导读
慢性呼吸系统疾病多由气化失司，痰瘀互结所致，通过调节相关脏腑的气机气化，消除痰、水、湿、瘀、热等病理产物，调畅气机，恢复气化。应用千金苇茎汤所治呼吸系统疾病，临床主要呈痰瘀互结的表现，但还要根据虚实寒热辨证，灵活化裁，如兼有乏力、纳呆、腹胀、便溏等中气虚弱的表现者可合用补中益气汤；水肿、四肢沉困、胸满（或有胸水）等水瘀互结者合五苓散或葶苈大枣泻肺汤。既重视扶正气（补肺气、补脾气、温肾气）以促气化，又关注祛邪气（痰、水、湿、瘀）以宣通气机。
壹
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病患者常见慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状，我国40岁以上人群慢阻肺患病率十年间增长67%，已经成为我国主要的致死病因之一。中医称之为“肺胀”，在慢阻肺急性加重期和临床缓解期，均可应用苇茎汤。在急性加重期以标实为主，出现咳逆喘息气粗，胸部膨满，憋闷如塞，痰黏稠难咯，甚则喘息不能平卧，或兼见面色灰白而暗，唇甲发绀等痰瘀交阻证候者应用苇茎汤涤痰祛瘀，使痰饮向外排出，恢复肺脏的气机气化功能。而稳定期表现为呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，形寒汗出等肺、脾、肾三脏本虚之象，同时出现咳、痰、喘、紫绀、失眠等症状，也与痰瘀密切相关，选用苇茎汤以健脾化痰，活血化瘀，并酌加补益肺肾之品能获得很好的疗效。
病案一
患者张某某，男，56岁。
主诉：间断咳嗽、气短、气喘11年，加重1天。患者11年前无明显诱因出现咳嗽、气短、气喘，口服药物治疗后症状好转。此后上症间断发作，诊断为慢性阻塞性肺疾病，昨天因起居不慎感冒，患者气喘、咳嗽复发加重。现在症：间断咳嗽，晨起咳少量黄粘痰，咳痰利，气短、气喘，活动后加重，反酸，口苦、咽痒，纳眠可，二便调。
中医诊断：肺胀（痰瘀阻肺证）。治法：化痰逐瘀、泻肺平喘。处方：瓜蒌薤白杏仁汤合千金苇茎汤化裁。芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，生薏米30g，瓜蒌30g，杏仁15g，薤白9g，黄芩10g，浙贝母15g，乌贼骨15g，苏子15g，款冬花15g，莱菔子15g，白芥子10g，紫菀15g，共7剂，1日1剂，水煎服。
二诊：2018年11月30日，胸闷、气喘减轻，咳嗽轻、咳痰量减少，口苦减轻，舌红苔薄，脉细。治法：清肺化痰、宽胸理气。处方：麦味补中益气汤合千金苇茎汤化裁。芦根30g，沙参15g，麦冬30g，五味子15g，桃仁10g，生薏米30g，冬瓜仁30g，党参15g，炙甘草6g，炙黄芪30g，炙升麻10g，炙柴胡6g，陈皮10g，炒白术15g，当归10g，共10剂，1剂1日，水煎服。后复诊，咳嗽、气喘症状缓解，偶有少许咳痰。
按语：千金苇茎汤合瓜蒌薤白杏仁汤用以治疗慢阻肺之痰瘀阻肺证，效果甚佳。该方重用芦根，其性甘寒轻浮，清泻肺热为君药。冬瓜仁涤痰排脓，清热利湿，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清宣肺热，化痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿；全瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，三者共为臣药。桃仁活血逐瘀，杏仁止咳平喘，薤白辛苦性温，宽胸散结，是为佐药。其中杏仁、全瓜蒌、桃仁有润燥滑肠之功，使热邪从大便而出，体现“通腑调气机”之思路；全瓜蒌、桃仁、冬瓜仁发挥“活血豁痰”作用，该方偏寒凉，泻热作用较强，薤白性温，防止苦寒伤阳之弊，体现“治肺不远温”。诸药合用，发挥其豁痰消瘀、泻肺平喘之功。
贰
肺癌
中医将肺癌称为“肺积”，中医认为阳气是人体生命之根，人体气机气化之动力，气行则血行，气虚、气滞则血瘀，血瘀则成瘤，因此，缺阳是形成肿瘤的总病机。肺气因气化失司，阴化太过，痰湿瘀结于肺，气机失常肺失肃降。治疗的目的在于恢复正常肺的气机气化功能。在运用千金苇茎汤治疗肺癌时，偏重于痰热壅肺时，常用千金苇茎汤配伍黄连温胆汤、半夏泻心汤以清热化痰、调畅中上焦气机。有肝郁气滞、木火刑金的胸胁胀痛、脉弦急症状者，配伍小柴胡汤以疏肝解郁，缓解肝脉拘挛。若出现胸水，常配伍葶苈大枣泻肺汤及椒目、车前子泻肺平喘利水。晚期出现乏力、纳差、痰多者，考虑为肺脾气阴两虚，常配伍麦味补中益气汤、参苓白术散等补肺健脾，益气养阴。
病案二
患者李某某，女，77岁，2018年12月26日初诊。
主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，再发1周。患者2年余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，在西安高新医院查PET-CT示：左肺上叶结节，核素高摄取，结合临床，考虑恶性结节，肺癌；纵隔及两肺门多发高代谢影，淋巴结转移不完全除外。现在症：阵发性咳嗽，咳少量黄黏痰，咳痰不利，伴活动后气短、气喘、心慌、胸闷不适，乏力，咽干、咽痒，口干、口苦，腹胀，纳呆，眠差，二便调。
中医诊断：肺积（痰瘀互结、气机不降）。治法：祛痰化湿、逐瘀解毒、清胆和胃、恢复气机。处方：千金苇茎汤合黄连温胆汤化裁。芦根30g，冬瓜仁30g，生薏米30g，桃仁15g，麦冬45g，五味子15g，太子参15g，黄连3g，枳实15g，竹茹15g，橘红15g，茯苓15g，炙甘草6g，姜半夏15g，共14剂，1日1剂，水煎服。
二诊：2019年1月9日，胸闷、气喘减轻，咳嗽轻、少量黄粘痰，咳痰不利，口干、口苦减轻，腹胀、乏力减轻，纳食增加，二便正常，眠可。舌红少苔，脉弦细。治法：清热化痰、宽胸理气。处方：瓜蒌薤白杏仁汤化裁。麦冬45g，全瓜蒌30g，薤白9g，杏仁15g，粳米15g，姜半夏10g，海浮石18g，海蛤壳18g，丹参15g，共14剂，1日1剂，水煎服。
后复诊，咳嗽、气喘症状缓解，精神状态好。嘱其定期复查胸部CT观察病情变化，坚持随诊。
按语：肺癌属中医“肺积”范畴，病位在上焦肺，但从症状看与胆、胃关系密切，肺气不降，又因中焦气机调节重在于胆，胆之气机调节失调，气不化津易生痰湿，痰湿日久蕴热，痰热郁肺，肺脏气机不畅，表现为咳嗽、咳痰，气机阻滞不通则胸闷、气短。痰湿碍胃，胃失和降，中焦气机不畅则纳差、腹胀，治疗应宣通肺、胃、胆之气机，故予以千金苇茎汤合黄连温胆汤以清化痰热、清胆和胃，使上、中、下焦气机调畅，从而调节脏腑气机、恢复其气化功能，杜绝痰湿内生。二诊时，呼吸道症状减轻，治疗予以瓜蒌薤白杏仁汤宽胸理气，并加用海浮石18g、海蛤壳18g继续清化痰热，以利气机调畅。
叁
肺间质纤维化
肺间质纤维化以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状，干咳或有少量白粘痰。当继发感染时，痰量增多或变黄色，偶有血痰。部分患者有胸痛，出虚汗，食欲减退，体重减轻，消瘦，无力，呼吸浅表急促，晚期出现杵状指（趾），发绀。中医称之为“肺痿”，本病的病因病机为：肺气阴不足，气化失司，痰湿瘀结，气机失调。由于肺的气阴不足，气化失司，阴化过度，代谢性产物水、湿、痰、瘀互结为实证，反过来，代谢性产物又耗伤肺的气阴，气阴耗伤又致代谢性产物结聚，是一个由虚致实，因实致虚，虚实夹杂的互为因果关系。治疗原则既要扶正气（补肺气、补脾气、温肾气）以促气化；又要祛邪气（痰、湿、水、瘀）以宣通气机。本病常出现肺、脾、胃、肾的临床症状，所以本病与肺、脾、胃、肾气机气化失司有一定关系。故治疗时，必须主次全面兼顾。
病案三
患者宫某某，男83岁。
主诉：间断胸闷、气喘、咳嗽、咳痰6年，加重1周。6年前患者无明显诱因出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳少量白粘痰，自服“止咳化痰药”后无显效，在西安交大一附院检查胸部CT、肺功能后诊断为“弥漫性肺间质纤维化”。6年来间断经抗感染、平喘及口服乙酰半胱氨酸泡腾片治疗，气喘呈进行性加重。此次于1周前患者感冒后气喘加重，伴左胸胁部疼痛，咳嗽，咳多量白粘痰，乏力，纳差，大便正常，小便频，眠一般。舌暗红，苔少，脉结代。
中医诊断：肺痿（痰瘀互结、气阴两伤）。治法：益气活血、化痰平喘。处方：千金苇茎汤合麦味补中益气汤。芦根30g，冬瓜仁30g，生薏米30g，桃仁15g，麦冬15g，五味子15g，炙黄芪30g，炙升麻10g，炒白术15g，炙柴胡6g，陈皮10g，党参15g，炙甘草6g，当归10g，共7剂，1日1剂，水煎服。
二诊：胸闷、气喘减轻，咳嗽、咳痰不利，咽痒，左胸部刺痛减轻，仍乏力，食欲较前略增加，大便调，夜尿频。舌嫩红水滑，少苔，脉结代。治法：益气养阴、泻肺平喘。处方：麦味异功散合葶苈大枣泻肺汤加味。麦冬30g，五味子15g，党参15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮10g，炙甘草6g，葶苈子30g，大枣5枚，苏叶15g，荆芥12g，共7剂，1日1剂，水煎服。
三诊：2018年2月14日，活动后略感气短，胸痛减轻，咳嗽轻，咳痰量少，咽痒减轻。舌嫩红水滑，少苔，脉细滑。治法：宽胸理气，化痰平喘。处方：瓜杏汤和麦味补中益气汤。全瓜蒌30g，薤白9g，杏仁15g，当归10g，麦冬15g，五味子15g，炙黄芪30g，炙升麻10g，炒白术15g，炙柴胡6g，陈皮10g，党参15g，炙甘草6g，共7剂，1日1剂，水煎服。后复诊，咳嗽、气喘、胸痛症状减轻，乏力及饮食状况改善。
按语：千金苇茎汤中芦根清热解毒通利气机，生薏米除湿，冬瓜仁化痰，桃仁除瘀。麦味补中益气汤是由生脉散和补中益气汤合方。参、麦、味组成生脉散滋补气阴，补中益气汤，通过补中气以补肺气。后方再用麦味异功散合葶苈大枣泻肺汤、瓜杏汤和麦味补中益气汤均体现了扶正气以促气化，祛邪气以调气机的作用。
为什么祛肺的病邪都用千金苇茎汤呢？中医理论认为，痈的形成是“热盛则肉腐，肉腐则成脓”。提示了有热，有痰湿，有瘀血，本方芦根清热不伤阴，冬瓜仁祛痰，生薏米化湿，桃仁活血，符合西医的慢性炎症的渗出、增生、坏死的治疗。渗出的临床症状符合中医水湿的致病特征；增生符合中医无形之痰的致病特征；坏死符合中医瘀血的致病特征。所以千金苇茎汤组方体现了消除热、毒、湿、痰、瘀的组方特点。肺痿日久，动则气短，易致气阴耗伤，可见舌红少痰，脉弦细，故予以麦味补中益气汤补气养阴。两方合用共奏促气化祛邪气之功效。
· end ·
排版：乔迎欣，徐怡
医者张林
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