席某，男，14岁。初诊日期：2016年12月16日。
主诉：反复噩梦8个月，加重伴焦虑心烦1个月。
现病史：患者8个月前因学习压力过大出现噩梦、嗜睡，未予重视。1个月前患者因成绩下滑而出现噩梦频作，较前加重，并伴焦虑、心烦、紧张，坐立不安，无法正常生活学习，休学在家，就诊于某西医院门诊，予舍曲林口服（具体不详），药后睡眠改善，但噩梦频作、焦虑、烦躁、坐立不安无明显变化，为求中医诊疗，就诊于我处。
刻下症：噩梦频作，眠浅易醒，间断性焦虑烦躁，伴发作后困倦乏力，容易紧张，紧张时手脚发凉，欲哭无泪，坐立不安，全身畏寒，手足尤甚，口干欲饮，食少纳差，二便调，夜尿1次，无尿频尿急。
查体：形体中等，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”笔者临床体会到茯苓四逆汤的方证为：烦躁，心下悸，全身畏寒，手足尤甚，小便量少。主要方证为：烦躁，心下悸，畏寒，小便量少。本案中患者噩梦频作，眠浅易醒，间断性焦虑烦躁，伴发作后困倦乏力，容易紧张，紧张时手脚发凉，欲哭无泪，坐立不安，全身畏寒，手足尤甚，口干欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑，符合茯苓四逆汤的方证，故辨为茯苓四逆汤证。
诊断与治疗
诊断：郁证 茯苓四逆汤证。
治疗：方用茯苓四逆汤。
茯 苓42g，党 参14g，干 姜21g，炙甘草28g，黑顺片15g（先煎半小时）
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。
二诊（2016年12月23日）：患者诉服汤药1剂后即有效，噩梦即止，睡眠质量亦有所改善。服药后再未出现烦躁、坐立不安及紧张，心情舒畅，手足凉已愈。舍曲林逐渐减量，未有不适。
治疗：原方茯苓改为56g，更服7剂。
随访半年未复发，患者自诉平素无噩梦、焦虑、心烦，已经能正常生活学习，并心情舒畅。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。茯苓四逆汤方 茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。”
关于茯苓四逆汤病机的论述，诸代医家尚未统一，如金·成无己在《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中所述：“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解。”认为茯苓四逆汤所主乃误汗误下后，阴阳俱虚、邪气仍在之正虚邪实之证。为何会误汗误下呢？清·汪苓友在《伤寒论辨证广注·辨太阳阳明病中寒脉证并治法》中云：“伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若中寒者，强发其汗，则表疏亡阳，复下之，则里虚伤阴。”汪氏认为此为中寒而非伤寒，故汗下之法欠妥。而清·陈修园则在《伤寒论浅注·辨太阳病脉证篇》中说：“太阳底面即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也。”他指出病仍在太阳，汗过而伤心液，下过则伤肾液而致阴阳俱损，两不相接，而致烦躁。刘渡舟前辈则认为词条承前61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……”他在《伤寒挈要·辨太阳病变证·误治变证》中说：“彼言阳虚欲脱的重证，此言阳虚烦躁的轻证。”即此为阳虚轻证。清·曹颖甫则认为“烦躁不定，系少阴阴虚，阳气外浮。”并与61条相较而言“前证阴虚不甚”，而“此证阴虚太甚，故用人参。”认为茯苓四逆汤证者阴虚更甚。茯苓四逆汤的烦躁应与大青龙汤的烦躁相鉴别，茯苓四逆汤的烦躁为虚证，大青龙汤的烦躁为实证，廖厚泽老先生在《伤寒金匮汇证诠解·太阳篇第一·误下》中说：“本证的烦躁，是因阴盛阳虚，与大青龙证的热郁烦躁不同”，指出两者烦躁病机迥异。
前人分歧多在“烦躁”一词，暂不究孰是孰非，且观茯苓四逆汤组成，其茯苓一药用至四两，在仲景所有方中，已为重剂。《神农本草经·卷上》言茯苓“味甘平……治主胸胁逆气，忧恚、惊邪、恐悸，心下结痛，寒热，烦满咳逆，止口焦舌干，利小便，久服安魂魄，养神，不饥延年。”《伤寒论》中，茯苓之用多在二至三两，最多用至八两（苓桂枣甘汤、茯苓泽泻汤）和六两（防己茯苓汤）。纵观全书，不难发现，重剂茯苓多见于水饮之证，如半夏茯苓汤（茯苓四两），而平剂则多用于安神，如酸枣仁汤（茯苓二两）。由此可推，茯苓四逆汤中茯苓主要取其利水之效，然水从何来？方中取四逆汤原方原量加茯苓、人参二药，前文29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，四逆汤本为伤寒发汗太过，阳微欲绝之主方，本方则用在汗后下后，汗下俱伤阳气，阳虚更甚，则生寒饮，由此可见，此烦躁当为虚烦，而水则为寒水。全方以四逆汤为底方，温热之力不可小觑，重用茯苓利水兼以除烦，人参益气而生津液，共同温阳利水而除烦。
笔者临床体会到茯苓四逆汤的方证为：烦躁，心下悸，全身畏寒，手足尤甚，小便量少。主要方证为：烦躁，心下悸，畏寒，小便量少。本案中患者噩梦频作，眠浅易醒，间断性焦虑烦躁，伴发作后困倦乏力，容易紧张，紧张时手脚发凉，欲哭无泪，坐立不安，全身畏寒，手足尤甚，口干欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑，一派阳微虚烦之象，故投以茯苓四逆汤温阳除烦。
方证总结
茯苓四逆汤的方证为：烦躁，心下悸，全身畏寒，手足尤甚，小便量少。
主要方证为：烦躁，心下悸，畏寒，小便量少。
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