关键词：陈旧性下壁心肌梗死；麻杏石甘汤临床取效的关键（麻黄：石膏至少是1：2）；越婢加半夏汤；《千金》苇茎汤
病例实录
董某，男，68岁。初诊日期：2013年06月28日。
主诉：反复胸闷憋气9年，加重6个月。
现病史：患者于9年前突发胸闷憋气，就诊于北京急救中心，查冠脉CTA（具体不详），诊断为冠心病，行支架安置术,术后胸闷憋气症状略有好转，术后7年间患者坚持服用抗血小板及缓解心绞痛药物。2年前患者胸闷憋气症状加重，就诊于北京大学人民医院，心电图示：陈旧性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、avF导联的ST抬高0.05-0.1mV，行冠状动脉搭桥术，术后症状有所缓解。患者长年坚持服用阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、硝苯地平控释片、盐酸曲美他嗪片、单硝酸异山梨酯片治疗。
近6个月以来，患者口服药物（西药）未改变，但胸闷、憋气症状发作频繁，较前明显加重，遂就诊于我处寻求中医治疗。
刻下症：胸闷憋气，休息时亦发作，活动后加重，胸闷似有一重物压，夜间偶有憋醒。心前区及左胁处发胀，偶有心前区刺痛。咳嗽、咳痰，晨起及睡前咳痰尤甚，色白质粘，不易咯出，头晕，时有头昏，视物模糊，周身乏力，汗出较多，汗粘，偶有恶心，身体消瘦，自诉近2年体重减轻10公斤。纳寐可，二便调，舌紫暗，苔薄白，中部稍黄腻，脉弦滑。
既往史：高血压病史30余年。2型糖尿病病史2年。血脂异常病史2年。肺间质纤维化、慢性支气管炎病史2年。
辅助检查：心电图示：陈旧下壁心肌梗塞Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，V4、V5导联的T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、V6导联T波低平。心脏B超：射血分数（EF）40％。左心大、节段性室壁运动异常、左室收缩功能减低（2013年3月22日）。胸部X片：两肺间质纤维化（2013年7月1日）。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺底可闻及明显爆裂音。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后 CABG术后 心功能4级 2.肺间质纤维化 3.高血压2级 4.2型糖尿病 5.血脂异常。
西医治疗：保持原先不变。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者的主诉是胸闷憋气，休息时亦发作，活动后加重，胸闷似有一重物压，咳嗽，咳痰，质粘，不易咯出，结合舌紫暗，苔薄白，中部稍黄腻，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、或发热，烦渴、舌红，脉滑数者。本案患者症见咳嗽，咳痰，质粘，不易咯出，汗出较多，汗粘，舌苔中部稍黄腻，脉弦滑。符合麻杏石甘汤的方证，故方证辨证为麻杏石甘汤证。
诊断与治疗
诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 麻杏石甘汤证。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合麻杏石甘汤。
瓜蒌20g，薤白10g（注：现笔者多用40-50g），清半夏12g，桂枝12g，麻黄7g，杏仁12g，生石膏25g，炙甘草6g。
3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
二诊：患者诉胸闷憋气较前好转，周身乏力减轻，夜间无憋醒；咳嗽，咳痰较前略减轻，但仍咳白色粘痰，中间黄色，痰量较前增多（常常半天裹痰用的手纸就装满一大袋）。头昏，目胀，汗出，汗粘，舌紫暗，苔薄白略黄，脉滑大。
治疗：方用越婢加半夏汤合《千金》苇茎汤。
生麻黄10g（先煎，去上沫），生石膏30g，生姜6g，大枣10g，生甘草10g，清半夏15g，芦根30g，桃仁15g，薏苡仁60g，冬瓜仁18g。
3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
三诊：患者自觉胸闷憋气好转约70%，胸口的重物已经被搬走。现快走约300米后才诱发胸闷、憋气。心前区及左胁处发胀、心前区刺痛、偶有恶心症状均痊愈。头晕、时有头昏、视物模糊症状好转约60%。周身乏力明显改善，仍自汗恶风，汗粘，近1周体重未见减轻。舌淡，苔白腻略黄，脉滑大。
治疗：方用越婢加半夏合《千金》苇茎汤合平胃散。
原方（二诊方）桃仁改为9g，加苍术18g，陈皮12g，厚朴15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后患者诸症若失，复查心脏B超：EF45%。
患者坚持在门诊中药汤药治疗，随访2个月胸闷、憋气未见复发。
按语
（一）瓜蒌薤白半夏汤、麻杏石甘汤方证：笔者在临床上对于冠心病的胸闷一症的治疗，首选瓜蒌薤白半夏汤。一诊时，患者的主诉是胸闷憋气，休息时亦发作，活动后加重，胸闷似有一重物压，咳嗽，咳痰，质粘，不易咯出，结合舌紫暗，苔薄白，中部稍黄腻，脉弦滑。辨证当属胸阳不振，痰浊痹阻。故采用瓜蒌薤白半夏汤以通阳化痰宣痹。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，笔者临床体会到麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、或发热，烦渴、舌红，脉滑数者。综观本案患者的四诊信息，符合麻杏石甘汤的方证，故用之以清热宣肺止咳。笔者临床体会到麻杏石甘汤临床取效的关键是麻黄与石膏的比例，至少应是1：2（石膏至少是麻黄的2倍），这样才能使本方专于清热宣肺。
（二）越婢加半夏汤、《千金》苇茎汤方证：越婢加半夏汤出自《金匮要略》，原文说：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者, 越婢加半夏汤主之”。越婢加半夏汤是医圣仲景为痰热郁肺之肺胀而设。《方舆輗》说“喘息连续几日不止，痰越来越多，目胀欲出，或鼻翼呼吸，深感危笃时，若脉浮大，此乃阳热之候，称谓肺胀。宜越婢加半夏汤。用2～3日有效。” 本案患者咳嗽、咳痰连日日久，咳白色粘痰，中间黄色，痰量较前增多（常常半天裹痰用的手纸就装满一大袋）。目胀，头昏，汗出，汗粘，舌紫暗，苔薄白略黄，脉滑大。符合越婢加半夏汤的方证，故用越婢加半夏汤以宣肺泄热止咳。
此外，考虑到患者舌紫暗，咳痰，咳白色粘痰，中间黄色。故合用《千金》苇茎汤以清肺化痰，活血化瘀。
方证总结
✦麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、或发热，烦渴、舌红，脉滑数者。
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