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2024
10-27

邓中甲方剂学讲稿—第十五章祛湿剂—利水渗湿—五苓散

第三节 利水渗湿

利水渗湿就是利小便,使水湿从利小便而解,这在治湿病当中是一个很重要的方法,“治湿不利小便非其治也”。利水渗湿法适用的病证有水湿壅盛的水肿、泄泻、淋浊、癃闭等,这类病证共同特点是水湿壅盛。水湿壅滞比较重,表现为水湿壅盛,泛滥体表,产生水肿;水湿壅滞,下走肠间,形成泄泻;水湿阻滞在下焦,影响膀胱气化,导致小便淋浊;严重的可以癃闭不通,都是因水湿影响气化所造成。

配伍药物以利水渗湿药为主,考虑到水湿之所以壅滞,往往跟脾不运湿有关,所以要同时配用健脾药;而且水液的壅滞不得气化,也和阳气不足不能化气有关;而以利水为主的这种方法要考虑到不要伤阴,所以也要配温阳化气药,或者养阴药。

五 苓 散

(《伤寒论》)

【组成】

猪苓十八铢(9g)去皮

 泽泻一两六铢(15g)

 白术十八铢(9g)

 茯苓十八铢(9g)

 桂枝半两(6g)去皮

【用法】

捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。(现代用法:散剂,每服6~10g;汤剂,水煎服,多饮热水,取微汗。)

【功用】

利水渗湿,温阳化气。

【主治】

膀胱气化不利之蓄水症。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐。或脐下动悸,吐涎沬而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。

五苓散是《伤寒论》上一张名方。五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证,这是其主治的一个重要方面。

病机分析:

《伤寒论》提到的蓄水证,是有太阳表邪未解,风寒之邪侵犯人体体表,病邪由表入里,表证没有得到彻底的解除,循经传腑,顺太阳经脉进入太阳之腑——膀胱。外邪入里过程当中,往往会有一定程度的化热,传到膀胱,膀胱是水腑,“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,贮藏津液,和外邪入里循经传腑之热相合,就成水热互结。这里的水热互结,水主要是由气化不利造成,热程度不重,所以虽叫水热互结,但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利,水蓄膀胱,不得出路,往往小腹、少腹有满胀的感觉。所以五苓散证的临床表现第一个是蓄水证。由于表邪未解,入里循经传腑,如果表邪还没有解,可以头痛、发热,微微头痛、发热,可以微有表证;如果是全部入里,可以没有表证。用本方,外邪全部入里,或者表邪还在,有没有表邪都可以使用,关键在灵活运用。

五苓散证临床表现比较复杂,除了蓄水证之外,传统上本方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证?水蓄在下焦膀胱,气化不利,水不能正常的布散,会造成某些地方缺乏津液濡润,产生水蓄下焦,反而上部口渴,想喝水,但是水入即吐,因为下焦本身有蓄水,小便不利,不得出路,水气上逆,造成了水入即吐。所以既有蓄水证,又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。这里要说明,五苓散蓄水证,蓄水证三个字是五苓散证的一个专有名词,水逆证也是指的五苓散证渴欲饮水、水入即吐专有的。因为蓄水和蓄水证不同,蓄水可以在各种病证当中,水湿停留在某个局部都可以叫蓄水;但提到蓄水证,那必然是指的五苓散证,就像前面在理血剂,活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证,叫蓄血证。蓄血证就专指桃核承气汤证,提到蓄水证,就是专指的五苓散证。提到水逆证,就是专指五苓散证里渴欲饮水、水入即吐这个证候。因为一般的水气上逆,水湿停留,比如苓桂术甘汤,停在中焦,也可以引起水气上逆。这里水是停蓄在膀胱,在下焦,造成了水气上逆,而这种水气上逆的表现,除了渴欲饮水、水入即吐之外,还可以表现为吐涎沫而头眩、短气而咳,都是水蓄下焦。水逆向上,可以引起吐涎沫,一阵阵水气上逆,头眩。水气上逆,脐下动悸。水蓄下焦,水邪泛滥,以水逆的形式出现。脐下,注意这个部位是下焦。脐下水气上逆造成悸动不止,吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆,上干清阳,头眩;水气上逆咳吐涎沫。短气而咳,仍然水迫上焦,水气上逆可以短气而咳。水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛于体表为水肿;水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后,水邪泛滥以后的各种可能性表现。

五苓散的主治看起来比较复杂,所以要把握它的病机,膀胱气化不利造成水蓄下焦是基本的病机。水蓄下焦之后,主症是小便不利。如果小便利,水邪有出路,就不会蓄于下焦,不会上逆。由于停蓄下焦,水邪上逆泛滥,就出现这么多可能性的变化,这是五苓散证的主治证候的病机分析。从这个分析来看,非常重要的是膀胱气化不利,同时有水气上逆。

治法:

五苓散,体现了利水渗湿和温阳化气相结合。利水渗湿,就是水蓄下焦,水邪程度较重,所以要用较集中的利水渗湿的药物,治其标,解决当务之急;温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦,是由于小便不利,膀胱气化不利,所以实际上本方从内因来讲,体质往往还有脾失健运、阳气不足不能温化的内因。所以五苓散体现的治法,是利水渗湿和温阳化气的相结合。

方义分析:

五苓散哪个药是君药呢?历来的争论、讨论很多。五苓散,有的说泽泻为君,这个说得比较多,包括《医宗金鉴》和几版教材都这样认为;也有以茯苓为君;但也有些局部地区教材以白术为君;也有说到以桂枝为君的,因为其温阳化气。在这里我们认为五苓散里边用量最大的药是泽泻,而且全方的功用突出在利水渗湿,泽泻偏寒,因为这个证候形成既有阳不化气的一面,又有水热互结的标证,所以泽泻可以作为君药,全方利水渗湿,治标为主,泽泻用量最大。用泽泻利水渗湿,排出蓄水,解决小便不利。用猪苓、茯苓二苓,来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用,和泽泻联用,也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。当然茯苓本身还有健脾作用,白术,健脾燥湿,属于治本,茯苓和白术相配,健脾祛湿,属于治本,是健脾祛湿的常用组合。白术和桂枝相配,又是温阳健脾的一种基本结构,是温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿的基本结构。桂枝在本方里虽然是佐药,起到三个作用:一是有表邪的情况下,桂枝能够解表,本方原来是外感寒邪,由表入里,循经传腑,所以前面提到有可能表证还未解,还有表证时桂枝能够发散寒邪、能够解表;同时桂枝能够温阳化气,有助于温化水湿;第三个方面桂枝还可以平冲降逆,特别是桂枝和茯苓同用,擅长于治疗水气上逆。茯苓,下可以淡渗利水,同时擅长于平水气的上逆,桂枝也擅长于平冲,但是桂枝和茯苓相配以后,针对水气上逆这个作用就更好,这是一种常用配伍组合。五味药相配,以利水渗湿为主,兼顾了温阳化气治本,同时治疗水逆证有较好的平冲降逆作用。

五苓散是利水渗湿、温阳化气治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方,包含了里面很多常用的配伍组合。比如泽泻、猪苓的组合;茯苓、白术的组合;桂枝、白术的组合;桂枝、茯苓的组合,后世根据张仲景用方启发以后,常用这些配伍组合。

辨证要点:

辨证要点,小便不利是第一位。舌苔白,脉浮或缓,反映了苔白是证偏寒,阳气不足;脉浮可以有表证,如果脉缓呢?则反映出水不化气,阳气不足,所以有没有表证本方都能用,如果有表证,桂枝量可以增大。

随证加减:

如果用于水肿,水肿又兼表证,可以和越婢汤合起来使用,越婢汤本身是用麻黄、石膏相配,治疗外邪化热引起肺气宣降失常,水道不通泛滥成风水证,配伍五苓散,是宣肺行水法和利水渗湿法相结合,宣肺行水同时还能够解表;利水渗湿,消水肿力量较大,我们经常说“肺为水之上源”,通过宣肺来行水,是开源导流。而五苓散本身利水力量又较强,和越婢汤相合以后,与开源导流相结合,宣肺行水、利水渗湿力量都较强,所以治疗水肿而且兼有一定表证的,用五苓散和越婢汤相结合,效果较好。如果水肿,水湿壅盛,水邪很重,有时肿得皮肤发亮,要增加利水作用,还可以用五苓散和五皮散相结合,这一节的最后一个方五皮散,利水结合行气也有较好的效果,淡渗利水和行气相结合的方法,增加了全方的利水渗湿作用。本方也常用于泄泻,白术、茯苓常用于健脾,通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热呢?因为纯用五苓散治泄泻,是通过“利小便以实大便”,同时结合健脾除湿来止泻。如果泄泻偏热,五苓散里的桂枝辛温,不适合,五苓散去掉桂枝叫四苓散,还是利水健脾,利水力量保持着,加车前子、木通,增加利水力量,通过“利小便实大便”,车前子、木通本身是寒性有清热作用,适合运用于泄泻又偏于热证的,这是五苓散临床运用随证加减的情况。

【附方】

胃苓汤(《世医得效方》)

五苓散 平胃散(各6~10g)

 上二药合和,苏子、乌梅煎汤送下,未效,加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用:祛湿和胃,行气利水。主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻如水,以及水肿,腹胀,小便不利者。

胃苓汤是个常用方。胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散,用少量一点苏子、乌梅,煎汤再送服这两味药。运用当中,如果治疗泄泻,主要用于暑湿泄泻,泄泻不愈,可以用木香、砂仁、白术、丁香这一类,增加化湿健脾的作用。

胃苓汤的作用主要是祛湿和胃、行气利水。主治夏秋之间,水湿较重,容易伤湿,脾胃如果受到寒湿之气,伤了脾胃,湿走肠间,水谷不分,泄泻如水,也就是水泻,泄泻水分较多,湿浊较重的,以泄泻为主,因为临床用于泄泻为主,同时也能用于水湿泛滥引起的水肿,如果水肿腹胀,一般都小便不利,水湿不得出路。而胃苓汤在临床中用于泄泻更多,水肿也可以使用,当然还可以配合水肿形成的一个根本原因加减运用。用于泄泻、水泻,这是主治当中最常用、最主要的方。因为本方功用为利水——利小便可以实大便,这也是中医对于泄泻一种治法。利水同时(五苓散里边有利水的药物),平胃散燥湿和胃,同时其中厚朴等也有行气作用。两个方结合以后,体现了祛湿和胃、行气利水相结合,既恢复脾胃的功能,又祛除水邪,达到治泄泻的目的,是个常用方。

最后编辑:
作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。