放射科医生在工作中经常会处于
“两面夹击”的尴尬境地。
一边是临床医生的灵魂拷问:
“这个病变我到底该怎么处理?”
而另一边是患者“亚历山大”地询问:
“医生医生，我是不是得癌啦?”
下图是一位34岁女性患者的乳腺MRI增强图像，右乳实性强化结节(黄箭头)。
放射科医师如何写好乳腺MRI报告，为临床医生和患者提供合理的处理意见?
(读到最后为您揭晓答案)
图1图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
一、正常乳腺MRI表现
1. 纤维腺体组织的评价: 根据乳腺纤维腺体组织的致密程度分为4类，通常于T1WI观察。
（1）脂肪型；
（2）散在纤维腺体型；
（3）不均匀致密型；
（4）极度致密型。[1]
可参考下图2观察。
图2: A脂肪型，B.散在纤维腺体型，C.不均匀致密型 D.极度致密型
图片来源：参考文献1
2.背景实质强化(BPE): 指动态增强第一期相的纤维腺体组织的强化。
按强化程度分为：
（1）极轻度强化
（2）轻度强化
（3）中度强化
（4）明显强化。[1]
有以下4点需特别注意：
(1) 多灶性强化是BPE的一种表现，不要误认为病灶。
图3: 增强剪影图像示双侧乳腺多发灶状强化，为BPE的表现
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
(2) BPE主要与月经周期激素水平有关，而与纤维腺体组织的致密程度无关。在非紧急情况下，一般推荐在月经周期的第二周做乳腺MRI检查，以减少BPE对病变的遮挡。[1]
图a 图b
图4: 图aT1Wl平扫示乳腺腺体致密; 图b示腺体强化不明显，BPE与腺体致密程度无关
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
图a 图b
图5: 图a为41岁女性于月经周期第2周乳腺增强MRI图像，BPE减少；图b为同一患者月经周期第4周增强图像，BPE增加
图片来源：参考文献1
图6: 增强剪影图像示：BPE明显增加，右侧乳腺病变容易被掩盖
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
(3) 双乳对称性强化: 为BPE的典型特征。
非对称性强化: 可为良性也可为恶性，需要结合患者是否有单侧乳腺的放疗病史。[1]
图7: A图示双侧乳腺对称性强化, B图示双侧乳腺非对称性强化
图片来源：参考文献1
(4) 哺乳期乳腺BPE增加，可以不对称，主要因激素变化所致血管增多、通透性增加。[2]
图8: 图a.36岁女性，哺乳期，BPE明显增加，双侧不对称
图8: 图b同一受检者，停止哺乳后6个月，BPE减少
(图像来自参考文献2)
二、乳腺基本病变影像描述
书写报告时对病变的描述非常重要。美国放射学会(American College of RadiologyACR)2013年出版的乳腺影像报告和数据系统MRI(Breast Imaging Report and Data Sys-tem-Magnetic Resonance Imaqinq, BI-RADS-MRI)详尽阐述了病变特征以及良恶性病变描述的标准术语。
1. 局灶性病变(Focus)
指斑点状强化灶，病变较小(小于5mm)，甚至难以描述其特征，T1WI平扫无异常改变。多为良性，与激素水平有关或为既往存在的良性病变(如小纤维腺瘤)。极少数恶性病变早期也可以有类似表现。[1]
图9: A.增强剪影MRI图像示局灶性病变 (红色箭头)， B图T1WI对应区域无异常发现
图片来源：参考文献1
2. 肿块(Mass)
病灶较大，有一定的轮廓、形态，有占位效应。[1]
(1) 形态描述包括: 椭圆形、圆形、不规则形。
图10: A椭圆形肿块，B圆形肿块，C不规则形肿块
图片来源：参考文献1
(2) 边缘特征描述包括: 光滑、不规则、毛刺，其中边缘毛刺提示恶性病变。
图11: A肿块边缘光滑，B肿块边缘不规则，C肿块边缘毛刺
图片来源：参考文献1
(3)增强特征描述包括: 均匀强化、不均匀强化、环形强化、内部低信号分隔。
除囊肿合并感染(T2WI高信号)以及脂肪坏死(结合病史及X线表现)外，环形强化高度提示恶性肿瘤，内部出现分隔样低信号提示纤维腺瘤。
图12: 图A为均匀强化，图B为不均匀强化，图C为内部低信号分隔，图D为环形强化
图片来源：参考文献1
3.非肿块样强化(Nonmassenhancement)
既不符合局灶性病变特征，又不符合肿块的特征，同时又不属于背景实质强化[1,3]。对其描述时重点关注分布特征，包括：
*注意:弥漫性强化多见于良性病变，而段性或线样强化多见于恶性病变。
(1)局限性强化: 强化区域局限在单一导管分布区，范围不超过1/4象限;
(2)线样强化: 强化区域为单一或分支的线样表现:
(3)段性强化: 强化区域呈三角形或锥形，尖端指向乳头;
(4)区域性强化: 强化区域累及至少1/4象限，呈地图样，其边缘不向轮廓外突出;
(5)多发区域性强化: 两个或两个以上的区域性强化中间有正常乳腺组织分割;
(6)弥漫性强化: 遍布整个乳腺，广泛散在的强化。
除分布之外，非肿块样强化还需关注其强化的特点，包括: 均匀强化、不均匀强化、簇状结节样强化(也可呈串珠状)、簇状环形强化。
*注意: 簇状结节样强化和簇状环形强化提示恶性病变。
图13: 图A: 局限性强化; 图B: 线样强化; 图C: 段性强
化; 图D: 区域性强化; 图E: 弥漫性强化
图片来源：参考文献1
4.恶性肿瘤其他伴随征象[1]
(1) 乳头内陷: 提示肿瘤侵犯乳头，对手术方式有影响；
(2) 胸肌、胸壁受侵犯；
(3) 皮肤增厚水肿；
图14: 图a增强剪影图像示右侧乳头内陷，图b增强剪影图像示右 侧皮肤增厚、水肿
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
(4) 腋窝淋巴结增大: 中心脂肪信号消失，强化不均匀；
图15: T2WI脂肪抑制序列图像示右侧腋窝
淋巴结增大，中心无脂肪信号
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
学习完正常乳腺及乳腺基本病变的MRI表现后，下面还要介绍两个重要的影像观察指标: 动态增强曲线和弥散加权成像(DWI)，这两个指标对乳腺病变的定性有辅助作用。
三、动态增强曲线
动态增强曲线指注入对比剂后，病变信号强度随时间变化的特征。如果乳腺内有强化病变，需对病变的动态增强曲线进行评价。该曲线包括两个期相[1]。
(1)初始期: 指注药后2分钟内，信号强度变化分为: 缓慢(信号强度增加小于50%) 中度(信号强度增加50%-100%) 快速增加(信号强度增加大于100%)。
(2)延迟期: 指注药2分钟以后，信号强度变化分三型: 持续型(信号强度持续增加)、平台型(信号强度保持不变)、廓清型(信号强度下降)。
图16
图片来源：参考文献1
注意: 一般而言，良性病变多表现为持续型，恶性病变多呈廓清型。但动态增强曲线不是绝对的，仅作为参考，病变形态才是判断良恶性的主要依据。
四、弥散加权成像(DWI)[2]
DWI可为鉴别乳腺良恶性病变提供有价值的信息。恶性肿瘤在 DWI通常呈高信号，ADC值降低，而乳腺良性病变ADC值较高。
注意: 不能仅观察DWI的高信号，同时ADC值减低才有意义。部分乳腺病变DWI呈高信号，同时ADC值升高，考虑为T2透射效应。
图17: 图a: 增强剪影图像示右乳腺癌，图b: DWI呈高信号; 图C: ADC信号减低
图17: 图d: T2WI示左乳囊肿; 图e: DWI呈高信号;图f: ADC呈高信号，提示为T2透射效应
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
五、最终的BI-RADS分级确定[1]
以上介绍了乳腺基本病变的描述，最终需要结合MRI影像特征，对病变做出BI-RADS分级。乳腺MR BI-RADS分级如下:
0级: 影像资料不完善，需额外影像学评价；
1级: 阴性，无异常发现，无需处理。
2级: 良性，如纤维瘤、脂肪瘤、单纯囊肿等。
3级: 良性可能性大，恶性概率一般小于2%，建议随访 (一般 6个月)。
4级: 良恶性不确定，怀疑有恶性可能，建议活检。一般细分为 4A(恶性可能3-8%)，4B(恶性可能9-49%)，4C(恶性可能50-94%)。
5级: 高度怀疑恶性(恶性可能大于95%)，需要手术切除。
6级: 穿刺证实恶性，影像学检查主要用于治疗前评估或治疗后 疗效判定。
现在，我们再回到文章开始的病例。
患者影像检查示:右乳实性结节呈椭圆形，边缘光滑，内部可见分隔样低信号(红箭头)，符合纤维腺瘤的表现，考虑良性可能性大，结合DWI无明显弥散受限表现，可以报BI-RADS 3级，后续随访即可。
图18
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
六、关于对比剂的使用
不少患者会问能不能先做MRI平扫，发现问题再做增强?
乳腺MRI检查必须使用对比剂，平扫容易漏诊，对诊断价值不大。MRI使用的钆类对比剂，主要通过减少T1弛豫时间，来增强组织的信号强度。
以下因素可以影响对比剂的效果: 浓度、弛豫率。
浓度越高、弛豫率越高，成像效果越好，如钆布醇，其浓度为1.0mmol/L，高于其他市售细胞外对比剂，具有良好的成像效果，是乳腺进行 MRI增强检查的优选钆对比剂之一。
小结
本篇主要包含了乳腺MRI正常表现及基本病变的判断。
通过对病变大小、形态、轮廓、边缘、分布、强化特征方面的描述，再结合动态增强曲线以及DWI成像的特点可以对病变的良恶性进行大致的判断，给出合理的BI-RADS分级，为临床提供有价值的指导信息。
撰稿专家: 郑作锋 副主任医师
参考文献：
[1] Sarah R Martaindale.Breast MR Imaging: Atlas of Anatomy,Physiology,Pathophysiology,and Breast Im- aging Reporting and Data Systems LexiconMagnetic resonance imaging clinics of North America 2018 May;26(2):179-190.
[2] Samantha L Heller,Leng Leng Young Lin,et al.Hormonal Effects on Breast Density, Fibroglandular Tissue,and Background Parenchynal Enhancement.Radiographics;a review publication of the Radiologica Society of North America,2018,38(4)983-996
[3] Tamuna ChadashviliErica Ghosh. et al.Nonmass enhancement on breast MRI: review of patterns witt radiologic-pathologic correlation and discussion of management.AJR.American oumal of roentgenology2015Jan:204(1):219-27
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【成份】本品主要成份为钆布醇。
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用于诊断，仅供静脉内给药。适用于成人及全年龄段儿童（包括足月新生儿）。
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【药物分类】处方药
【持证商】Bayer Vital GmbH
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Müllerstrasse 178, 13353 Berlin, Germany
【说明书版本】
核准日期：2009年10月10日
修改日期：2020年09月02日
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