关键词：肝郁线；小柴胡汤可治肝气郁结、肝脾不和、肝胃不和证
病例实录
王某，女，46岁。初诊日期：2013年07月01日。
主诉：反复气短，喜长出气1年，加重2周。
现病史：1年前患者因母亲突发心脏病去世后，情志不畅，出现气短，喜长出气症状。近2周因劳累导致气短加重，伴全身乏力，喜长出气，纳差，失眠。
刻下症：气短，喜叹息、长出气，全身乏力，易疲劳，双下肢发沉，纳差，无饥饿感，偶有干呕，眠差，每晚只能睡3～4小时，时有头痛，大便日1次，大便粘厕，夜尿1～2次。舌上有肝郁线（舌体的两侧有两条白白的液线），舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案患者舌上有肝郁线，纳差，偶有干呕，脉弦滑。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。
本案患者症见眠差，每晚只能睡3～4小时，大便粘厕，苔黄腻，脉弦滑。符合《内经》半夏秫米汤的方证，故方证辨证为半夏秫米汤证。
病机辨证
本案患者症见舌上有肝郁线，气短，喜叹息、纳差。病机辨证当属气郁，符合《丹溪心法》越鞠丸的病机，故合用之以理气解郁。
诊断与治疗
诊断：脏躁 小柴胡汤证 越鞠丸证 半夏秫米汤证。
治疗：方用小柴胡汤合越鞠丸合半夏秫米汤。柴胡15g，清半夏15g，党参12g，炙甘草30g，大枣8g，生姜15g，黄芩15g，香附15g，苍术20g，川芎15g，神曲15g，栀子12g，薏苡仁60g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
5剂后，患者诉气短、喜叹息、喜长出气、全身乏力、双下肢发沉、头痛、干呕均痊愈。现晚上能睡7～8小时，大便日1次，不粘厕，夜尿0～1次，但仍纳差，不欲饮食。舌上有肝郁线，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。
治疗：原方半夏减为12g，改神曲为焦三仙各18g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后，患者诉诸症若失。
按语
小柴胡汤是经方中疗效最为显著，使用范围极为广泛的方剂之一，可谓之古代奇效方。《伤寒论》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其中“嘿嘿不欲饮食”，乃肝气郁结不疏，木郁乘土，脾气不振之证。“心烦喜呕”，乃肝气横逆于胃所致，实属肝脾不和、肝胃不和之证。可见小柴胡汤具有疏肝、调脾、和胃的功效。本案患者舌上有肝郁线，纳差，偶有干呕，脉弦滑。故方证辨证当属小柴胡汤证，故用小柴胡汤以疏肝、调脾、和胃。
越鞠丸出自元代朱震亨的《丹溪心法》，用于本案旨在加强理气解郁之功效。半夏秫米汤（秫米用薏苡仁代替）为《内经》十三方之一，为治失眠第一方。本案患者合用半夏秫米汤旨在化痰祛湿，调和阴阳，和胃安神。
方证总结
✦小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。
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