【专辑·国医大师】严世芸：冠状动脉粥样硬化性心脏病简验方
原创 陈丽云 等 中医出版 2024年11月28日 16:27 北京
严世芸（1940—），浙江宁波宁海人，中共党员。上海中医药大学终身教授，博士研究生导师。曾任上海中医药大学校长、上海市中医药研究院院长。历任全国高等医学教育学会常务理事，全国高等中医教育学会顾问（原副理事长），全国中医药高等教育学会教育评估研究会理事长，中华中医药学会副会长，上海中医药学会会长等职。首届全国名中医、第六届高等学校教学名师、首届全国中医药高等学校教学名师、上海市名中医。上海市文史馆馆员，获中华医学会教育分会终身成就奖、张安德中医药国际贡献奖等荣誉。担任《辞海》副主编，享受国务院政府特殊津贴，2022年被授予“国医大师”荣誉称号。
今天我们跟随严世芸教授学习治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的简验方。
简验方（1）心绞痛发作期
若以胸闷为主症，多予宣痹通阳方药，常取瓜萎薤白半夏汤加减：瓜蒌皮15g、薤白头10g、半夏12g、桂枝12g为基本方药，酌加当归、红花、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用黄连温胆汤加减。若以胸痛为主症，多以益气活血化痰为主，常选用补阳还五汤加减。基本方为生黄芪30g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，当归12g，地龙12g，土鳖虫12g。如兼见寒凝或阳虚证候，当选加通阳或温阳之品，如桂枝、淫羊藿、细辛、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。
（2）心绞病改善或缓解期
治疗应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，相互兼顾，灵活变化。冠心病患者随病程延长，也可逐渐发展到心肾阳虚，应用温补心肾阳气之品，佐以辨证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。常用温补心肾阳气方药，淫羊藿20g，补骨脂12g，熟地黄20g，鹿角片10g，山萸肉12g，附子10g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g。
（3）冠心病心律失常
①温肾助阳、活血通络：用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。基本方：附子12g，细辛6g，淫羊藿20g，补骨脂12g，生地黄20g，熟地黄20g，鹿角片10g，女贞子12g，生黄芪30g，桃仁12g，川芎12g，当归12g，地龙12g，土鳖虫12g。方中附子、淫羊藿、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；脾为后天之本，肾阳虚可累及脾阳，加入黄芪补益脾气、温运脾阳，兼补心气；佐以川芎、地龙、土鳖虫、桃仁活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地黄、熟地黄、女贞子、当归补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，则悸痛自止。
②滋阴补肾、活血复脉：用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。基本方：炙甘草20g，麦冬12g，阿胶（烊化）9g，生地黄20g，熟地黄20g，麻仁12g，桂枝12g，苦参15g，桑寄生30g，何首乌20g，黄精15g，桃仁12g，酸枣仁12g，川芎12g，当归12g，地龙12g，土鳖虫12g。方中炙甘草汤益气养阴复脉，何首乌、黄精滋阴补肾，桃仁、川芎、当归、地龙、土鳖虫活血化瘀、通络止痛，苦参、酸枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪、补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，则心能自守，神能自安，悸忡能除。
病案举例
成某，男，61岁。2010年12月27日初诊。
主诉：心慌胸闷伴双下肢浮肿2年余。
患者有高血压史20余年，血压浮动在120~200/90~120mmHg，用药后控制在150~160/80~90mmHg。有2型糖尿病史，平时空腹血糖7~8mmol/L，餐后2小时血糖9~10mmol/L。有脂肪肝病史。
冠脉造影示：血管较细小，中段60%狭窄。动脉超声示：左侧颈总动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢动脉伴斑块形成。心电图示：窦性心动过缓。心脏超声示：左心增大伴左室舒张功能降低；主动脉瓣钙化；主动脉硬化。
刻下：心前区隐痛不适，自觉乏力，精神欠佳，背部怕冷，双下肢中、重度浮肿，动则气短，胃纳尚可，夜寐安，大便通畅。舌淡红，苔白腻，脉缓。
中医诊断：胸痹；证属阳气不足。
治法：补肾通脉、温阳利水、益气活血。
处方与用法：瓜蒌皮15g，薤白头12g，桂枝12g，附子12g，猪苓、茯苓各15g，白术、白芍各15g，淫羊藿20g，鹿角片9g，补骨脂12g，坎炁1条，车前子20g，熟地黄20g，生黄芪30g，桃仁12g，川芎12g，土鳖虫12g，生蒲黄（包）15g，葛根15g，骨碎补15g，天麻15g，钩藤15g，珍珠母40g（先煎），细辛9g，延胡索20g。14剂，水煎服。
2011年1月10日二诊：胸闷气短改善，下肢浮肿减，心悸感偶作，畏寒感改善。血压水平仍有波动，140~150/90~100mmHg。舌质淡红，苔白腻，脉弦。
处方：前方去瓜蒌皮、薤白头、细辛，加米仁根20g，生龙骨、生牡蛎各40g，扦扦活20g。14贴，水煎服。另予天王补心丸2瓶。
【按】
患者年过花甲，脏腑元气渐衰，加之久病耗损，正气尤为不足，神疲乏力；气虚推动无力，气血瘀阻，心脉不畅，心前区隐痛不适；心肾阳虚，畏寒怕冷，水饮停留，失于温化，流溢肌肤，下肢浮肿；肾不纳气，动则气短。舌脉均为阳气不足之象。一方面元气不足、心肾阳虚，一方面血瘀水停。治疗当补虚泻实，要兼顾补肾培元、益气活血、温阳化饮等方面，方选瓜蒌薤白桂枝汤温阳通脉、真武汤温阳利水、补阳还五汤益气活血，再行加减出入。以附子、淫羊藿、鹿角片、补骨脂、骨碎补、坎烝温补肾阳，瓜蒌皮、薤白头、桂枝通阳化痰，白术、猪苓、茯苓、车前子健脾利水，黄芪、桃仁、川芎、土鳖虫、生蒲黄、延胡索益气活血，又针对患者血压控制不稳，以天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之药，标本兼顾，虚实同治。二诊时，胸闷、心悸、气短、畏寒、水肿诸症皆减，唯血压仍有波动，故减瓜蒌皮、薤白头、细辛，加生龙骨、牡蛎增强平肝潜阳之效，米仁根利水化湿。针对此类病程久长、症状虚实夹杂的病例，严世芸主张治疗上应诸法并施、虚实同理、标本兼顾，随证出入坚持治疗，缓缓图之，方能取得良效。
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