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乳腺癌患者腋窝手术的演变代表了一种以患者为中心、循证降级治疗的模式。对于小乳腺癌 (BC) 且术前腋窝超声检查结果呈阴性的患者，省略前哨淋巴结活检是否安全？发表在《JAMA》上的SOUND 随机对照研究给了答案。
乳腺癌手术策略的变迁：以患者为中心的腋窝治疗进展
乳腺癌患者腋窝手术的演变代表了一种以患者为中心、循证降级治疗的模式。从40多年前发表的国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）B-04试验开始，该试验首次阐明了腋窝淋巴结清扫主要作为分期手术的原理，该手术的轨迹一直朝着以下方向稳步发展：“少即是多”。 NSABP B-04 之后，提供腋窝淋巴结清扫的动机成为精确淋巴结分期和局部控制的共同要求。这种范式一直持续到基于证据的腋窝淋巴结清扫术被病态程度低得多的前哨淋巴结活检方法取代，以对临床阴性腋窝进行病理分期。具有里程碑意义的ACOSOG Z0011 试验进一步削弱了腋窝清扫术的使用，该试验表明，即使最多两个前哨淋巴结呈阳性，也无需进行ALND，这已成为腋窝护理的新标准。SLNB被视为区分淋巴结阴性患者和需要更广泛外科手术的淋巴结受累患者的可靠方法，但ACOSOG Z0011试验揭示的ALND缺乏优势，引发了关于是否真的需要对腋窝淋巴结进行手术分期，以及影像学是否能可靠代替手术分期的问题。这促使了SOUND试验的启动，旨在评估对直径≤2厘米且术前腋窝超声检查阴性的BC患者省略腋窝手术的肿瘤学安全性。
SOUND试验：评估省略腋窝手术在早期乳腺癌治疗中的安全性
研究方法
SOUND试验是一项多中心3期非劣效性随机临床试验，于2012年2月至2017年6月在意大利、西班牙、瑞士和智利的18家医院进行。试验注册于2014年6月，遵循赫尔辛基宣言，每个参与中心的机构审查委员会批准。所有患者均签署知情同意书，遵循CONSORT报告指南。
研究人群
符合条件的患者为任何年龄，患有直径≤2厘米的浸润性乳腺癌，未涉及腋窝淋巴结，计划接受保乳手术和放射治疗的患者。术前超声检查无淋巴结受累，若超声检查疑似，则细针抽吸排除转移。排除多个可疑淋巴结、广泛癌症、双侧乳腺癌、远处转移、既往癌症、怀孕或哺乳以及无法提供知情同意或随访的患者。
试验终点与统计分析
主要终点为远处无病生存率（DDFS），次要终点包括远处复发率、腋窝复发率、无病生存率（DFS）、总生存期（OS）和辅助治疗建议。采用意向治疗法分析数据，使用非参数Kaplan-Meier法估计生存曲线，采用对数秩检验检验评估生存差异。
研究结果
在意向治疗分析中纳入的 1405 名女性中，中位 (IQR) 年龄为 60 (52-68) 岁，中位 (IQR) 肿瘤大小为 1.1 (0.8-1.5) cm，其中1234 名患者 (87.8%) ）具有雌激素受体（ER）阳性且未过度表达ERBB2（以前称为HER2或HER2/neu）的乳腺癌。治疗组之间的基线特征相似（表1）。在 SLNB 组 (n = 708) 中，97 例患者 (13.7%) 腋窝淋巴结阳性（36 例 [5.1%] 存在微小转移，61 例 [8.6%] 存在大转移），4 例 (0.6%) 存在 4 个或更多阳性淋巴结节点。
表1
两组推荐的辅助全身治疗和放疗相似（表2）。
表2
在 SLNB 组中，652 名患者（92.1%）患有 ER 阳性 BC；其中 638 人（97.9%）接受了激素治疗。在未进行腋窝手术的组 (n = 697) 中，653 名患者 (93.7%) 患有 ER 阳性 BC；其中，646 人（98.9%）接受了激素治疗。在 SLNB 组中，48 名患者 (6.8%) 患有ERBB2过表达 BC；其中，45 人 (93.8%) 接受了曲妥珠单抗治疗。在未进行腋窝手术的组中，47 名患者 (6.7%) 患有ERBB2过表达 BC；其中，46 人 (97.9%) 接受了曲妥珠单抗治疗。
总体而言，SLNB 组中有 142 名女性（20.1%）接受化疗，无腋窝手术组有 122 名女性（17.5%）接受化疗，而 SLNB 组有 694 名女性（98.0%）接受化疗，无腋窝手术组有 680 名女性（97.6%）接受化疗。手术组接受放射治疗。总共有76名患者（SLNB 组）和75名患者（10.8%）在无腋窝手术组中接受了部分乳房放疗。SLNB 组中共有 24 名患者（3.4%）和非腋窝手术组中的 39 名患者（5.6%）接受了术中 ELIOT 升压（12 Gy），随后进行了大分割疗程的全乳腺放疗（37.05 Gy）。。总共有 593 名患者（SLNB 组）和 565 名患者（81.1%）在无腋窝手术组中接受了全乳腺放疗，并根据不同地区应用的护理标准，在3至5周内进行了常规分割。
SLNB 组疾病评估的中位 (IQR) 随访时间为5.7(5.0-6.8)年，无腋窝手术组为5.7(5.0-6.6)年。SLNB 组生命状态评估的中位(IQR)随访时间为5.8 (5.0-6.9)年，无腋窝手术组为 5.8(5.0-6.8)年。随访期间，SLNB组发生局部复发12例（1.7%）、远处转移 13 例（1.8%）、死亡 21 例（3.0%），局部复发11例（1.6%）、远处转移14例（2.0%）。未进行腋窝手术组发生远处转移，死亡 18 例（2.6%）（表 3）。
表3
SLNB 组的 5 年 DDFS 为 97.7%，无腋窝手术组为 98.0%（对数秩检验P= .67）（图 2 A）。在评估 5 年 DDFS 非劣效性的主要假设时，我们发现省略腋窝手术并不劣于 SLNB（风险比，0.84；90% CI，0.45-1.54；非劣效性P=0.02）。SLNB 组的 5 年 DFS 为 94.7%，无腋窝手术组为 93.9%（对数秩检验P = 0.30）（图 2 B）。SLNB 组的 5 年 OS 为 98.2%，无腋窝手术组为 98.4%（对数秩检验P = 0.72）（图 2C）。
图2
SLNB 组的 5 年远处转移累计发生率为 2.3%，无腋窝手术组为 1.9%（Gray P = .69）（图3）。两组腋窝复发的 5 年累积发生率为 0.4%（Gray P = .91）（图4）。
图3
图4
研究结论
对于小乳腺癌 (BC)且腋窝淋巴结超声检查结果阴性的患者，省略腋窝手术并不劣于 SLNB。这些结果表明，只要缺乏病理信息不影响术后治疗计划，具有这些特征的患者就可以安全地避免进行腋窝手术。
参考文献
[1] Khan SA. Sentinel Node Biopsy for Early Breast Cancer—A SOUND for De-escalation. JAMA Oncol. 2023;9(11):1501–1503.[2] Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023;9(11):1557–1564.
责任编辑：肿瘤资讯-Annie 排版编辑：肿瘤资讯-Awa
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