【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第121条误吐致内烦

郑老叟整理大龄岐黄学童 2024年08月21日 15:54 广东

[121] 太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。

成无己《注解伤寒论》：太阳表病，医反吐之，伤于胃气，邪热乘虚入胃，胃为邪热内烦，故不恶寒，不欲近衣也。

张璐《伤寒缵论》：此以吐伤胃中之阴，故内烦不欲近衣，虽显虚烦之证，较关上细数而成虚热，朝食暮吐，脾胃两伤稍轻。

柯琴《伤寒论注》：上条因吐而亡胃脱之阳，此因吐而伤膻中之阴。前条见其人之胃虚，此条见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精，此条热入阳明而成胃实。皆太阳妄吐之变证，是瓜蒂散所禁，不特亡血虚家也。

尤怡《伤寒贯珠集》：病在表而吐之，邪气虽去，胃气生热，则为内烦。内烦者，热从内动而生烦也。

陈修园《伤寒论浅注》：太阳病不当吐而吐之，但太阳病原当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，此为吐之伤上焦心主之气，阳无所附而内烦也。

此一节，言吐之不特伤中焦脾胃之气，亦能伤上焦心言阴之气也。

黄元御《伤寒悬解》：太阳病，伤寒、中风，表邪外闭，营卫不达，当见恶寒。吐伤胃气，里阳上逆，外达皮毛，故反不恶寒，而欲去衣被。此为吐之令阳火离根，而内烦故也。

张志聪《伤寒论集注》：此言吐亡津液，而致阳热过盛也。太阳病反不恶寒至不欲近衣，乃阳热盛而阴液消亡。此为吐之内烦者，言吐伤心主之气而烦也。

方有执《伤寒论条辨》：此亦误吐之变证。不恶寒不欲近衣，言表虽不显热而热在里也，故曰内烦。内烦者，吐则津液亡，胃中干，而热悗内作也。

吴谦《医宗金鉴》：太阳病吐之表解者，当不恶寒；里解者，亦不恶热。今反不恶寒，不欲近衣者，是恶热也。此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也；有汗烦热，热在里，白虎汤证也；吐下后心中懊，无汗烦热，大便虽硬，热犹在内，栀子豉汤证也；有汗烦热，大便已硬，热悉入腑，调胃承气汤证也。今因吐后，内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。已上之法，皆不可施，惟宜用竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦可也。

喻嘉言《尚论篇》：此以吐而伤胃中之阴，较上条两伤脾胃之阴阳者稍轻，故内烦不欲近衣。虽显虚热之证，比关上脉细数，已成虚热之脉者，亦自不同。然以吐而伤其津液，虽幸病不致逆，医者能无过乎？可见用吐法时，亦当相人之津液矣。

钱潢《伤寒溯源集》：太阳表证本当恶寒，今反不恶寒，且不欲近衣者、恰似阳明证所谓不思寒反思热也、其所以然者、以吐后外邪虽去，而胃气虚损，其虚阳在内，原属阳明之虚邪作烦也。

张锡驹《伤寒论直解》：此言吐之不特伤中焦脾胃之气，亦能伤上焦心主之气也。太阳病吐之者，言不当吐而吐也，不当吐而吐，是以当恶寒而反不恶寒。本论曰：反不欲近衣者，热在骨髓也。此非热在骨髓，乃吐伤上焦心主之气，阳无所附而内烦，故不欲近衣也。

魏荔彤《伤寒论本义》：不思寒者，表解也，然不欲近衣，则表邪解而里邪作矣。其人必津液素亏，一吐之后，胸胃干燥，烦热内生，故热从中发，衣不可近。

陈伯坛《读过伤寒论》：一节两书太阳病，何太阳之病之多乎？看似首句才是太阳病，但太阳病二句，不过复述上句之词，特以吐后之恶寒不恶寒，定太阳之病不病耳，非病之又病也。夫使不恶寒，又非不欲近衣，则太阳诚不病，否则不欲近衣，间有恶寒，亦与未吐以前之太阳病无甚异；无如其只有不恶寒，不欲近衣，是与无病之太阳异，与有病之太阳亦异。缘太阳有阴亦有阳，太阳无病则知热知寒，有病则恶寒发热，热乃太阳之阳之本色，寒乃太阳之阴之本色也。今反不恶寒，虽有寒亦不恶，是无本阴之知觉，不欲近衣，虽有热亦不发，仍无标阳之势力。太阳病乎，抑不病乎？复书太阳病者，恐人认作同是未吐之太阳病，以为不恶寒为邪将化热，或重吐之，或且汗之下之也。又恐人以为邪从吐出，便无太阳病，而自诩其功也。玩“但”字，盖云但太阳有病当如是，但太阳无病又不当如是，一字含有两义，乃释之曰以吐之内烦也。非单指心烦，指太阳被吐药牵率入内，不能出以卫外，太阳内郁之烦也。内烦便是太阳烦，即上条小逆无非太阳逆。两条同是未吐一太阳病，既吐又一太阳病，病在不恶寒发热也。不然，柴胡证曷尝非喜呕心烦，所异者往来寒热耳。是误吐后仅有柴胡证之影子，未有柴胡证之实际，久之由烦而热，庸有用柴之一日，此仲师所以不出方乎？

刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示因吐致烦之变，盖承上所以吐后不恶赛之义而推论之。曰太阳病吐之者，明未吐前证象在表。但太阳病本当恶寒，今吐后反不恶寒，不欲近衣者，以吐令胃气浮越，既可乍通腠理，发散表邪，复足外亡胃阳，内竭津液。胃阳外越，故反不恶寒，谷津内竭，故变生烦热。不欲近衣，知当有身热不去，以虚烦由津液内亡，故曰此为吐之内烦也。内烦则脉数而细，腹中饥，口不能食，又可知矣。

曹颖甫《伤寒发微》：太阳病当恶寒，以吐之之故，反不恶寒，此与前条同，惟不欲近衣，则与前条异。热在骨髓，乃不欲近衣。吐之内烦，何以见此证情，仲师又不出方治，此正所当研核者也。盖太阳之气，标热而本寒，太阳寒水不能作汗，反随涌吐而告竭，标热乃独张于外。此证若渴饮而脉洪大，则为人参白虎汤证，为其入阳明也。若但热不渴者，则为桂枝白虎汤证，为其入阳明而未离太阳也。学者能于此而推扩之，则思过半矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》：上条欲食冷食，此条不欲近衣。一欲一不欲。均从饮食衣服消息。审度病机，上条寒热并举。此条言寒不言热。省文，此以下两条，均诠释上条。以此项义蕴深远，故反复详辨以明之。喻注谓此条比上条轻，失经旨远甚。细玩条文，不恶寒，不欲近衣，一显于恶，一显于欲，活绘出内烦景象，曰此为吐之内烦也。明点出内烦二字，可见内烦句，是表明本条上文。此条又是表明上条，经论全书多烦证，曰烦，曰微烦，曰虚须，曰益烦，曰暴烦，曰反烦，曰复烦，此则曰内烦。又有心烦，胸烦，烦躁，燥烦，烦满、惊烦等等，不下数十条，约言之。可分为表为里，为虚为实，为寒为热。或好或坏。如大青龙证的烦，属外。大承气证的烦属内。栀子豉证的烦，属虚。大陷胸证的烦属实。四逆证的烦属寒。泻心证的烦属热。太阳篇，欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。少阴篇，虽烦下利必自愈，此为烦的好转。又少阴篇，吐利，烦躁四逆者死。厥阴篇，手足冷逆，烦躁，炙厥阴不还者死。此为烦的坏征。本条烦而曰内，似属里证，却为表证。冠首即明标太阳病，承句又再提太阳病，太阳病必恶寒，乃不恶寒而仍称太阳病，太阳不解。必传阳明，阳明当悉热，本条虽言不恶寒，亦不言恶热。不恶热，即非阳明病，是此病始终未离太阳范围。各注或释为外已解，或释为外内搏，均不合经旨。惟知其内烦，并知其为太阳病的内烦。透过一层，乃知经论此条不虚设，不出方者，其义甚奥，其机甚微。进退出入，俾人尚有伸缩余地。若局局一方，反滞活泼泼化机，即全适应，仅属片面，虽得犹失，学者不可不辨。

承淡安《伤寒论新注》：太阳病而与吐法，但太阳病当恶寒，今反不恶寒而恶热，不欲近衣，此为吐伤胃中津液，胃中干燥化热而为烦也。故曰“此为吐之内烦”也。

本条之针法：针间使、足三里、内庭，亦可立愈，与竹叶石膏汤亦佳。

苏世屏《伤寒论原文真义》：太阳病，发于标阳，宜汗解，发于本阴，宜发汗，乃不应吐而吐之，逆其病机，则标阳本阴俱向内陷矣。但太阳病其本阴，当恶寒，今反不恶寒者，此为寒从吐之而解也，其标阳当发热，今反不发热不欲近衣者，此为热不从吐之而解，反从内郁而为烦也。

陈逊斋《伤寒论改正并注》：表病恶寒，理也，今吐后不恶寒而恶热，不欲近衣者，此因吐伤津液，津液伤则心中之血干燥，故发烦，烦则不恶寒矣。

上节吐伤中焦，此节吐伤上焦。

朱壶山《伤寒论通注》：心生血，由后天饮食之汁，入心化赤而成者。心中血液，中含灵光，故曰神明。吐伤中气，必然汗出，饮食之汁，势必减少。心液不足，血虚火旺，内扰神明，必发烦热。心络通胃，燥合阳明，肌肉皮肤悉被蒸灼，太阳恶寒之证，进而变为不恶寒，甚者不欲近衣，变为反恶热之阳明证。但此为吐、汗后之虚证，非未经汗、下之实证，大青龙、栀子豉、白虎、承气等汤方，皆不可用。《金鉴》主竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦，可供参考。总之是术由学生，未可固执成方，为治疗准绳。

包识生《伤寒论讲义》：表病吐之伤其阴，则阴虚而阳盛，阳盛则不欲近衣，故不恶寒也。阴虚则阳盛，故烦也。

此言吐伤阴血之法也。按上法吐伤其阳气，则成亡阳之症；此法吐伤其阴血，则成亡阴之症也。但亡阳有亡阳之见症，即胃反是也；亡阴之见症，内烦是也。

刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：

正误补缺：不欲近衣、内烦皆误吐之假象。《医宗金鉴》云:“是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也，唯宜用竹叶石膏汤于益气生津中清热宁烦可也。”诚是。

胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：此条较上条内陷之热为重。太阳病宜汗不宜吐，误吐后太阳病内陷于里而不恶寒，烦热特甚而不欲近衣，这是因误吐之后而产生里热内烦的结果。

陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病误吐后，因伤津而生热，而为内烦，故反不恶寒，不欲近衣。“但太阳病当恶寒”之句宜纳括弧中，属自注文。

但，仅，属也。太阳病而不恶寒，故曰反。不欲近衣，热在里也。内烦，因吐则伤津胃燥，内热作矣。”

倪海厦《人纪-伤寒论》：因为吐太过了，胃的津液伤到了，胃太干燥了就化成热，化成虚热往上走，病人就会烦燥，这也是可以用大半夏汤；吐太过了，还有几个变证：如果吐太过了以后，病人口渴，胃里面没有水了，全吐光了，如果渴而烦燥者、就是胃里面的水没有了，胸腔里面的水也没了，大太阳在胸腔，这时候用人参白虎汤；如果病人吐了半天但热不渴，代表胃的津液没有伤到，但是还有表热，所以用桂枝白虎汤，因为兼有表热阳明热，但是胃的津液没有伤到，所以把人参拿掉，把人参换成桂枝；北派会用到人参的时候，大多都是在肠胃科，平常不用的，因为人参很珍贵的，肠胃的津液不足的时候，正好用人参来补足，这是补津，如果黏液不足的时候则用红枣来补。

刘渡舟《伤寒论诠解》：本条承上文论述太阳病误吐而致胃气燥热的证候。太阳病的桂枝证，有时出现气上冲咽等证，若误为痰实而妄用吐法，使其证由恶寒变为不恶寒，说明了表邪已解。但是又出现恶热而不欲近衣等新的证候，这反映了误吐之后，损伤胃中津液，胃气燥热，故谓之“内烦”。内，里也，在此指阳明胃；烦，热也，在此指阳明之里有热。第71条“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”，与本条机理有些相似。事物总是一分为二的，联系前后条文可以看出，发汗后恶寒者为阳虚，不恶寒但热者为胃热燥实。误吐后也有两种变局，一是上条的胃气虚寒而有假热；一是本条的胃气燥热而见内烦。对比之下，则寒热虚实的辨证要点自然明确于胸。

本证论治，可仿第71条的少与调胃承气汤，微和胃气之法。

陈亦人《伤寒论译释》：本条也是太阳病误吐变证，上条是吐伤胃气，表虽解而出现假热脉证，本条叙述的变证没有上条具体，仅提出反不恶寒，不欲近衣。不恶寒为表解，这容易理解，不欲近衣颇似恶热，这是误吐发生内烦的表现。如果不欲近衣为真情，则内烦属于津伤里热，注家大多倾向于里热，但联系前后两条证候都是真寒假热，结合《伤寒论》“言变多于言常”的特点来看，则内烦也可能由于阳虚，因此，不欲近衣也可能属于假热。既然假热不能完全排除，就不应仅执真热一端，究竟是真热还是假热，应当结合口的渴不渴、脉的虚实、舌的燥润等各方面情况，才能得出确切的判断。

各家对本证“内烦”机制的看法极不一致，由于原文未出方治，很难断定是非。我们认为这一变证的性质究竟如何，不能仅据一端就下结论，还须结合口之渴与不渴，脉之属虚属实，舌之红绛、淡白等全部情况，才能决定。

李克绍《伤寒论讲义》：吐法不但能伤阳，亦能耗伤津液而伤阴，以至化燥生热。本条吐后“不欲近衣”，就是里已燥热的特征。

吕英《伤寒一元解》：

1．吐后伤阴必伤气，太阳病不欲近衣为热在骨髓，已无太阳表证。

2．曰“内烦”，说明已入阳明界面，常见于白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证、栀子豉汤证。