三 仁 汤
（《温病条辨》）
【组成】
杏仁五钱（15g）
飞滑石六钱（18g）
白通草二钱（6g）
白蔻仁二钱（6g）
竹叶二钱（6g）
厚朴二钱（6g）
生薏苡仁六钱（18g）
半夏五钱（15g）
【用法】
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。（现代用法：水煎服。）
【功用】
宣畅气机，清利湿热。
【主治】
湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
三仁汤是个名方，出自温病学派吴鞠通的《温病条辨》。《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。《温热经纬》说到：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”这段话简单地讲了湿热形成的两个途径：一是太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。二是由于气候因素和居住环境等因素造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至，内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。这是湿热产生的两类因素。
病机分析：
湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合，这类要区分湿热的轻重。三仁汤证，原书里提出它的主治证候有两个特点：第一个特点是湿温病初起，比如湿温初起或者暑温夹湿，暑温暑天暑热，暑天本身多雨，暑多夹湿甚至于暑必夹湿，这些都和外来的气候，跟外邪特点有关，外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，以侵犯上焦为主，这是这个病证的第一个特点。所以有的时候三仁汤证又名上焦湿热。第二个特点是要注意三仁汤证的特点，按湿热的比例来说是湿重于热，又叫做湿重于热证。所以三仁汤证有这样两个特点。一个出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热。另一个是湿重于热，这是病邪侧重上的一个特点。
从临床表现来看，三仁汤证是湿遏卫阳，也就是说侵犯体表，侵犯上焦，可以有一组类似于表证的症状，头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，有表证夹湿，实际是外来伤湿的初期表现。外来湿邪侵犯到人体体表、经络、骨节，造成了湿邪郁遏体表，头痛恶寒，往往兼有头重，身体沉重，酸痛，肢体倦怠，这是因为湿邪困滞阳气，故有此表现。这组表现要和外感风寒区分。三仁汤证的第二组表现，是因湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿邪归脾，可以影响到脾胃运化，所以产生胸闷不饥。湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，随着外界环境，到午后的时候整个自然界阳热偏盛，内外影响，湿热之邪热的程度就会提高，所以午后就会发热明显。面色淡黄呢，这讲的主要是湿热当中偏重于湿重的一个特点。苔白，偏重于湿，热不重。不渴说明伤津不明显，因为毕竟偏重于阴邪为主。脉弦细而濡，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。
从三仁汤证原书提出的主治，反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温夹湿在初期阶段，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。对于这类证候有时要和相关一些症状相区别。首先，要与外感风寒区别。外感风寒之邪可以有恶寒发热头痛、肢体疼痛等表现。这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪。从季节来说风寒都是冬天为多，寒冷天气为多。外伤湿邪往往是湿温初起，暑温夹湿是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而兼有沉重、头胀的特点突出。同时伴有一组湿邪阻滞气机以后引起的胸闷不饥这类外湿引动内湿阻滞气机的表现。而且从发热特点来说，湿热交蒸有午后身热这个特点，再加上舌脉的表现，就能和风寒区别开来。第二，由于湿热阻滞气机，有时会出现胸闷，胃脘部严重时也可以出现胀满，要和实邪阻滞相区别。三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于湿热阻滞很重或者是和有形积滞相合，不是这种阶段。第三，在区别中，还要注意和阴虚发热相区别，午后身热是由于午后整个自然界天地界阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高，不是属于阴虚发热。阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉都不符合。所以临床辨证的时候要仔细，要和外感风寒，胃肠道有实热积滞，阴虚发热相区别。
治法：
三仁汤的功用，宣畅气机，清利湿热。功用反映了湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点。三仁汤宣通三焦气机，治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，水湿排除。清利湿热是给内外之湿邪以出路。
方义分析：
三仁汤，以三个“仁”为君药。杏仁可以宣降上焦的气机，气行则湿化。白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪。苡仁淡渗利水，能够渗湿，使湿浊从小便排出。所以从君药的三仁来看，比较典型地体现了治湿的三焦分消方法。
臣药滑石、通草和竹叶，三味药都有清热利水的作用。滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道。通草能够清热利水，也能清心，当然在这里主要是增加清热利湿作用。竹叶清心利水，引热下行。所以三药联用加上前面的苡仁，本方在临床使用当中，祛除水湿的力量很强，用药平和。
佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在本方中偏温。所以全方从整体上寒温的偏颇不大。半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，苡仁、杏仁基本上偏平性。所以整个方经过加减变化，灵活运用可以使得本方药性向温转化或者向凉转化。半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，是燥湿治疗中焦湿邪常用的药物。厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。
整个方分三组药，全方以三焦分消，宣上畅中渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴畅通中焦气机；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶都有淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
配伍特点：
宣上畅中渗下，三焦分消，这是本方配伍的一个重点，也很典型。
辨证要点：
典型的三仁汤证有一定的表证。头痛，特别是头闷痛、胀痛，有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重、疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛。午后身热，反映出湿热交结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，发热明显。苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。
随证加减：
如果表湿侵犯症状明显，本方里虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷一类能够散表祛湿的药物。如果表湿之邪进入半表半里造成寒热往来，可以加青蒿、草果这些治少阳又能祛湿的药物。
使用注意：
在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，不宜使用。
在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，特别强调了对于湿温病，湿温初起的“三戒”。我们前面讲过湿温初起的时候，临床辨证容易和其他一些证混淆，“三戒”，首先是戒汗，三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能错误地认为是风寒证，是伤湿。如果汗之，错误地用辛温发汗，使得湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，都反映了湿热上蒙。其次是戒下，如果胸闷，或者有一定胀满，认为是热实互结反而用苦寒攻下的话，伤及脾胃阳气，反而造成洞泄不止。再次戒润，本方治疗午后身热，如果误解为阴虚，反而用养阴滋润的药的话，润之则锢结不解。也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴的药，反而使得湿热胶结不解，病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿温初起的“三戒”，三仁汤证我们在辨证当中要仔细鉴别，不能误用这些治法。
【附方】
藿朴夏苓汤（《感证辑要》引《医原》）
藿香二钱（6g）
半夏钱半（4.5g）
赤苓三钱（9g） 杏仁三钱（9g）
生苡仁四钱（12g）
白蔻仁一钱（3g）
通草一钱（3g）
猪苓三钱（9g）
淡豆豉三钱（9g）
泽泻钱半（4.5g）
厚朴一钱（3g）
水煎服。功用：解表化湿。主治：湿温初起，身热恶寒，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。
藿朴夏苓汤实际上是在三仁汤基础上加减而成的。杏仁、苡仁、白蔻仁这三仁，半夏、通草、厚朴这六味药仍然有，竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时有藿香表里同治，显然本方是针对表邪比较明显的。再加淡豆豉又有一定的透表作用。所以藿朴夏苓汤有解表化湿作用，且解表比较突出。湿温初起时有表证，恶寒发热表证明显，表证就表示伤湿了，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白脉濡缓。湿温初起也就是说外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病。本方在三仁汤基础上加强解表的作用，藿朴夏苓汤在夏天暑湿季节，外感常用。
我们讲的三仁汤是按照《温病条辨》湿温病用法讲的，实际上三仁汤现在临床上很多内伤杂病经常使用。主要是因为本方药性很平和，通过三焦分消，既能够畅通气机，又能够祛除湿邪。同时半夏、厚朴还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降。本方的配伍里面比较平和，除湿力又较大。所以在临床上我们也用于多种内科杂病，这方面临床报道很多。
病案举例：
我在用三仁汤治疗外感疾病伤湿的过程当中，偶然发现它对五官筋肉冨动这类疾病有缓解作用，水湿浸渍在筋肉，引起身上肌肉跳动，或者比如眨眼睛。我记得在带研究生临床实习的时候，有一个农村的女孩子感冒了，来看病看的是感冒，当时我们年轻医生先给她检查，检查完了到我这里辨证论治，当时用的三仁汤，开了两剂药，当时针对感冒来的，所以开了两剂药。吃了以后过了两天，她母亲带她又来了，她来的目的是要查上次那个方，还想抓一付吃，她说上次的那个方药房收走了。我问她你现在怎么样？她说感冒好了，还想吃一付那个药。我说感冒好了为什么还要吃呢？她说小孩子这一两个月眼睛有点水汪汪特别爱眨眼睛，她们觉得是个坏习惯。结果吃了这个药以后感冒好了，眼睛也不眨了，经她提示，一位研究生想起上次检查的时候这孩子老是眨眼睛，眼睛眨得很厉害，现在再看果然她的眼睛不眨了。所以大家对这个现象很感兴趣，怎么吃了三仁汤感冒好了，眨眼睛也好了。所以当时开展了讨论。我认为水湿浸渍筋肉，眨眼睛也是水湿浸渍造成了这种现象，像真武汤证里张仲景讲的筋惕肉冨，真武汤证是阳虚水湿不化，水湿浸渍在筋肉，造成筋肉跳动。筋惕肉冨，水湿浸渍在眼部——眼皮，也可以产生眨眼睛，类似于发生筋惕肉冨的特点。用三仁汤祛除水湿，本方利湿力量很强，而且还能够疏通三焦气机，三焦分消，宣畅三焦气机，所以同时也就治好了眨眼睛的病。后来大家在基层一带进行医疗的时候，和基层医生谈到这个问题，遇到这类病人他们试用三仁汤也有作用，所以就启发我们异病同治关键抓住病机，属于水湿为患，水湿浸渍筋肉，三仁汤有一定的作用。
另外对于精神病，中医往往认为与痰有关，前面曾经提到过，精神病分两大类，一大类痰迷心窍，另一大类痰火扰心，有偏寒偏热的不同。痰火扰心型，用泻火逐痰的方法属于峻治的范围。痰迷心窍，涤痰，包括涤痰汤这一类，是用比较强有力的方法涤痰开窍。但有一些精神性的疾患，症状并不是非常剧烈，病程进展比较缓慢，时轻时重、时好时坏，这种疾病和体内的痰湿较重有一定的关系。我遇到过一例病人，他是相当于中医所说的痴癫——癫证，就是对事物反应较慢，发作时精神不太清楚，他来看病的时候家里人带来坐在那里，不喊他他不坐下，坐下以后应该离开了，你不跟他讲他不会起来，所以神情比较呆滞，是三十岁左右的男性，同时有一些气虚表现，乏力纳差，精神委靡，还有一个特殊症状，他每次小便的时候觉得没有力气，要时间很长，不太通利。所以当时我根据全身辨证使用补中益气汤来调整，但是配了三仁汤。实际上既考虑了益其升举之本，又考虑了驱散水湿壅滞，因为三仁汤也比较平和，能够平和地祛除水湿。用这个方以后，服用时间较长，整体的气虚状况得到了改善，精神慢慢好转，而且小便逐渐通畅。将近半年的治疗，基本恢复正常，所以三仁汤可以用来通过渗利水湿治疗一些比较奇怪的病。
另外消化系统的肿瘤，要做化疗，化疗以后的反应往往集中在两个方面，一个伤气伤阴，尤其是伤阴。另一方面可以产生病理产物，因为体内正气亏虚，排除病理产物的能力降低了，可以相应产生痰湿，瘀毒痰湿这一类病理产物。放疗以后，消化系统产生气阴两伤特别是阴虚夹湿这种情况很多，我们往往配伍增液汤、生脉散这类扶正的方剂与三仁汤联合使用。有的根据不同病例，包括一些肝癌化疗以后的支持疗法，中西医结合用中医来支持，用柴芍六君配三仁汤，病情发展中有的阶段可以用生脉散、增液汤、三仁汤；肺癌病人，我们也有用百合固金汤养阴清热，合生脉散结合软坚散结的药来配合三仁汤使用。观察发现，病人可以改善由化疗所造成的一些破坏，每次化疗以后服用，能够逐渐加速他的恢复，为下一次化疗创造条件，所以三仁汤在内伤杂病当中的运用也非常广泛，是一张很好的常用方剂。
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