第三节 利水渗湿
利水渗湿就是利小便，使水湿从利小便而解，这在治湿病当中是一个很重要的方法，“治湿不利小便非其治也”。利水渗湿法适用的病证有水湿壅盛的水肿、泄泻、淋浊、癃闭等，这类病证共同特点是水湿壅盛。水湿壅滞比较重，表现为水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿；水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻；水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊；严重的可以癃闭不通，都是因水湿影响气化所造成。
配伍药物以利水渗湿药为主，考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以要同时配用健脾药；而且水液的壅滞不得气化，也和阳气不足不能化气有关；而以利水为主的这种方法要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药。
五 苓 散
（《伤寒论》）
【组成】
猪苓十八铢（9g）去皮
泽泻一两六铢（15g）
白术十八铢（9g）
茯苓十八铢（9g）
桂枝半两（6g）去皮
【用法】
捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。（现代用法：散剂，每服6～10g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗。）
【功用】
利水渗湿，温阳化气。
【主治】
膀胱气化不利之蓄水症。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐。或脐下动悸，吐涎沬而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。
五苓散是《伤寒论》上一张名方。五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证，这是其主治的一个重要方面。
病机分析：
《伤寒论》提到的蓄水证，是有太阳表邪未解，风寒之邪侵犯人体体表，病邪由表入里，表证没有得到彻底的解除，循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑——膀胱。外邪入里过程当中，往往会有一定程度的化热，传到膀胱，膀胱是水腑，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，贮藏津液，和外邪入里循经传腑之热相合，就成水热互结。这里的水热互结，水主要是由气化不利造成，热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，水蓄膀胱，不得出路，往往小腹、少腹有满胀的感觉。所以五苓散证的临床表现第一个是蓄水证。由于表邪未解，入里循经传腑，如果表邪还没有解，可以头痛、发热，微微头痛、发热，可以微有表证；如果是全部入里，可以没有表证。用本方，外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在灵活运用。
五苓散证临床表现比较复杂，除了蓄水证之外，传统上本方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证？水蓄在下焦膀胱，气化不利，水不能正常的布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴，想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水，小便不利，不得出路，水气上逆，造成了水入即吐。所以既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。这里要说明，五苓散蓄水证，蓄水证三个字是五苓散证的一个专有名词，水逆证也是指的五苓散证渴欲饮水、水入即吐专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中，水湿停留在某个局部都可以叫蓄水；但提到蓄水证，那必然是指的五苓散证，就像前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证，叫蓄血证。蓄血证就专指桃核承气汤证，提到蓄水证，就是专指的五苓散证。提到水逆证，就是专指五苓散证里渴欲饮水、水入即吐这个证候。因为一般的水气上逆，水湿停留，比如苓桂术甘汤，停在中焦，也可以引起水气上逆。这里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐之外，还可以表现为吐涎沫而头眩、短气而咳，都是水蓄下焦。水逆向上，可以引起吐涎沫，一阵阵水气上逆，头眩。水气上逆，脐下动悸。水蓄下焦，水邪泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦。脐下水气上逆造成悸动不止，吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩；水气上逆咳吐涎沫。短气而咳，仍然水迫上焦，水气上逆可以短气而咳。水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛于体表为水肿；水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛滥以后的各种可能性表现。
五苓散的主治看起来比较复杂，所以要把握它的病机，膀胱气化不利造成水蓄下焦是基本的病机。水蓄下焦之后，主症是小便不利。如果小便利，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化，这是五苓散证的主治证候的病机分析。从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。
治法：
五苓散，体现了利水渗湿和温阳化气相结合。利水渗湿，就是水蓄下焦，水邪程度较重，所以要用较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决当务之急；温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，是由于小便不利，膀胱气化不利，所以实际上本方从内因来讲，体质往往还有脾失健运、阳气不足不能温化的内因。所以五苓散体现的治法，是利水渗湿和温阳化气的相结合。
方义分析：
五苓散哪个药是君药呢？历来的争论、讨论很多。五苓散，有的说泽泻为君，这个说得比较多，包括《医宗金鉴》和几版教材都这样认为；也有以茯苓为君；但也有些局部地区教材以白术为君；也有说到以桂枝为君的，因为其温阳化气。在这里我们认为五苓散里边用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以作为君药，全方利水渗湿，治标为主，泽泻用量最大。用泽泻利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利。用猪苓、茯苓二苓，来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。当然茯苓本身还有健脾作用，白术，健脾燥湿，属于治本，茯苓和白术相配，健脾祛湿，属于治本，是健脾祛湿的常用组合。白术和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，是温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿的基本结构。桂枝在本方里虽然是佐药，起到三个作用：一是有表邪的情况下，桂枝能够解表，本方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑，所以前面提到有可能表证还未解，还有表证时桂枝能够发散寒邪、能够解表；同时桂枝能够温阳化气，有助于温化水湿；第三个方面桂枝还可以平冲降逆，特别是桂枝和茯苓同用，擅长于治疗水气上逆。茯苓，下可以淡渗利水，同时擅长于平水气的上逆，桂枝也擅长于平冲，但是桂枝和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好，这是一种常用配伍组合。五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证有较好的平冲降逆作用。
五苓散是利水渗湿、温阳化气治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方，包含了里面很多常用的配伍组合。比如泽泻、猪苓的组合；茯苓、白术的组合；桂枝、白术的组合；桂枝、茯苓的组合，后世根据张仲景用方启发以后，常用这些配伍组合。
辨证要点：
辨证要点，小便不利是第一位。舌苔白，脉浮或缓，反映了苔白是证偏寒，阳气不足；脉浮可以有表证，如果脉缓呢？则反映出水不化气，阳气不足，所以有没有表证本方都能用，如果有表证，桂枝量可以增大。
随证加减：
如果用于水肿，水肿又兼表证，可以和越婢汤合起来使用，越婢汤本身是用麻黄、石膏相配，治疗外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通泛滥成风水证，配伍五苓散，是宣肺行水法和利水渗湿法相结合，宣肺行水同时还能够解表；利水渗湿，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源导流。而五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，与开源导流相结合，宣肺行水、利水渗湿力量都较强，所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合，效果较好。如果水肿，水湿壅盛，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加利水作用，还可以用五苓散和五皮散相结合，这一节的最后一个方五皮散，利水结合行气也有较好的效果，淡渗利水和行气相结合的方法，增加了全方的利水渗湿作用。本方也常用于泄泻，白术、茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热呢？因为纯用五苓散治泄泻，是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。如果泄泻偏热，五苓散里的桂枝辛温，不适合，五苓散去掉桂枝叫四苓散，还是利水健脾，利水力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量，通过“利小便实大便”，车前子、木通本身是寒性有清热作用，适合运用于泄泻又偏于热证的，这是五苓散临床运用随证加减的情况。
【附方】
胃苓汤（《世医得效方》）
五苓散 平胃散（各6～10g）
上二药合和，苏子、乌梅煎汤送下，未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用：祛湿和胃，行气利水。主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿，腹胀，小便不利者。
胃苓汤是个常用方。胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散，用少量一点苏子、乌梅，煎汤再送服这两味药。运用当中，如果治疗泄泻，主要用于暑湿泄泻，泄泻不愈，可以用木香、砂仁、白术、丁香这一类，增加化湿健脾的作用。
胃苓汤的作用主要是祛湿和胃、行气利水。主治夏秋之间，水湿较重，容易伤湿，脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是水泻，泄泻水分较多，湿浊较重的，以泄泻为主，因为临床用于泄泻为主，同时也能用于水湿泛滥引起的水肿，如果水肿腹胀，一般都小便不利，水湿不得出路。而胃苓汤在临床中用于泄泻更多，水肿也可以使用，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因加减运用。用于泄泻、水泻，这是主治当中最常用、最主要的方。因为本方功用为利水——利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻一种治法。利水同时（五苓散里边有利水的药物），平胃散燥湿和胃，同时其中厚朴等也有行气作用。两个方结合以后，体现了祛湿和胃、行气利水相结合，既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的，是个常用方。
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