黄 土 汤
（《金匮要略》）
【组成】
甘草 干地黄 白术 附子炮
阿胶 黄芩各三两（各9g）
灶心黄土半斤（30g）
【用法】
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。（现代用法：先将灶心土水煎过滤取汤，再煎余药。阿胶烊化冲服。）
【功用】
温阳健脾，养血止血。
【主治】
脾阳不足，脾不统血证。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、妇人崩漏，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。
黄土汤主治证候是脾不统血，我们前面曾经讨论过归脾汤，归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的是脾阳虚不统血，有中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。
病机分析：
主治证候由两个部分构成，第一个部分是出血特点，这类阳虚出血，在部位方面一般下部出血居多，下部出血包括消化道的出血，便血，包括妇科方面的，月经过多、月经提前、量多、虚寒型的月经不调或者崩漏。从部位来说以下为主，当然临床上用于皮下出血这类也有，但是以消化道的和妇科出血最为多见，血的颜色一般比较淡，这是出血的特点。病程来讲一般来说病程较长，而且有时候随着体质情况反复发作。这第二个方面它是全身性虚寒见证，比如说四肢不温，四肢清冷，同时消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按，腹痛往往是绵绵作痛这一类，有中焦虚寒的基本见证，面色较淡，舌质较淡，脉沉细，这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析。根本是脾阳不足，脾阳不足以后一方面不能固摄，一方面也影响脾胃运化，出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚，继发的也有阴虚，阴血不足的表现。
治法：
针对病机的阳虚脾失健运，同时阴血不足，表现为出血，它的功用体现以温阳健脾为主，同时有养血止血。
方义分析：
灶心土，又叫伏龙肝，在这里作为君药，这个药现在在城市也不太好找，因为乡村才有烧柴灶。灶心土它在柴灶里面烧，长期经过烘烤，带有温涩的特点。过去取这灶心土，用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码是二两，甚至有些群众用的时候还用二两以上，用多用到半斤。过去陈修园等医家用这类温涩的灶心土甚至用到一斤，把药在水里泡，有的是加了水熬一下，反复过滤，过滤以后，用这个水再来煮其他的药，是这样使用的。目前城市里，生火能源改变了，很难找到这个药，清代陈修园就提出来可以用赤石脂，认为效果还不错。但有些医家主张赤石脂代替它时，煎熬以后不必过滤，液体比较混浊认为还可以保护消化道的黏膜。从临床运用观察，现在用赤石脂先煎了汤不必要过滤，而且用赤石脂一般量都比较大。在20世纪七八十年代人们还用过盖房子的红砖，来先泡水煎熬然后反复过滤，代替灶心土煎汤过滤的水，也有这样的用法。黄土汤是名方，所以必须要了解这个代用的方法。
这个方里臣药是附子和白术，附子、白术起到温阳健脾作用。中焦虚寒，脾胃阳虚了不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚。所以附子、白术联用，温阳健脾既能促进气血的生化，又能纠正阳虚这个本质，病本是阳虚，病标是出血。
这个佐药有两组，生地、阿胶，生地能够养阴，能够养血，阿胶也能够有养血作用，补血作用，所以结合应用，第一方面可以扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主。第二个方面，因为是慢性病阳虚失血，这个方服用时间相对长一些，阿胶、生地都比较柔润，还能制约附子、白术包括灶心土的温燥之性，阿胶还能增加止血作用。对黄芩的认识，历代医家不同，一个认为黄芩本身就能止血，实际上很多本草书里都认为黄芩能止血，直接治疗出血，有止血作用。第二个，用黄芩和生地相配，制约附子、白术这些不至于过于温燥，是把它看做佐制药。第三个方面，黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血，陈修园提出，阳不能固摄出血之后，阴血不足又可以产生阴不制阳这种热，实际上就是说的脾不统血造成失血以后，打破肝藏血和疏泄的平衡，肝体阴用阳的平衡，肝藏血不足，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机，它是属于阳虚不摄血，在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到继发病机，针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩，炒一下，止血作用就更好。我们一般开黄土汤，黄芩炒用，这样使它更加发挥止血方面的作用。黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析讨论得较多的问题，归纳起来，刚才说的几个方面都是有道理的。
甘草在这里既有益气补中的作用，和附子相配针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，又能调和诸药，调和阴阳两类药物。整个方药味不多，体现的治法是以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用，所以不仅仅是治本，是标本兼顾的，它既能够针对脾胃虚寒，温补结合，同时它也有温摄治标止血的作用，就成为治疗虚寒型的出血，特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面，也反映出仲景用药很精练，就是既针对病机治本，又能针对出血治标。
配伍特点：
寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药，温热药，又有阿胶、生地这类阴柔之品，还有黄芩苦寒，也是体现寒热并用。标本兼顾是指出血，有止血、收涩、温涩的这些药物治标，又有养血，补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合治本，同时也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足。
类方比较：
黄土汤和归脾汤都是临床常用于脾不统血的代表性方剂。黄土汤针对的是脾阳虚。这个方反映了阳气不足以后，不能固摄而出血，又加上不能温养，阳虚之后化生阴血不足，阴阳互根，所以它又伴随阴血不足。治法反映出治疗中焦虚寒，温涩，温以祛寒，涩以止血。灶心土具有突出的温涩作用，和温养相结合，全方温涩、温养，又有一定的清肝止血作用，是这样的配伍结构。归脾汤主要用于心脾两虚，它治疗的失血、出血的机制是益气养血止血，用益气来固摄，脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外，它可以针对脾气虚不化生血液，血不养心所造成相应的心神病变，所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。这两个方都能用于脾不统血，但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血，益气摄血，是它们的一个治法差别。
黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸主治里有三个方面，第一个是基础的中焦虚寒见证，第二个可以治疗阳虚失血，第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后多涎唾、小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的阳虚失血应该指它通过温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，它作为一种基础方针对基础病机，不是一个具体的常用方。所以它还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味，结合一些温摄药物来运用。所以黄土汤和理中丸性质不同，一个是常用方，一个是基础方。
辨证要点：
血色黯淡，这是虚寒出血的特点，舌淡苔白脉沉细无力，这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。
随证加减：
临床运用要根据它具体情况来变化。比如病程较长，反复发作，有时候如果出血量多，要加强止血的作用，比如加白及、三七，这两味药比较好的止血作用，内在的、外伤的各种出血都常用。气虚比较突出可以加人参，增加全方的温补作用。中焦虚寒出血，虚寒较重，往往有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛，加炮姜炭既有止血作用，而且可以温中，加强温通的作用。
使用注意：
阳热证的出血，当然不宜使用，这个方主治的是脾胃阳气不足，中焦虚寒这种特点的出血。
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