郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024年09月14日 12:08 广东
[127] 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
成无己《注解伤寒论》：饮水多而小便自利者，则水不内蓄，但腹中水多，令心下悸。《金匮要略》曰∶食少饮多，水停心下，甚者则悸。饮水多而小便不利，则水蓄于内而不行，必苦里急也。
柯琴《伤寒论注》：此望问法。《内经》所云∶“一者因得之”，审其上下得一之情者是也。见其饮水，即问其小便。小便利则水结上焦，不能如雾，故心下悸可必；小便少则水蓄下焦，不能如渎，故里急可必。火用不宣，致水停心下而悸；水用不宣，致水结膀胱而里急也。
尤怡《伤寒贯珠集》：病在太阳之时，里热未甚，水液尚通，其外虽病，而其内犹晏如也，故不可多饮水。设饮水多，必停于心下为悸，所以然者，里无热，不能消水。心属火，而畏水，水多凌心，故惕惕然跳动不宁也。然使小便自利，则停水自行，虽悸犹当自愈。若小便不利而少，则水不下行，积于膀胱，必若里急。里急者，小便欲行而不能，则小腹奔迫急痛也，此以饮水所致。比于汗下之过，而非太阳本病，故附于斡旋法下。以上十五条，并发汗后证，而或伤卫阳，或损营血，或亡心阳，或动肾水，或伤胃阳及伤脾气，或邪仍不解，或解而转属阳明及传膀胱，或动饮气，或伤肺气，或入肺中，其变种种不同，其治因之各异。学者谙练在心，亦可以应变无穷矣。
钱潢《伤寒溯源集》：病在太阳而小便利者，以热邪未犯太阳之府，膀胱无恙，所以饮水虽多，其气化流行，故小便利也。然虽欲饮水，当少与之可也。若饮水过多，小便虽利，里无热邪，水寒伤胃，停蓄不及即行，必令心下悸动。心下者，胃之部也，悸者，水满胃中，气不得流通而动惕也。若饮水多而小便少者，是下焦无火，水湿不流，膀胱蓄水，不得气化而出，必苦里急，盖指五苓散证而言也。
陈修园《伤寒论浅注》：虽然辨蓄血者，既以小便利为断矣。然不详审其主证，而并辨其兼证，恐专执小便利之一说，概认为血证，亦非辨证之法。《内经》去：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。故太阳病，小便利者，以其人饮水之多，夫饮水多而小便利，则水气下泄，应无心下悸之病矣；若不下泄而上凌，必心下悸，心恶水制也。是以小便少者，气不施化，必苦里急也。岂独血证然哉？
张钱塘云：上节以小便利不利，而辨其血之有无；此又以小便之多少，而验其水之有无；并以结前三节之意，以见不可概认为血证。其章法之精密如此。
黄元御《伤寒悬解》：申明上章小便不利少腹满之义。小便利者，津液渗泄，则必发燥渴。渴而饮水多者土湿木郁，必心下动悸。水郁不能泄水，而小便少者，水积少腹，必苦腹里满急也。
张志聪《伤寒论集注》：此言小便利、不利之不同于血证也。太阳病，小便利者，有以饮水多，夫饮水多，心下必悸矣。小便不利而少者，有以气不化，气不化必苦里急也，其不同于血证者如此。卢氏曰：”以饮水多而小便利，非血证谛而小便利也，故结此以别之。”
方有执《伤寒论条辨》：饮水多而心下悸者，心为火脏，水多则受制也。小便少则水停，所以里急也。
程应旄《伤寒论后条辨》：太阳病，小便利而欲得水，此渴热在上中二焦。虽可与水，少少与之，和其胃而止。若饮水过多，则水停心下，乘及心火，火畏水乘，必心下悸。若小便少，而欲得水者，此渴热在下焦，属五苓散证。强而与之，纵不格拒，而水积不行。必里作苦急满也。学者欲得水之所宜，必明水之所禁，而后勿误于水法也。
汪琥《伤寒论辨证广注》：太阳病，小便利者，是膀胱之腑无邪热也。若其人饮水多，此热在上焦，心火亢甚，小便虽利，而渴饮水多，则水停犯火，必心下悸。若其人饮水多而小便少，此热在下焦，为太阳邪热，随经入府，水积不行，膀胱之里，必苦急也。
吴谦《医宗金鉴》：太阳初病，不欲饮水，将传阳明，则欲饮水，此其常也。今太阳初病，即饮水多，必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今饮水多，而胃阳不充，即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸。若更小便少，则水停下焦，必苦里急矣。
喻嘉言《尚论篇》：小便清利，本为邪不在里，若因饮水过多致小便之利，则水未入腹，先与邪争，必主心下悸也。小便少者，即小便短赤，里证已具之意。但本文云必苦里急，明是谓饮水多而小便少者，邪热足以消水，故直指为里证已急也。以”饮水多”三字贯下，其旨跃然。
程知《伤寒经注》：太阳有经病有府病，膀胱者，太阳之府，故以小便之利不利辨表里之多寡也。云太阳病则有表未除也，小便利则邪未入府，多与之水，则表邪与之争，故心下悸。其小便少者，则热入其府，故苦里急。
沈明宗《伤寒六经辨证治法》：此以小便验里证虚实也。饮水多而小便利，病人心下悸者，属阳虚不能制水而利也。心下不悸而小便利者，无里证也。若饮水而小便少者，膀胱气热消水，里热可知矣。
郑重光《伤寒论条辨续注》：此以小便利否定里证之法。小便清利，邪未入里，若饮水过多，致小便之利，则水未入腹，先与邪争，必主心悸怔忡。小便少者，即小便短赤，里证已具之意，本文但云里急，谓饮水多而小便少者，邪热足以消水，故直指为里证已急也。
黄宝臣《伤寒辩证集解》：太阳病邪热入里当小便不利，今小便利者，以饮水多也。饮水多不能尽从下泄，势必停积于中焦，上凌于心而为心下悸。若小便少者，邪热已随经入府，饮水多则膀胱气化不行，必水停下焦而苦里急也。
张锡驹《伤寒论直解》：上节以小便利不利而验其血之有无，此又以小便之多少而验其水之有无，并以结前三节之意，以见不可概认为血症，其章法之精密如此。夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便利者，以饮水多也，夫饮水多而小便利者，则水气下泄，应心下不悸。若不下泄而上凌，必心下悸，心恶水制也，是以小便少者，必气不施化而苦里急，不独于血也。此不独证血，亦可以证水。
魏荔彤《伤寒论本义》：此条仍申解太阳中风犯本之邪，湿胜热胜不同，辨之于小便以定治也。同为犯本之水邪矣，挟湿多者，以蓄水多也，于是小便虽利，而心下必仍悸，宜用五苓以导湿也。挟热多者，以消水多也，于是小便不利，而里必急，宜用五苓以清热也。
吴仪洛《伤寒分经》：太阳病小便利者，邪不在里，膀胱无热故也。或小便之利，但以饮水过多之故，而未必里无邪热，则水与热争，必心下悸。若饮水多而小便仍少者，必苦热邪在内，消泺津液，其里证已为急也。
章楠《伤寒论本旨》：小便下脱落一不字，必由初编传抄之误也，若果小便利，则水下行，焉有停逆心悸之证乎！其水不消者，因三焦气窒之故，心为君火，故遇水邪而悸也。若小便少，比之不利略通，其水就下，不犯心，故不悸而少腹里急也。
唐容川《伤寒论浅注补正》：上节以小便利不利，分有血无血，此又以小便利不利，分水之在上在下。谓小便利者，水不结在心下，以饮水过多，必停在胸膈间，上凌于心，而心下悸，是水在上，故膀胱不里急也。若小便不利者，以饮水多，不停胸膈间，必下结于膀胱，无上凌心悸之证，必有苦里急之证矣。词其爽快，读者当玩。
陈伯坛《读过伤寒论》：读至此节，句句却是闲文，不过饮水多者然耳。饮水多亦谓之太阳病耶？如曰有病，欲得饮水而小便不利者有之，五苓散条下是也；心下悸小便不利者有之，柴胡汤条下是也。小便既利，饮水何伤，多饮亦不见其多，心悸亦刻期不悸矣。若小便少而里急，不过少些耳，依然利也，多饮以利之，何里急之有耶？且条下无＂消渴＂字，何得为饮水多耶？无＂必喘＂字，于何见得其饮水多耶？是本节之太阳病为特异，当会通其言外之旨矣。彼饮多非从升斗上较量，视夫其人之消水不消水，苟运输停滞，则饮入无非领病之媒，虽饮少亦作多饮论也。曰小便利者，非水能利之，乃寒邪逐水，下趋而利。曰必心下悸，非水能悸之，乃水气抗邪，反动而悸耳。不然，苟因水而利，愈饮水则愈利矣，何至有小便少乎？利不利权在小便而不在气化，非膀胱之自利也，假令自利，必今日小便不加多，明日小便不加少也。若忽而小便少，是多水不能为小便之续，又从何道以去水乎？曰必苦里急也，小便未及半，而气化已颓，宜其苦在气化，而急在膀胱。觉膀胱之旁，少腹未尝急，膀胱之前，小腹亦不急，独急状印入胞门之里，故不曰膀胱急曰里急，膀胱者胞之室也，何以热结膀胱反少腹急结耶？ 寒水之腑，颇能任热，且彼证未明言小便少也，本证直是水结膀胱耳，此其所以异于热结也。水结胡又不满耶？里急当然满，特满在里，不在外，乃水证谛，不同血证谛也，岂非无血耶？此又水与血分清其泾渭，后部有血既无水，则前部有水便无血，有血故小便不利今反利，前部因而满；有水则小便虽利毕竟少，前部不至满。血沉则阳气沉，不独满而且硬，水浮则堵气浮，不独浮而且急，要之有水无损于太阳，病欲解则小便自然多。悸与急不须治，有血只能护太阳，病未解纵小便日以利，满与硬必须治也。举水以衬血，意不在水也，欲人考镜抵当证，并考镜桃核承气证也。
陆渊雷《伤寒论今释》：茯苓甘草汤证，盖因肠之吸水机能有障碍，胃中之水，因而不下于肠，胃又不能吸水，故心下悸也。若小便少而里急者，尿积于膀胱而不得出，乃膀胱、尿道之病，宜猪苓汤。故猪苓汤证与茯苓甘草汤证，皆与肾脏无关。
前三条，以小便利不利，辨察血证。此条连类相及，示小便之利、不利，不但可辨蓄血，亦有蓄水证焉。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：上既以小便利否，审水血结之分(此言先审其具少腹硬满，发狂血证之谛，然后再以小便利否决其水血之辨，非泛论小便自利便为血证，小便不利便为水停，凡辨证之法，准此推之)，兹更示邪同行异(邪同而所行之道路不同，则治法亦异，释详《温病》)，病舍三焦之辨(脉法所谓「审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看」者是也)。今推演水滀之变，冠以太阳病者，明恶表不解为气郁化水之因，发热、小便少为水气停之本。盖谷入胃脉道乃行，水入于经，其血乃成，得中府谷消水化之后，必待手太阳司其济别(小肠主纳吸谷精之用，济者济泌，别者别汁，即分析谷精，以灌溉各部也)，而后五经并行，津液四布；其水精渗灌之余，则化溺与汗，下输于膀胱，外泄于玄府(太阳之经气，外合皮毛，内根府本)，若客邪外伤，则溺色内变，一波之动，源流并及。故病在太阳而小便利者，知里无热而胃不燥，不当渴暴多饮，乃其人饮水多者，必上焦有热(或心火迫金，或肝邪乘肺之类)，发热而渴，可知也。多饮而小便自利，斯水得分注，不至下停；饮多而胃不能消，知发热郁蒸势必上引，外不得泄越为汗，自返而内却，停于心肺之下，胃外空郭之所，郁冲上凌，心为悸动，经所谓食少饮多，水停心下，甚者则悸是也。此水停上焦之证，而病因由胃阳内弱(以上焦受中焦气，故中府阳衰，斯上焦乏散精之力)，法当温运中府以散水津。若其人饮水多而小使反少，无心下悸动之变，则知决渎不行，必致水积膀胱，令少腹里急而腹满，亦随经内在里故也。此水停下焦之证，法当渗利水道以通癃闭。夫同一太阳水为病，复有邪行高下之异，审心下悸动、小使利否决之，假令由心下水停，病机再转，或肺虚而上射为咳，或脾弱而内渍为利(《厥阴篇》：厥而心下悸，宜先治水，不尔，水入胃，必作利也)，斯皆邪有干移，病缘体变，脂青膈膜之间，处处皆可停。凡病邪深陷者，脉诊或分部不同，病邪轻微者，仍赖消息外候，以资审察，此决病所以当参合四诊也。
曹颖甫《伤寒发微》：太阳标热太甚，则饮水必多。惟太阳之热，不能消水，虽其初小便自利，而水气凌心，心下必悸，以心之悸，即可知其非蓄血。若小便不利而膀胱急结，其为蓄水益信矣。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此条是承上三条言。上三条是辨小便利不利。此条亦是辨小便利不利。但上条是以蓄水。衬托蓄血，此条是以水凌于上，衬托水结于下。太阳之上。寒气治之，本寒标热，故整个太阳篇，不化热则化水。膀胱为太阳经气归结棣属器官，太阳与膀胱，联珠合壁，息息相通。太阳病最易干犯膀胱，是水病为太阳本气固有的病。上三条因重心是辨论蓄血，故蓄水方面，只作了一个空洞陪衬。所谓主中之宾，但仅言小便利不利，所以利不利义理，并未提及，不宁未言利不利的疗法，并未言利不利的证象，显出若大漏洞，故补出此条，为由宾而复返于主，既辨明蓄水所以然的表理。又互证蓄血所以然的义理。归其所宗，总结太阳篇前后水病，以补足未了意义。经论文法细致周质如此。各 注不 察，对此条反怀疑义，甚欲改小便利，为小便不利。即康平本亦是低二格写。若摒诸正条外也者，殊为遗憾。本条分两截看，自小便利至必心下悸，为上半截。因小便利，故水不结于下，而凌于上。自 小便少至里急也，为下半截。因小便虽利，不大利而少。故水不仅凌于上，而又结于下，目必心下悸，曰必苦里急。两必字当着限，吃紧处尤在小便利三字。盖小便利，虽可减免水的下蓄。小便利，亦可导致水的下趋。利而通量斯可耳，利而少，则下焦蓄水终必构成，上三条是以小便利不利审蓄血。此条是以小便利不利审蓄水。可见小便的利不利，直接可以辨蓄水，间接并可以辨蓄血。但此条文词字句， 与上文似联非联。故为结束上文也可，谓补足上文也可。谓广汛为太阳水病作一个总结，承上起下，亦无不可。识大识小，在学者领会到如何程度。
苏世屏《伤寒论原文真义》：太阳病，小便利者，以饮水过多，小便虽利，排泄不及，《金匮要略》云：水在肾，必心下悸。此病之较轻，水去则愈矣。若小便少者，其病较重，水蓄膀胱，必苦里急也。
凡渴欲饮水，少少与之，师有明训，唯服五苓散后，则多饮暖水乃欲藉以行药，布散水精，故不嫌多饮。余每见小孩发热，泄泻大，医者谓其失水，即令狂饮，饮至腹胀如鼓，水从口吐，而病不解，何游溢精气之理，尚且不明乎。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：此以“饮水多”一句为主，分作二段。上段言饮水多而小便利，则水结于上也；下段言饮水多而小便不利，则水结于下也。水结于上，则心下火虚水盛，故悸，即《金匮》“食少饮多，水停心下，甚者则悸”是也；水结于下，则膀胱满壅，故苦里急。
水结于上，故下焦无病，病在心下，与膀胱无涉，故小便自利；水结于下，则病在下焦，与上焦无涉，故无心下悸之病，而有小便不利之病也。前者为苓桂术甘汤之证，后者为五苓散之证。上文以小便利否而辨血结与水结，此节以小便利否而辨水之在上与在下也。
朱壶山《伤寒论通注》：前节以小便利为有瘀血，此节以小便利为有蓄水，何哉？同一太阳病，应分经气与腑三者而论。寒伤肌肤为经病，寒伤营卫为气病，寒伤小肠、膀胱为病。小肠之血不下行，膀胱无阳摄水则失溺，无阳化气则咽干，失溺甚则小便过利，必大伤津，咽干甚为上焦无滋，必多饮水。气不上润，则水不下行，停于胸膈以杀当阳，胸中大气反现原质而为痰饮，阳衰阴盛，火畏水刑，必心下悸。膀胱宿水泄尽，小便反少，“少对上“多”字，“少”又与“小便不利”有别，无水化气以养肝，肝气下郁于少腹，不能上舒，必苦里急而作痛。南阳未出方者，借同一小便之利否，为病水、病血之分析，分析一清，治方了然，重在此而不在彼。山田氏主茯苓甘草汤，《今释》者谓此病因肠之吸水机能有障碍，胃中之水，不下于肠，而胃又不能吸水，故心下悸。若小便少而里急，尿积膀胱不得出，乃膀胱尿道病，宜猪苓汤。此皆不知证由病生，又随时变，忘本原之追溯，昧邪毒之传变，枝枝节节，顺文敷衍，以科学壮门面之观瞻，无足取也。
包识生《伤寒论讲义》：小便利者，饮水多，膀胱之水道虽通而无病，而少阴之心脏必有停饮之患也，故心下悸。小便少者，膀胱之气不化也；若饮水，必少腹里急，而有胀满之症矣。
此言太阳蓄水之法也。邪气随经入里蓄血之症，上数法已详言之；此法特以水道不利为蓄水，非蓄血，辨症明白，治法不同。先师作太阳里病四条而区别之也。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺：参73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其，不尔，水渍入胃，必作利也。”五苓散证为水在胃肠道，茯苓甘草汤证水在组织间。参67条，本证为苓桂术甘汤证，为里部太阴与半表半里部少阴合证小便利偏重于太阴，小便不利偏重于少阴。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条承上条言蓄水证，小便虽利，但亦可停水，因其饮水多，胃中水蓄而心下悸动,《金匮要略·痰饮咳嗽病》亦言病人饮水多而为心下有留饮，“甚者心悸，微者短气”，为留饮冲逆心肺而致。若小便少者，必苦少腹里急，少腹满，此言里有蓄水有两种证候：一者水停胃中，而短气心悸：一者水蓄膀胱，而少腹里急。
陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病，小便利者，肾与膀胱皆无病，饮水多必心下悸者，盖因胃腹之吸水机能有障碍，胃中所饮之水不能吸收，又不能下入于肠，故上冲而作心下悸也。若小便下行不畅，尿积膀胱不得出，必苦于少腹胀满而拘急也。
上三条以小便利否辨瘀血证，本条以小便利否辨蓄水证。
倪海厦《人纪-伤寒论》：太阳病本来表热很盛，病人会想喝水，但是太阳病是表热不是胃热，喝水太多没办法消化掉，一部份小便排掉了，一部份水会停在胃上面，所以就会心下悸；如果喝水喝得很多，结果小便少了，就知道水结在膀胱里面，膀胱里面的热很大，水结膀胱有两汤方∶五苓散、猪苓汤，猪苓汤就是膀胱结石或肾结石堵到了。小便小不出来痛，如何（鉴别）肾结石？在太溪和复溜这一侧有压痛点就是有肾结石。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条再论太阳蓄水，与上条蓄血证治并列，而有鉴别之义。在患太阳病的病程中，若患者饮水过多，可发生伤水的病证。如果膀胱气化功能尚好，小便通利，而脾胃运化机能较差，则饮水过多，每易导致中焦停水，证见心下悸动不安等，当以茯苓甘草汤主治。如果膀胱气化功能低下，小便少而复被水伤，必致下焦蓄水，证见少腹胀满难耐，所谓“必苦里急”是也，当以五苓散主治。可见太阳蓄水的病因有二：一是太阳随经之热入里，影响膀胱气化功能，水液不行，小便不利而蓄水；一是在患太阳表证期间，膀胱气化功能低下，此时若饮水过多，膀胱不及气化，则水蓄于下焦而“必苦里急”。
陈亦人《伤寒论译释》：以上三条皆以小便自利为辨蓄血证的主要根据之一，如124条“小便自利者，下血乃愈”，125条“小便自利，其人如狂者，血证谛也”，126条“今反利者，为有血也”。然而这仅是一般如此，蓄水证并非都是小便不利，也有是小便自利的，要具体分析，不可绝对看待。正因为如此，所以本条紧接在蓄血证三条之后，提出蓄水证同样有小便利与小便不利的差异，极有辨证意义。小便利，只表明下焦的气化如常，而饮水太多，来不及输布下行，势必停于中焦，水气凌心则悸，必然会有心下悸，可资佐证，这时的小便利，不得误诊为蓄血证。当然，这只是水停中焦的特殊情况，如果影响到下焦，小便肯定还会不利而少的。既然是下焦蓄水，就必伴有下焦蓄水的腹证，必苦里急即属之，同时也是对下焦蓄水证腹诊的补充。
诸家均联系原文次序说明本条的辨证意义，极有见地，显然较错简派注家将本条移于蓄水证中为优。就条文表面归类，似颇合理，实则违背了仲景示人活的具体分析精神，反而降低了《伤寒论》辨证理论的价值，这样的教训应该记取，而不应该盲从。
李克绍《伤寒论讲义》：小便利者，一般不至于停水，但饮水太多，分消不及，或胃阳较衰，不能化水，亦能使水停于胃中，因水气凌心而心下悸；若小便少者，为水停于膀胱，往往会形成少腹里急的症状。
小结太阳为寒水之经，外主皮毛，内以膀胱为腑，赖三焦为枢转之道路， 使津液外出皮毛而作汗，下输膀胱而为尿。三焦通于毫毛腠理，故太阳病 如影响三焦决渎的作用时，能形成蓄水，而为五苓散证。蓄水证由中风演变而成者，是因为中风不断汗出，气化被伤，能影响 三焦下输水分于膀胱的功能而形成蓄水。由伤寒演变而成者，多发生于发 汗以后。蓄水证以小便不利、少腹里急、脉浮数、微热、消渴为主症，甚则水 入即吐，形成水逆。若心下悸而不渴，则为水停胃中之茯苓甘草汤证。
吕英《伤寒一元解》：
1．依据“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”之理，太阳病小便利、心下悸归因为饮水多，首责土中胃阳不足，水饮无法蒸化而上凌于心。
小便少说明太阳膀胱气化不利，气机郁滞不畅必苦里急。临床水液运行失常关乎以下几个要素：一为元阳，因其为气化之根（肾为胃之关）；二为三焦，因其主管“水道出焉”，为水火之道路；三为腠理气孔，因腠理反映三焦通会元真是否畅通及津液是否充足；四为肺，因其主通调水道、朝百脉；五为脾，因其主运化水湿。立足气一元论，气血水脉络五道实乃一道。
2．第127条重在水道，未涉及血分。
——全文完——
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