第一节 燥湿和胃
湿气归脾，通过脾运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻脾胃不和。也就是以内湿为主，湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和引起升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于我们说湿虽然是来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响。由内湿的病变，脾胃运化功能障碍产生内湿，内湿往往可以招致外湿。这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛这些外湿的表现。外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以产生内湿。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生纳呆、苔腻、胀闷，内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿、健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿，还要及时配合解表药。
平 胃 散
（《简要济众方》）
【组成】
苍术去黑皮，捣为粗末，炒黄色四两（120g）
厚朴去粗皮，涂生姜汁，炙令香熟三两（90g）
陈橘皮洗令净，焙干二两（60g）
甘草炙黄一两（30g）
【用法】
上为散，每服二钱（6g），水一中盏，加生姜二片，大枣二枚，同煎至六分，去滓，食前温服。（现代用法：共为细末，每服4～6g，姜枣煎汤送下，或做汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。）
【功用】
燥湿运脾，行气和胃。
【主治】
湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。
平胃散是一个基础方，主要治疗湿滞脾胃证，这个方出处，历代说是《太平惠民和剂局方》。但是近年来大家比较确定，在《太平惠民和剂局方》之前，在《简要济众方》里面就有平胃散这个组成。但由于《太平惠民和剂局方》的影响较大，是宋代相当于政府颁布的一个成药典，很多教材就没有改过来。平胃散以燥湿为主，兼以和胃，是基础方，后世常常用这个基本的组合，放到其他的常用方里边，起到燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降的作用。
病机分析：
这个方的名称为什么叫平胃散？平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，是一个理解的难点，这里所说的胃我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词有一词多义，有广义、狭义的不同。比如胃这个字，有的时候运用胃，说胃失和降，胃主受纳，那就是指的我们吃下来，吃东西以后腐熟水谷，受纳腐熟水谷的具体的胃，那是最狭义的一个胃。如果说胃痛，就是具体的胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃，比如说病人消化很正常，说他胃气不错，这里所说的胃不仅指装东西这个胃，也包括了脾，包括了整个消化功能的概括。这个时候以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，这个时候的脾包括脾，运化的脾和受纳的胃，包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样，比较广义的胃是概括了消化系统。而胃最广义的，有的时候还可以用来反映人体的生机活力。比如说摸脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这个时候的胃气不是指的消化系统，也不是指的具体的胃，而是指的整个有生机活力，有胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气，如果真脏色出来了，就没有胃气。这时候的胃是一种极广义的概括人体生机活力的概念。在这里平胃散的胃，实际上就是整个消化系统的意思。既称之为平胃，说明不平，怎么不平呢？过去古人举例子，把脾和胃比喻为土，土生万物，高的地方叫敦阜，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾，平胃散是说脾不平，不平是高了还是低了？实际上是脾低了，相对胃高了，所以水往低处流。意思是脾运化功能差了，水湿就容易困脾，所以平胃散的名称实际上是指提高脾的运化能力，来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力，提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这是相互影响的。脾主运湿，可是湿气归脾，湿邪又能困脾。所以在这个基础方里，体现出除湿而运脾的相互结合。
湿滞脾胃证的病机主要是脾失健运，或者湿困脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪。那脾失健运可以不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降，胃气上逆，就呕吐；脾不升清，就会泄泻，嗳气、吞酸。湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以表现出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感。舌苔白腻而厚，白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点，脉缓是反映脾的运化乏力，这是平胃散的主治证候分析。
治法：
平胃散主治证候是湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。针对性的治法是燥湿运脾，恢复脾胃的运化，通过燥湿解除湿邪的困滞。我们讲到概述时提到过，除湿药和行气药往往要相互配合，所以在治法当中也结合行气来和胃，恢复脾胃的正常升降。
方义分析：
平胃散里边用苍术作君药，苍术有较强的燥湿作用，能运脾燥湿，既能燥内湿，也有辛温发汗作用，也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药，厚朴是苦温药，苦温可以燥湿，厚朴又带一定芳香特点，也能化湿。君药、臣药相配合，苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮善于疏理气机，理气又能化湿。到明清以后，很多方剂的配伍当中，都很喜欢加陈皮，陈皮比较平和，而且理气对升降补泻来讲，是一个多向协助作用，很多补泻升降方里都喜欢配陈皮。比如四君子汤是益气健脾的基础方，在五味异功散里就配了陈皮，有助于增强它的益气健脾作用；用在泻的方里边，后面要讲到的如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，理气化湿，有增加消食药消导的力量；在升举的方里面，比如补中益气汤，治疗气虚清阳下陷，也配陈皮；从降气的方来讲，比如苏子降气汤，苏子降气汤的作用主要是降肺气上逆治疗咳喘，但配陈皮也助于气机下行。所以陈皮的作用在升降方面，就像是要在地上打一根桩桩向下，垂直的直接往下，打起来很费劲，往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，就容易下去，或者要把一根地下钉的木桩拔起来，完全垂直向上拔，很费力气，拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它就容易出来。陈皮起的作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，都是很重要的。甘草是使药，可以有补脾作用，也可以调和诸药。整个方配伍药味不多，配伍很精当，成为燥湿运脾，治疗湿困脾胃的基础方，后世的很多方剂，都运用这些基本结构。
辨证要点：
脘腹胀满、舌苔厚腻，是指的湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证中往往出现的。脾不健运，湿邪阻滞，舌苔厚腻反映出湿浊阻滞的特点。
随证加减：
作为湿，要区别是寒湿还是湿热。水湿郁滞，可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，性质不同治法也不同。如果属于湿热，一般舌苔是黄腻的，加黄芩、黄连，和平胃散相结合，这样就侧重在清热燥湿，针对中焦的湿热；如果属于寒湿，阳气不足不能温化，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，同时有温中作用；如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，可以加重湿阻中焦，这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药同时使用，体现标本兼顾；如果气滞比较严重，本方只有厚朴、陈皮行气、理气不够，可加木香、砂仁增加行气和胃作用。平胃散证当中，胃失和降，胃气上逆的呕吐，脾不运湿以后的泄泻，是常见的。如果偏重在呕吐，胃气上逆，可以加藿香、半夏，那加藿香、半夏这个方就是不换金正气散，增加化湿和胃止呕的作用；泄泻比较重的话，增加茯苓、泽泻以渗湿止泻，能利小便以实大便。
使用注意：
如果阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用本方，或者不能单独使用，因为毕竟本方比较温燥。
【附方】
不换金正气散（《易简方》）
藿香 厚朴 苍术 陈皮 半夏 甘草各等分（各10g）
上为散，每服四钱（12g），水一盏，加生姜三片，煎至六分，去滓热服。功用：解表化湿，和胃止呕。主治：湿浊内停，兼有表寒证。呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不服水土，舌苔白腻等。
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