整理：杨雅阁 苗志学 喻刚
某女，51岁。干燥综合征病史15年，SS-A阳性，2024年7月2日查血沉84mm/h，尿蛋白±。
初诊2024年8月3日。
症见手指足趾关节及肘膝关节疼痛，汗出恶寒，口中和，纳可，晚上7点困乏必睡一会，晨起脸浮肿，小腹冰凉，矢气多，腰部易汗出，闭经8月，大便粘日1行，小便多；苔白，脉细弦。
辨六经为少阴太阴合病。
辨方证为桂枝加苓术附芪汤证。
处方：生黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓12g，黑附片24g，自加生姜3片、大枣4枚。
按：此证汗出恶寒、关节疼痛属少阴表虚不固；小腹冰凉、晨起脸浮肿、尿多便粘乃里虚寒并水饮内停。桂枝加附子汤治在少阴，强壮解表、调和营卫，苓术利水，黄芪固表实卫。
二诊2024年9月7日。
关节疼痛好转，汗出减，进食汗出，但手鱼际红疼，右4趾红肿疼，左2趾疼，咽干，眼稍干，眼涩，晚上7点困乏减，食后嗳气，右胁不适，左胸到后背疼，大便日1行，自感腹变小，白天尿频，量少，夜尿2次；苔白，脉细弦。
辨六经为少阴阳明太阴合病
辨方证为桂枝芍药知母去麻防加芪己苓豆归枣汤证。
处方：生黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，知母12g，苍术15g，茯苓12g，黑顺片30g，防己10g，赤小豆15g，当归10g，自加生姜3片、大枣4枚。
按：关节红肿热痛提示阳明郁热，此表虚未解，湿郁化热，呈少阴太阴阳明合病。老师以桂枝芍药知母汤去麻黄易黄芪固表，合赤豆当归散养血祛湿，防己利水，知母清热消肿，附片温阳振奋祛寒痛。
三诊2024年10月12日。
上药服25剂，关节痛减，足趾疼已，眼干已，进食后汗出，嗳气，纳可，大便日1行，恶风不明显，既往睡觉穿袜子，现已不穿，发落多，鱼际红已；苔白，脉细。
辨六经为少阴阳明太阴合病
辨方证为桂枝加龙骨牡蛎加苓术附豆当芪陈汤证。
处方：生黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生龙牡各15g，苍术10g，茯苓12g，黑顺片30g，赤小豆15g，当归10g，陈皮30g，自加生姜3片、大枣4枚。
按：阳气渐复而虚阳浮越，故加龙牡潜镇敛浮越；加陈皮理气化浊。
四诊2024年11月9日。
关节痛减，足掌前痛，上唇干痛，胸上前皮疹无明显痒，腰腿酸，进食后汗出，嗳气减，矢气多；苔白，脉细。
方药调整：上方去生龙牡加厚朴10g。
按：仍有嗳气，且矢气多，去龙牡加厚朴行气宽中。
五诊2024年12月14日。
关节疼已，唇干已，胸前皮肤不痒，近脚底起水泡，近一周心慌明显，饭后汗出，嗳气减，腰酸腿酸，乏力，矢气多，大便不成形日1行；苔白，脉细。
辨六经为少阴阳明太阴合病
辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术陈汤证。
处方：桂枝10g，白芍10g，白薇12g，炙甘草6g，苍术15g，茯苓15g，生龙牡各15g，黑顺片30g，陈皮30g，自加生姜3片、大枣4枚。
按：患者干燥综合征诸症如关节痛及口眼咽部黏膜干燥等缓解。此阶段呈现“虚羸浮热汗出”之候，取二加龙骨汤（桂枝加龙牡汤加白薇、附子）调和阴阳、温潜兼施。白薇清浮热，附子温阳强壮，龙牡潜镇敛浮越，加茯苓、苍术、陈皮健胃理气祛湿。
【老师答疑解惑】
问：老师，您讲讲关于二诊时辨方证的具体思路？
答：这是桂枝芍药知母汤，把黄芪代替了麻黄，她有表证，表虚证呀，表实用麻黄，出汗多是不能用麻黄的。又可以怎么理解呢？实际也是黄芪桂枝五物汤，桂枝加黄芪汤也行，我们现在的思路就是桂枝芍药知母汤去麻黄换黄芪，这么着好记，因为表虚的厉害，用桂枝芍药知母汤去麻黄加黄芪，其他的都是桂枝芍药知母汤里面有的，又加了赤豆当归，表虚的厉害，但是还有表，是少阴阳明太阴合病，辨方证为桂枝芍药知母汤去麻黄加黄芪，加赤豆当归，这么个意思，表虚的厉害不能用麻黄，但是她有阳明，有红肿热痛的时候考虑有阳明，知母、防己可以消肿。用桂枝芍药知母汤，如果不汗出或出汗少用麻黄，出汗多就把麻黄换掉，用黄芪解表固表。
【跟师心得体会】
此案为冯世纶老师复杂自身免疫性疾病的经方辨治案，学习此案，笔者有如下收获：
1.六经传变：从初诊少阴太阴合病，后合并阳明郁热，反映正邪交争的动态过程。
2.方证对应：遍看诸诊之方，老师处方有桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨汤等，始终不离桂枝加苓术附汤治在少阴，再次印证胡希恕先生提出的“痹证多在少阴”的临证经验。冯世纶老师此案辨证遣方用药，既体现“观其脉证，随证治之”的原则，又灵活变化应用经方。
3.温阳强壮思想：全程使用附子（从24g渐增至30g），配合黄芪、桂枝等治在少阴温阳强壮解表，佐以清热利湿而不伤阳。
4.桂枝芍药知母汤的灵活应用：当患者呈现“肢节疼痛、身体尪羸”的桂枝芍药知母汤证时，若其表闭无汗或汗出不畅之表实证，当取麻黄辛温发汗以开表闭；若见汗出较多、腠理不固之表虚证，则易麻黄为黄芪以固表解表。临证应用经方，不仅要方证相应，更要药证契合。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=50501
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
