败
（五）胆道和十二指肠支架同时置入
在胰腺或壶腹部癌患者中，胆道梗阻通常先于GOO 出现。在接受外科胆道分流手术的胰腺癌患者中，有7%～34% 会在晚期出现症状性的GOO，而在壶腹部癌患者中，此比例为23%。当胆道梗阻与GOO 共存时，大多数患者可以同时接受胆道和十二指肠支架的置入。内镜置入是首选方法，因为它可以同时进行胆道和十二指肠支架的置入。在十二指肠支架覆盖胆管开口的患者中，通过支架的网眼使用内镜放置胆道支架具有一定挑战性。因此，对于已知或预期将出现胆道梗阻的患者，应在置入十二指肠支架前先行置入胆道支架。Kaw 等报道，在18 例同时接受十二指肠和胆道支架置入的患者中，仅1 例出现技术失败。当十二指肠支架置入后出现胆道梗阻时，需要采用经皮经肝途径置入胆道支架。经皮或内镜置入金属胆道支架后，发生GOO 的频率比置入塑料胆道支架更高。这些GOO 通常与金属胆道支架引起的机械性梗阻有关，因为支架突入了已受侵的十二指肠腔内。这些患者通过置入十二指肠支架可以成功治疗（图6）。如果其他方法失败或需要同时置入十二指肠和胆道支架，经肝十二指肠支架置入成为一种可行的替代方法。最近有报告显示，对十二指肠第二部分进行经肝支架置入，在使用弯头血管造影导管的情况下，技术成功率高达90%。
6A：经口造影显示十二指肠第二部分梗阻（箭头），虽然导丝能够通过梗阻区（弯曲箭头），但只能通过胆道支架的网眼；6B：为避免导丝误入胆道支架网眼，使用球囊在胆道支架内暂时封堵，随后将导丝和导管通过梗阻区域（箭头）；6C：在硬导丝成功置入空肠后，沿导丝送入支架输送系统（标示箭头）；6D：十二指肠支架置入后1 天，上消化道造影确认支架通畅（箭头）。
图6 1名55岁男性因胰腺癌引起的梗阻性黄疸，在胆道支架置入术后7 d出现上消化道梗阻症状
六、支架置入对比外科胃空肠吻合术
多项研究对比了支架置入与外科胃空肠吻合术在治疗恶性GOO 的效果。Yim 等的回顾性研究发现，虽然2 组患者的平均生存时间相似（支架组为94 d，胃空肠吻合组为92 d），支架组的中位治疗费用显著较低（$9 921∶$28 173），住院时间也更短（4 d∶14 d）。另一项研究指出，支架组的手术时间更短（30 min∶110 min），恢复进食的时间也更快（2 d∶8 d）。此外，胃空肠吻合术组的胃排空延迟率高达58.8%，而支架组为0%，并且胃空肠吻合术组的30 d 死亡率也更高（18%∶0%）。然而，一项前瞻性随机试验显示，尽管胃空肠吻合术的初期症状改善较慢且费用更高，但其远期效果更佳。因此，对于预期寿命超过2 个月的患者，胃空肠吻合术可能是更合适的治疗选择；而对于预期寿命少于2 个月的患者，由于支架置入具有更好的短期效果，这种治疗方式可能更为适合。腹腔镜胃空肠吻合最近被用于GOO 的治疗。初步结果表明，与传统开放手术相比，腹腔镜手术的住院时间更短、恢复更快，且发病率和死亡率较低。然而，高达20% 的病例可能需要转为开放手术。一项回顾性研究发现，在技术和临床成功率、早期和轻度并发症的发生率以及生存率方面，支架组（53 例）与腹腔镜组（42 例）之间没有显著差异。支架置入后，症状的改善更快，住院时间也更短。然而，该研究还表明，在长期效果方面，腹腔镜组的复发和再干预的时间显著短于支架组，说明腹腔镜胃空肠吻合在长期效果上更为优越，而支架置入则在短期内表现更好。
七、支架置入效果
在早期研究中，由于采用了较短且较硬的支架输送系统，技术失败的情况较为常见。近期，支架设计的改进以及更长更柔软的输送系统的引入，支架置入的技术可行性显著增强。Yim 等使用肠道Wallstent 治疗29 例患者，其中93% 的患者实现了技术成功，且86% 的患者实现了临床成功。van Hooft 等在51 例患者中使用肠道WallFlex 治疗，实现了98% 的技术成功率和84% 的临床成功率。在一项包括63 例使用肠道Wallstent 和CHOOSTENT（M.I. Tech 公司，美国）的患者的研究中，技术成功率为95%，临床成功率为92%。尽管在这些研究中技术成功率较高，但约10% 的患者仍遭遇临床失败，主要原因是远端肠梗阻。其他原因包括长时间胃扩张或腹腔神经损伤引起的功能性梗阻。覆膜支架在胃十二指肠区域的应用仍较为少见，主要是因为这些支架的输送系统通常较硬且较粗，不适宜于该区域使用。
2000 年初，韩国医师开发了专门为胃十二指肠设计的覆膜支架。Park 等在24 例患有恶性GOO 的患者中使用了聚氨酯覆膜的CHOOSTENT，技术成功率达到了75%，24 例患者中有24% 的患者出现了支架移位，尚未观察到其他并发症。Jung 等采用由单根镍钛丝编织的聚氨酯覆膜支架，在19 例患者中成功置入了18 例。在平均11 周的随访期内，尽管28% 的支架发生了移位，但是这些支架有效阻止了肿瘤内生长。此外，还有1 例患者在支架覆盖十二指肠乳头后发展成了梗阻性黄疸。覆膜支架的研究揭示了两个主要问题：存在较高的支架移位率和由输送系统问题导致的技术失败。为了解决这些问题，支架的设计已进行了改进，包括在裸支架内同轴置入覆膜支架、设计带有喇叭口的支架，以及开发部分覆膜支架。此外，为了提高技术成功率，还开发了更细且更柔顺的输送系统。Jung 等在39 例患者中首先置入了一个裸支架，随后同轴置入了一个覆膜支架，并报告了97% 的技术成功率及8% 的支架移位率。Lopera 等进行了一项前瞻性研究，比较了全覆膜、裸支架和部分覆膜支架的效果。结果显示，7 个全覆膜支架中有3 个发生了移位；3 个裸支架中有2 个出现了肿瘤向支架内生长；而在10 个部分覆膜支架中，未观察到移位或肿瘤向支架内生长。在一项涉及213 例患者的大型研究中，使用了输送系统直径仅为3.8 mm的Dual Stent。该研究的技术和临床成功率均为94%，且仅4% 的患者出现了支架移位。
八、良性GOO
如前所述，良性GOO 传统上通过手术治疗。球囊扩张是一种有效的替代方法。近期研究显示，在85%～100% 的消化性溃疡相关GOO 患者中，球囊扩张能够长期缓解症状。此外，球囊扩张还能在50%～94% 的吻合口狭窄患者中缓解症状。由于良性GOO 患者的预期寿命通常较长，通常只在患者手术风险较高或其他治疗方法失败时才会考虑使用支架治疗。Cowling 等] 和Bae 等的研究表明，在球囊扩张治疗无效的情况下，支架置入可以有效治疗吻合口狭窄和幽门功能障碍的患者。然而，其长期效果尚不明确。因此，建议对患者进行密切监测，一旦出现并发症应立即进行再干预。
九、并发症
支架置入的常见并发症之一是支架阻塞。早期阻塞通常由支架移位、支架短缩、食物阻塞或黏膜增生引起。而支架置入后期阻塞主要由肿瘤生长所致。使用裸支架时，肿瘤向支架内生长导致阻塞的发生率为3%～25%（图7）。虽然覆膜支架能有效防止肿瘤向支架内生长引起的阻塞，但它无法防止肿瘤在支架两端的外生长导致的阻塞。肿瘤外生长的发生率介于2%～5%。无论是肿瘤向支架内生长还是外生长引起的阻塞，大多数情况下都可以通过置入另一支架进行治疗。裸支架和覆膜支架的移位率分别为0%～5% 和21%～43%。大多数移位的支架最终会通过肛门自然排出。然而，如果移位的支架引起远端肠道阻塞，则需要进行手术移除。当在十二指肠乳头部置入覆膜支架时，可能会引发一种潜在并发症：胆道梗阻。Yoon 等在15 例患者的十二指肠乳头部置入了覆膜支架，其中3 例患者在术后7 d 内发生了梗阻性黄疸。在这种情况下，应进行经皮经肝胆道引流及胆道支架植入。作为支架置入的严重并发症，穿孔和大出血十分罕见。在一项包括32 项研究和606 例患者的系统性回顾中，仅报告了4 例（0.7%）穿孔和3 例（0.5%）大出血[48]。支架置入后若发生穿孔，通常需要紧急手术治疗。虽然轻微出血和溃疡较为常见，但这些症状通常会自行缓解，无需进行手术治疗。
7A：在裸支架置入90 d 后行上消化道造影发现，由于肿瘤通过支架的网眼向内生长，导致支架内管腔狭窄（箭头）；7B：在放置第二枚支架后行上消化道造影显示新支架通畅（箭头）。
图7 1名63岁男性胰腺癌患者
十、术后及随访护理
患者术后应禁止进食至次日早上。通常在第2 天会进行上消化道造影检查。若检查结果显示支架扩张良好且造影剂能够顺畅通过支架，则患者可以开始口服液体，逐步过渡到半固体食物。应向患者提供关于饮食习惯的指导，通常建议采用半固体或流质饮食，以降低食物阻塞的风险。当患者出现梗阻症状复发时，应进行上消化道造影或内镜检查。
综上所述，对于恶性GOO，使用X 线和（或）内镜引导下置入支架治疗可以取得良好的效果，但需把握其适应症和禁忌症。相较于外科手术，支架置入的短期疗效更好。支架置入路径通常经口置入，对于特殊患者也可经皮经胃置入。支架置入的常见并发症是支架阻塞，而严重并发症如出血和穿孔较为罕见。对于良性胃出口梗阻，在球囊扩张无效的情况下，也可行支架置入。
（参考文献略）
中华介入放射学电子杂志
《中华介入放射学电子杂志》为国家卫生健康委员会主管、中华医学会主办、中山大学附属第五医院承办的介入放射学专业学术电子期刊，是”中华医学会系列杂志”之一。本刊创刊于2013年8月，是中华医学会放射学分会介入学组指定的官方学术刊物，编委专家涵盖中华医学会放射学分会介入学组当届委员及业内优秀专家。本刊已被《CNKI中国学术期刊网络出版总库》《中国学术期刊综合评价数据库》《中国核心期刊（遴选）数据库》《中文科技期刊数据库》《中国科技论文在线》《中国学术期刊影响因子年报》统计源期刊、《中国医药卫生核心期刊》收录，2020年起连续被收录为“中国科技核心期刊”（中国科技论文统计源期刊），2022年起被世界著名检索系统日本科学技术振兴机构数据库(Japan Science＆Technology Corporation，JST)收录。
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