戴静 李则林 王冰 龙佑玲 熊田珍 吴彦 尹蕊
中国心脏起搏与心电生理杂志
随着起搏器现代功能的增多，起搏器动态心电图中起搏的ＡＶ（ＰＡＶ）间期８０ｍｓ现象在不同品牌代表着不同的意义，其运作规则各有特征，下面就病例中提到的起搏器ＰＡＶ间期的几种情况进行分析。１ 临床、心电图资料及分析例１ 患者女性，７４岁，２０１４年１月１０日植入ＶｉｔａｔｒｏｎＣ５０Ａ４双腔起搏器，ＤＤＤ模式，低限频率６０次／分，上限跟踪频率１４０次／分，感知的ＡＶ间期（ＳＡＶ）＝１５０ｍｓ，ＰＡＶ＝１９０ｍｓ，心房同步起搏（ＡＳＰ）间期＝３００ｍｓ，模式转换开启。行动态心电图检查，片段图如图１。
图１示窦性心律不齐，除Ｐ５外其余窦性Ｐ波后均有心室起搏，ＳＡＶ为１５０ｍｓ，以ＶＡＴ方式起搏；图中可见２次不同的ＰＡＶ 间期：ＡＰ１处ＰＡＶ 为８０ｍｓ，ＡＰ２处ＰＡＶ 为１９０ｍｓ。Ｐ４与ＡＰ１处的ＶＶ间期１ ０００ｍｓ，ＡＰ１与ＡＰ２处的ＡＡ间期１ ０００ｍｓ，符合通常设置的低限频率间期（１ ０００ｍｓ）。Ｐ４后出现连续细碎的肌电信号，被起搏器心房电极过感知后触发模式转换，从ＤＤＤ一跳转为ＤＤＩ，导致Ｐ５后未能通过ＳＡＶ间期触发ＶＰ脉冲，肌电信号消失后，起搏器通过ＡＳＰ重建房室同步，起搏器模式再次从ＤＤＩ转回ＤＤＤ，同时ＡＰ１后ＡＶ间期缩短至８０ｍｓ。图１诊断：① 窦性心律不齐；② ＤＤＤ起搏器，ＤＤＤ模式，以ＤＤＤ、ＶＡＴ方式起搏，低限频率６０次／分，可见逐跳模式转换功能、ＡＳＰ功能运作，心房、心室起搏功能未见异常，间歇性心房感知功能过度，建议起搏器程控。例２ 患者男性，８５岁，２０１３年９月２２日植入ＶｉｔａｔｒｏｎＣ５０Ａ４双腔起搏器，ＤＤＤ模式，低限频率６０次／分，上限跟踪频率１２５次／分，ＳＡＶ＝１５０ｍｓ，ＰＡＶ＝１９０ｍｓ，模式转换、心室安全起搏开启。行动态心电图检查，片段图如图２（为Ｖ１导联连续记录图）。
图２示开始３次心搏为窦性心律，频率约８５次／分，ＰＲ间期１４０～１６０ｍｓ。第４～６次心搏为短阵房性心动过速伴室内差异性传导，频率约１４４～１９７次／分，之后出现６次ＰＡＶ８０ｍｓ，频率开始１次约１０３次／分，第２～５次约９１次／分，第６次起搏频率９０次／分，提示Ｖｉｔａｔｒｏｎ双腔起搏器检测到房性心律失常，发生模式转换并激活ＶＲＳ功能。双脉冲结束后只见心房起搏，ＡＡ间期逐渐延长，起搏频率逐渐降低，ＡＰ－Ｒ间期约２２０～２３０ｍｓ（＞ＰＡＶ间期１９０ｍｓ），提示ＡＶ滞后功能运作。图２诊断：窦性心律；短阵房性心动过速伴室内差异性传导；ＤＤＤ起搏器，ＤＤＤ模式，以ＡＡＩ方式起搏，可见模式转换，ＶＲＳ功能，ＡＶ滞后功能运作，起搏器功能未见异常。例３ 患者女性，７３岁，２０２０年１２月２４日植入创领心律医疗Ｏｒｃｈｉｄｅｅ Ｄ３２０１双腔起搏器，ＤＤＤ模式，低限频率６０次／分，上限跟踪频率１３０次／分，静息房室间期＝１５５ｍｓ，运动房室间期＝８０ｍｓ。行动态心电图检查，片段图如图３。
图３示前３次心搏为窦性心律，频率６０～６２次／分，Ｐ３～Ｐ４间期约５８０ｍｓ，Ｐ４为房性早搏未下传，频率约１０３次／分，Ｐ４之后约５４０ｍｓ处出现８０ｍｓ的短ＰＡＶ间期，最后３次为心房起搏，ＡＡ间期１ ０００ｍｓ，它符合创领心律医疗双腔起搏器在ＤＤＤ模式下的ＷＡＲＡＤ运作。起搏器的静息ＡＶＤ＝程控值（１５５ｍｓ），受限于最小值１７０ｍｓ，这里ＡＰ－Ｒ间期约１７０～１８０ｍｓ，在ＤＤＤ模式下，提示ＤｐｌｕｓＴＭ 自动ＡＶ滞后功能运作。图３诊断：窦性心律；房性早搏；ＤＤＤ起搏器，ＤＤＤ模式，起搏频率６０次／分，可见心房率加速检测窗（ＷＡＲＡＤ）、ＤｐｌｕｓＴＭ 自动ＡＶ滞后功能运作，起搏器功能未见异常。例４ 患者男性，７７岁，因病窦综合征于２０２０年１１月９日植入波士顿科学Ｓ７０２双腔起搏器，设置模式ＤＤＤ，起搏低限频率６０次／分，上限频率１３０次／分，ＰＡＶ 为８０～１８０ｍｓ，ＳＡＶ ６５～１５０ｍｓ。检查动态心电图片段如图４。
图４可见３种ＰＡＶ 间期：分别为１８０ｍｓ、８０ｍｓ、１２０ｍｓ。短阵交界性心动过速终止后出现８０ｍｓ的短ＰＡＶ间期，且心室起搏（ＶＰ）与其前的ＶＰ间距１０００ｍｓ；Ｒ８处心房频率约７３次／分，与其后Ｒ９处的ＡＰ间距１ ０００ｍｓ，ＡＰ后１２０ｍｓ发放ＶＰ，Ｒ９、Ｒ１０处ＶＶ间期１ ０００ｍｓ，交界性心动过速中Ｒ４、Ｒ５处ＳＡＶ约７０ｍｓ，由此可见心室事件为心室起搏（Ｒ５）及短ＰＡＶ间期（Ｒ９处）时以Ｖ－Ｖ计时，心室事件为自身Ｒ波（Ｒ８处）时为Ａ－Ａ计时，符合波科双腔起搏器特殊的改良Ａ－Ａ计时；当心房率快时其后一次心搏的ＡＶ间期短，心房率慢时其后一次心搏的ＡＶ 间期长，ＡＶ 间期的调整具有延后性，ＰＡＶ间期８０ｍｓ、１２０ｍｓ及ＳＡＶ间期７０ｍｓ为动态ＡＶ延迟功能运作。图４诊断：交界性早搏；短阵交界性心动过速；Ｔ 波改变；ＤＤＤ起搏器，ＤＤＤ模式，低限频率６０次／分，可见动态ＡＶ延迟功能运作，室性融合波，起搏器功能未见异常。例５ 患者女性，８１岁，因病窦综合征于２０１９年１１月８日植入美敦力ＡｄｖｉｓａＤＲ ＭＲＩ Ａ３ＤＲ０１双腔起搏器，设置模式ＡＡＩ＜＝＞ＤＤＤ，心房、心室双极起搏，低限频率６０次／分，上限频率１３０次／分，自动阈值管理功能开启，模式转换开启，心室安全起搏开启，ＰＡＶ＝１８０ｍｓ，ＳＡＶ＝１５０ｍｓ，行动态心电图检查，片段图如图５。
图５示ＡＡ间期１０００ｍｓ，室性早搏（简称室早）后窦性Ｐ波（箭头所指）未下传，其后１个ＡＡ间期结束后发放ＡＰ，ＡＡ间期＋８０ ｍｓ处发放ＶＰ；提示心室起搏管理功能（ＭＶＰ１．０）运作。即当起搏器在ＡＡＩ＋模式下运作时，会允许单次的房室传导中断，对心室有感知功能，一旦出现心房事件（ＡＳ或ＡＰ）未下传，起搏器会在下一个预期的ＡＰ脉冲后８０ｍｓ发放保护性ＶＰ。图５诊断：窦性搏动；房性早搏；室早；ＤＤＤ起搏器，ＡＡＩ＜＝＞ＤＤＤ模式，低限频率６０次／分，可见心室起搏管理功能（ＭＶＰ１．０）运作，起搏器功能未见异常。例６ 患者男性，８３岁，因病窦综合征植入美敦力Ａｄａｐｔａ ＡＤＤＲ０１双腔起搏器，设置模式ＤＤＤＲ，低限频率６０次／分，ＰＡＶ＝１５０ ｍｓ，ＳＡＶ＝１２０ ｍｓ，非竞争性心房起搏（ＮＣＡＰ）功能开启，行动态心电图检查，片段图如图６。
图６示ＰＡＶ间期有２种：１５０ｍｓ、８０ｍｓ。１５０ｍｓＰＡＶ间期中起搏频率约８２～８４次／分，ＡＡ间期约７１０～７３０ｍｓ；８０ｍｓ ＰＡＶ 间期时ＡＡ间期约８００ｍｓ，ＡＰ推迟出现，此时的ＡＰ前约３００ｍｓ处可见一Ｐ波（箭头所示处），Ｐ波距离其前Ｒ波约２５０ｍｓ，Ｐ波处于心室后心房不应期（ＰＶＡＲＰ）中，为ＡＲ事件，推迟的ＡＰ后８０ｍｓ发放ＶＰ，此ＶＰ保持心室率稳定（ＶＶ间期＝ＡＡ间期＝７１０ｍｓ），ＡＰ又以原ＡＡ间期发放下一次ＡＰ，这符合美敦力双腔起搏器ＮＣＡＰ功能运作。图６诊断：房性早搏（或窦性搏动）；ＤＤＤ起搏器，ＤＤＤＲ模式，起搏频率８２～８４次／分，可见ＮＣＡＰ功能运作，起搏器功能未见异常。例７ 患者男性，８１岁，因病窦综合征于２０１５年５月６日植入美敦力Ｒｅｌｉａ ＲＥＤ０１双腔起搏器，设置模式ＤＤＤ，低限频率６０次／分，ＰＡＶ＝１５０ｍｓ，ＳＡＶ＝１２０ｍｓ，空白期心房扑动（简称房扑）搜索（ＢＦＳ）功能开启，ＮＣＡＰ功能开启，行动态心电图检查，片段图如图７。
图７示窦性心动过速，频率约１０１次／分，ＰＰ间期约５９５ｍｓ，工作状态为ＡＳ－ＶＰ，第１０次Ｐ波后无心室起搏，Ｐ１０后约３２０ｍｓ处可见ＡＰ，ＡＰ后８０ｍｓ发放ＶＰ （Ｒ１０），此处ＶＰ与其前ＶＰ间距约９００ｍｓ，ＡＰ与其前第９次Ｐ波间距约９４０ｍｓ，均＜低限频率间期（１ ０００ｍｓ），考虑美敦力双腔起搏器ＢＦＳ功能运作。图７诊断：窦性心动过速；室早；ＤＤＤ起搏器，ＶＡＴ方式起搏，可见ＢＦＳ功能运作，室性融合波，起搏器功能未见明显异常。２ 讨论２．１ ＡＳＰＡＳＰ是Ｖｉｔａｔｒｏｎ公司起搏器在ＤＤＤ（Ｒ）、ＤＤＩ（Ｒ）模式下，起搏器为了在房室失同步（房性早搏、逆传Ｐ波、房室文氏现象等）时，会触发模式转换并通过ＡＳＰ来尽快重建房室同步而设计的特有功能。在房室失同步期间，每个心房感知事件均开启一个ＡＳＰ间期，ＡＳＰ脉冲必须在最后一个心房感知事件的ＡＳＰ间期之外发放。图１中Ｐ５后无ＶＰ，是间歇性心房感知不良吗？如果是，从ＡＰ１往Ｐ４测量，其间距约１ １５０ｍｓ（＞ＡＡ间期１ ０００ｍｓ），可排除Ｐ５为间歇性心房感知不良。Ｐ５～ＡＰ１间距约３００ｍｓ，此处ＰＡＶ间期短（８０ｍｓ），室率保持稳定，是Ｖｉｔａｔｒｏｎ双腔起搏器的ＡＳＰ功能还是美敦力双腔起搏器的ＮＣＡＰ功能运作，Ｐ５距其前ＶＰ 约６００ ｍｓ，已在ＰＶＡＲＰ 之外，可以排除ＮＣＡＰ功能。窦性Ｐ５为什么会触发ＡＳＰ功能运作？图中红色箭头所示可能为肌电干扰所致心房过感知，起搏器便将这个落在ＰＶＡＢ之外及跟踪窗口前的心房事件定义为快速的房性心律失常，随后发生自动模式转换（ＤＤＤ转ＤＤＩ），之后黑色箭头所示窦性Ｐ波因落在之前心房过感知事件后的ＡＳＰ间期内，被起搏器继续定义为快速性心房事件，ＡＳＰ脉冲在该Ｐ波后发放，ＡＳＰ间期程控范围２５０ｍｓ—（增幅５ｍｓ）—４００ｍｓ，默认３００ｍｓ。预计的ＡＳＰ脉冲在３００ｍｓ的ＡＳＰ间期之内，因此该ＡＳＰ脉冲被推迟，同时要保持室率相对稳定，ＰＡＶ间期就缩短至８０ｍｓ（根据ＡＰ的推迟情况不同，ＰＡＶ间期不固定），迅速恢复房室同步。２．２ ＶＲＳＶＲＳ是Ｖｉｔａｔｒｏｎ公司起搏器在快速房性心律失常发作期间，维持心室率稳定。可在ＤＤＤ（Ｒ）及ＶＶＩ（Ｒ模式下程控开启。如图２，当房性心动过速被识别为快速房性心律失常时，ＶＲＳ被激活，通过围绕潜在的平均心室率设置起搏频率，起搏频率略低于平均心室率来稳定心室率，房室顺序起搏时ＰＡＶ间期８０ｍｓ，连续６次心动周期没有心房感知事件，被认为快速房性心律失常终止，ＶＲＳ失活，然后以固定的速度继续降低起搏频率直至低限频率。这里的ＰＡＶ间期８０ｍｓ是在快速房性心律失常时发生，多数会连续出现６次（本病例中见到一阵连续７次），不难进行鉴别。２．３ ＷＡＲＡＤＷＡＲＡＤ是创领心律医疗起搏器在每个心房事件后自动触发的一种动态心房不应期，以避免起搏器不适当的持续快频率心室起搏及随之带来的不良血流动力学后果。可在ＤＤＤ（Ｒ）、ＶＤＤ（Ｒ）及ＳａｆｅＲ 模式下运行。ＷＡＲＡＤ值始终≥５００ｍｓ，会根据心房频率进行计算。在心房跟踪模式下，当心房事件落在ＷＡＲＡＤ外时，被标记为ＡＳ事件，在ＳＡＶ 间期结束时起搏心室；当心房事件落在ＷＡＲＡＤ内时，被标记为ＡＲ事件，不被心室跟踪，并在ＡＲ事件后５００ｍｓ外发放ＡＰ，并在短ＰＡＶ间期（＝运动ＡＶ间期与１１０ｍｓ间较小值，起搏器会自动计算）结束时发放ＶＰ，且ＶＰ距其前心室事件必须≥５００ｍｓ，否则该心室脉冲不会发放。病例３设置的运动ＡＶ间期８０ｍｓ，图３中的房性早搏前一次窦性ＰＰ 间期１ ０００ ｍｓ，ＷＡＲＡＤ 值＝６２．５％Ｘ１０００＝６２５ ｍｓ，房性早搏距离前一Ｐ 波５８０ ｍｓ，处于ＷＡＲＡＤ内，为ＡＲ事件，其后约５４０ｍｓ处发放ＡＰ，ＡＰ８０ｍｓ后发放ＶＰ，这里的ＰＡＶ间期８０ｍｓ是使用的运动ＡＶ间期，ＶＰ的位置由ＡＰ后的ＰＡＶ间期决定，与其前一次心室事件无关。图３中Ｐ３－ＡＰ１间期约１ １４０ｍｓ＞低限频率间期１ ０００ｍｓ，可排除心室起搏管理功能（ＭＶＰ）；Ｐ３、ＡＰ１处的ＶＶ间期约１ ０８０ｍｓ（＞低限频率间期１ ０００ｍｓ），可排除ＮＣＡＰ及ＡＳＰ功能。２．４ 动态ＡＶ延迟功能 该功能是波士顿科学起搏器根据前一次心脏频率来调整当前的ＡＶ间期，如图４中Ｒ４、Ｒ５处的短ＳＡＶ间期、Ｒ６、Ｒ９处的短ＰＡＶ 间期是起搏器根据前一个Ａ－Ａ间期或Ｖ－Ｖ间期的长度及相关程控参数来调整当前心动周期的ＳＡＶ／ＰＡＶ 间期，其前周期短，当前的ＡＶ间期就缩短，Ｒ８－Ｒ９的间期１０００ｍｓ，即前周期长（低限频率间期），当前的Ｒ１０处ＰＡＶ 间期就调长到最大值，ＡＶ间期的调整具有特征的延后现象。这里的ＰＡＶ间期８０ｍｓ现象便是典型的动态ＡＶ延迟功能运作，同时可见特殊的改良Ａ－Ａ计时及房室传导无中断现象，可明确诊断（详见病例４解析）。２．５ 心室起搏管理功能（ＭＶＰ１．０）该功能是美敦力双腔起搏器为了减少不必要的右室起搏而开发的以心房为基础的双腔起搏模式，即ＡＡＩ（Ｒ）＜＝＞ＤＤＤ（Ｒ）模式下进行自动转换，当房室有传导功能时起搏器在ＡＡＩ（Ｒ）＋模式下工作，心室具有感知功能和心室备用起搏功能。在ＡＡＩ（Ｒ）＋模式下，不设置ＰＶＡＲＰ（室早后除外），设置有ＰＶＡＢ（等同于ＤＤＤ（Ｒ）模式下程控值），在室早ＰＶＡＲＰ后出现的Ｐ波，标记为ＡＳ事件，因此在图５室早后的Ｐ波，距离其前室早约４４０ｍｓ，为室早ＰＶＡＲＰ后的ＡＳ事件，其一旦出现房室传导中断（如图５中箭头所示），起搏器会在下一个预期的ＡＰ脉冲后８０ｍｓ发放保护性心室起搏。这里的ＰＡＶ间期８０ｍｓ是固定值，ＶＰ并非ＡＰ触发，是其前房室传导中断的心房事件启动当前的心房起搏频率间期（Ａ－Ａ间期）触发的ＡＰ与Ａ－Ａ间期＋８０ｍｓ处发放的心室备用起搏ＶＰ的组合。２．６ ＮＣＡＰ功能 ＮＣＡＰ是美敦力公司为避免发生心房易损期中的心房起搏，预防心房颤动（简称房颤）发生的功能。如图６中的箭头所示的房性早搏落在ＰＶＡＲＰ内，成为不应期内感知事件（ＡＲ），不能被心室跟踪，顺序发放的心房脉冲（ＡＰ）可能会落在房性早搏触发的心房易损期中而诱发房颤，为避免房颤的发生，美敦力起搏器便在ＡＲ事件后开启一个３００ｍｓ（部分型号可程控）的ＮＣＡＰ间期，将ＡＰ推迟到ＮＣＡＰ间期结束时才发放，同时要保持相对稳定的心室率，其后的ＡＶ间期便会缩短（ＡＶ间期最小值３０ｍｓ，部分早期型号为８０ｍｓ），本例ＰＡＶ间期缩短为８０ｍｓ。美敦力公司ＮＣＡＰ功能与Ｖｉｔａｔｒｏｎ公司ＡＳＰ功能心电图表现很相似：ＮＣＡＰ间期及ＡＳＰ间期都可设置为３００ｍｓ，ＰＡＶ间期都可见８０ｍｓ现象，室率保持稳定，有时鉴别可能还需要其它心电图特征，但一般ＮＣＡＰ中Ａｕｔｏ ＰＶＡＲＰ多≤５００ｍｓ，而ＡＳＰ中的Ｐ波在心室后心房空白期（ＰＶＡＢ）外至跟踪窗口前，根据实时平均心率，跟踪窗口有所不同，Ｐ波可以距离其前的心室事件＞５００ｍｓ。２．７ ＢＦＳＢＦＳ是美敦力起搏器在ＤＤＤ（Ｒ）、ＶＤＤ（Ｒ）模式下房扑或房性心动过速２∶１心室跟踪时，常常会有部分Ｆ或Ｐ波与ＱＲＳ波重叠，落入ＰＶＡＢ中而不能计数，导致起搏器不能及时发生自动模式转换，为了尽可能识别房扑或房性心动过速，及时将心房跟踪模式转为非跟踪模式，减少快速的心室起搏，美敦力公司自Ｋａｐｐａ７００系列后起搏器设计了ＢＦＳ功能。如图７窦性心动过速（起搏器不会识别Ｐ波性质），频率约１０１次／分，在ＡＳ－ＶＰ状态下，检测到Ｒ２－Ｒ９连续８个ＡＡ间期短于２倍模式转换频率间期，起搏器会启动ＢＦＳ功能，将第８次ＶＰ（Ｒ９）后心房不应期（ＰＶＡＲＰ）延长，使心房总不应期（ＡＶ间期＋ＰＶＡＲＰ）等于２倍的心房总空白期，使原来的ＡＳ（Ｐ１０）成为ＡＲ事件，不被心室跟踪，从ＡＲ（Ｐ１０）开始开启一个心房警觉期（略长于ＡＡ间期的一半），在这期间没有心房感知事件出现，心房警觉期结束时发放ＡＰ，ＡＰ后８０ｍｓ发放ＶＰ，致ＰＡＶ间期８０ｍｓ，这里的心房警觉期约３２０ｍｓ，并于９０ｓ后重新进行检测。如果在心房警觉期内出现ＡＳ，且ＡＲ－ＡＳ间期小于模式转换频率间期，便于ＡＳ后８０ｍｓ发放ＶＰ，同时进行模式转换。图１中由于心房过感知致窦性Ｐ波成为快速房性心律失常事件，其后ＡＳＰ间期３００ｍｓ结束时发放ＡＰ，ＡＰ后８０ｍｓ发放ＶＰ，这里的ＰＡＶ８０ｍｓ现象与图７的ＢＦＳ图很相似，但图１中保持室率稳定，心房率不快（６８～８５次／分）伴ＡＰ推迟可鉴别。
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