瓜蒌薤白半夏汤，豁痰宽胸，开痹定痛
原创 史载祥 华祥医塾 2023-10-26 18:04


胸痛、憋闷临床常见，属中医学“胸痹心痛”范畴。胸部包括上焦心肺两脏所居整个部位，涉及病症诸多，胸壁及胸腔脏器病变均可引起胸痛，当下以心血管系统疾病如冠心病心绞痛、心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病以及呼吸系统疾病如气管、支气管、胸膜病变等为多见。近年来各地西医院均成立“胸痛中心”，至今全国已逾5000多家，汇集相关临床科室为一新的单元，以便及时诊断决策救治。而中医早在东汉时期张仲景《金匮要略》中已把“胸痹心痛短气病脉证治第九”列为专篇论述。体现了整体观念的特色优势。
一、胸痹、心痛源流简述
马王堆古汉墓出土帛书已有“心痛”、“胸痛”的记载，其出土女主人辛追尸体病理解剖发现生前有冠状动脉粥样硬化改变。
《灵枢·五邪》篇：“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆”。《灵枢·厥病》还提到“真心痛”、“厥心痛”，《灵枢·本脏》：“肺小则少饮，不病喘喝，肺大则多饮，善病胸痹，喉痹逆气”。
张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》专篇论述胸痹、心痛，提出“夫脉当取太过不及、阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”正式提出胸痹、心痛病名及其阳微阴弦的病机，后世多宗此发挥。
二、方源与传承
瓜蒌薤白半夏汤始于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚捣，薤白三两，半夏半升，白酒一斗，右四味同煮取四升，温服一升，日三服。”
《备急千金要方》、《外台秘要》均有记载（前者加生姜、枳实）。《太平圣惠方》胸痹短气方，为本方加枳实、橘皮、生姜。《圣济总录》瓜蒌汤为本方加生姜、枳实。《妇人大全良方》薤白汤为本方加人参、麦门冬、甘草，治产后胸中烦热逆气。《重订通俗伤寒论》加味瓜蒌薤白汤治伤寒夹胃脘痛，为本方加桂枝、茯苓、生姜汁。当代中医大家焦树德教授治疗冠心病、心肌炎等心绞痛、胸痛彻背、心慌气短创用“胸痹汤”为本方加桂枝、檀香、茯神、红花、苏梗、五灵脂、蒲黄、赤芍、焦山楂。今有国医大师雷忠义所创丹蒌片也是本方加丹参、川芎、赤芍、郁金、黄芪、葛根组成。
三、方义与应用
瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的基础方、通治方。是针对胸痹心痛的核心病机“阳微阴弦”而设，痰浊壅塞、心阳痹阻、脉络闭遏的胸痛彻背、难以平卧为主证，比瓜蒌薤白白酒汤，胸背痛短气方证更重。较枳实薤白桂枝汤，心中痞，留气结在胸的疼痛更为突出。此三方可统称“瓜蒌薤白”剂。
瓜蒌薤白半夏汤是在前者中加半夏，在后者中加枳实、桂枝、厚朴，去半夏、白酒。三方中瓜蒌均用一枚，用量大为君，宽胸涤痰。薤白辛温通阳为臣，《灵枢·五味》：“心病食薤”。而瓜蒌薤白半夏汤以半夏散结逐饮为佐，《金匮要略诠解》：“半夏亦可通阴阳，使人安卧而眠”，针对“胸痹不得卧”，尚有“双心治疗”之意。白酒轻杨散行，通阳宣痹为使，用量一斗，以此为溶媒液煎煮，使其在水中不能析出的成分，充分析出而发挥药效。
结合现代心脏X线断层扫描（CTA），及冠状动脉血管造影（CAG）检查，可延伸中医“望闻问切”四诊辨识，对胸痹心痛有CTA或CAG确切改变的胸痹心痛者，应用本方时可合并活血祛瘀治疗，辨证属气滞血瘀者可选血府逐瘀汤、冠心II号方（丹参、川芎、赤芍、红花、降香），气虚（陷）血瘀，可合用拙拟升陷祛瘀汤（黄芪、党参、山萸肉、柴胡、升麻、桔梗、知母、莪术等），提出“祛瘀必言气血相关，言气必查虚实升降”，力求祛瘀而不伤正，瘀血祛而新血生。
四、验案举隅
案例一：不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症
贾某，男，58岁。
主诉：反复胸闷、心前区疼痛4年，加重3个月。
现病史：患者2009年曾因急性心肌梗死于当地医院行冠状动脉造影，显示回旋支中段严重狭窄80%，置入支架1枚。术后胸痛仍然发作，2012年9月29日在四川大学华西医院再次行冠状动脉造影（图1-2-1），显示前降支近中段弥漫性长病变，中段狭窄80%，远段狭窄60%；第一对角支近中段长病变，最重狭窄80%；回旋支全程弥漫性长病变；第一钝缘支开口、近中段长病变，狭窄70%；第二钝缘支近段狭窄90%；主支中段原支架通畅，支架远段内膜增生70%，主支远段狭窄90%；右冠状动脉全程弥漫性病变，近段狭窄40%，远段狭窄50%；后降支开口狭窄80%，远段狭窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。术后患者胸痛胸闷症状仍然存在，2012年11月至今症状逐渐加重，遂来就诊。
既往史：高血压病史20年，高脂血症病史10年。
2013年1月14日首诊：患者快速行走20m就出现胸闷憋气症状，心前区时有疼痛。乏力、畏寒、心烦、纳呆、失眠多梦，面色少华，口干口苦，大便调。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短、寸弱。
西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛，高血压3级，高脂血症。
中医辨证：痰浊壅塞，心阳痹阻，气陷血瘀。
治法：豁痰宽胸，通阳散结，升陷祛瘀。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减：
全瓜蒌30g薤白30g半夏30g枳实15g
生黄芪30g桔梗30g柴胡6g升麻6g
山茱萸15g知母20g三棱10g莪术20g
益母草30g生牡蛎30g生鸡内金15g红景天30g
以水和黄酒各200ml煎服，14剂。
2013年2月4日二诊：患者服药后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加桑白皮15g、黄芩10g；生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。继服14剂。
2013年2月21日三诊：症状继续改善。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻。效不更方，原方去益母草，加仙鹤草60g、穿山龙30g。继服15剂。
随访：患者病情显著好转，可以行走3000m以上而不出现胸闷胸痛症状。
按：该案为介入后心绞痛的典型表现，四诊合参，辨证属于胸阳不振，痰凝痹阻，气陷血瘀，故以瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、涤痰宽胸的基础上，合用升陷祛瘀汤，升阳举陷，使大气得以充足，瘀血得以除去，故胸中气血畅行，而胸痹心痛自除。
案例二：心肌梗死后心绞痛
张XX，女，77岁。
主诉：心前区疼痛反复发作15年，发作加重5小时。
现病史：患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油可缓解，1999年于我院行冠脉造影术示：“冠状动脉粥样硬化性心脏病，严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后长期规律服用氯吡格雷、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪，偶有因劳累而出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解。2013年11月4日出现呼吸道感染症状，后突发胸痛伴呼吸困难、心悸大汗，放射至左侧颜面部、压榨性、程度剧烈、持续不缓解，自服硝酸甘油、速效救心丸后可部分缓解。查全血肌钙蛋白I是0.65ng/ml，心电图胸导广泛ST-T改变。诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”收入CCU。后病情平稳由CCU转入普通病房，心绞痛仍频繁发作。再请西医心内科会诊：患者冠脉病变重，药物治疗效果有限，必要时可复查冠脉造影，但行PCI已难以实施。先以养阴、行气、活血、止痛法治疗，效果不显，后改投益气养阴法，亦不佳。
既往史：高血压病史22余年；阵发性房颤病史7月余；糖尿病病史17年；慢性支气管炎病史60余年；慢性萎缩性胃炎病史40余年；十二指肠溃疡病史7年余；高脂血症病史4年。
2013年12月25日首诊：患者神疲短气，胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，心率可达100次/分，每次发作均需服用硝酸甘油（8片/日）方能缓解，基本无生活自理能力。舌质淡暗，苔腻，舌下脉络迂曲紫暗，脉细短滑数。
西医诊断：急性非ST段抬高心肌梗死，高血压，房颤，糖尿病，高脂血症。
中医辨证：心阳痹阻，痰凝血瘀，气陷络阻
治法：涤痰化浊，通阳散结，升陷祛瘀。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤
瓜蒌60g薤白30g 姜半夏30g 山茱萸15g
柴胡10g醋三棱15g 醋莪术20g 知母20g
升麻10g生黄芪30g 桂枝15g 生牡蛎30g
生龙骨30g 炒白蒺藜15g
5剂，加黄酒100ml煎服，每日一剂。
患者服药后，症状明显缓解，心绞痛未再发作。夜间可平卧。患者主动要求继续服用原方，故效不更方。且出院后继续服药本方。后近3个月未再住院（以往平素患者平均1个月就要住院1次）。
按：本患者是典型的冠心病三支病变，已于15年前即行搭桥术。术后虽然病情一度缓解，但近年以来病情持续恶化。2013年一年内即出现4次急性非ST段抬高性心肌梗死，反复住院，至今已在本院住院30余次，且患者同时患有高血压病、阵发性房颤、2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡、高脂血症等多种疾病，且高龄，因此心内科认为无法行介入治疗，只能保守治疗。病情疑难危重。在长期的治疗过程中，西医治疗能使用的方法已用尽，病情仍然不能控制。抓住其痰瘀互结，气陷血瘀，心阳痹阻的根本病机，以涤痰通阳，升陷祛瘀立法，也能切中病机，发挥中医特色特色优势。
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