再生障碍性贫血简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全血细胞减少的综合征，主要表现为贫血、出血和感染。属中医“虚劳”“血证”范畴。
肖某，男性，36岁。
【病史】
患者齿鼻皮下出血近2载，疲乏无力，纳差便溏，形寒畏风，眩晕气短，蹲下站起，眼前一片金花，日渐加重，不能坚持工作而在某医院住院。验血红蛋白60g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞1.8×109/L，血小板50×109/L，网织红细胞0.002，经骨髓穿刺确诊为“再生障碍性贫血”。曾经中西药治疗及多次输血共1600mL，血象不到1周便又下降，症状不见缓解而出院求治于中医。
【检查】
苔薄白，质淡胖，脉沉细。发育良好，营养较差，面色苍白，精神极差，语言低怯。两侧小腿部多处散在出血点。验血红细胞2.6×1012/L，血红蛋白75g/L，白细胞2.7×109/L，血小板35×109/L，网织红细胞0.003。
【辨证】
苔白质淡脉沉细，面色苍白，精神不振，形寒畏风，一派气虚阳衰征象，乏力气短，眩晕眼花，纳差便溏，乃心脾两虚，气血不足。因摄血失司，遂有齿鼻肌衄之变。本案病机气营双亏，脾虚为本。
【诊断】
中医诊断为虚痨，衄血，脾虚失健，气营双亏证。西医诊断为再生障碍性贫血。
【治法】
健脾益气，温经和营，宗《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”加味。
【处方】
生黄芪15g 白芍10g 桂枝10g 生杜仲15g
当归10g 生姜5g 炒白术10g 大枣10枚擘
木香10g 云苓10g 陈皮10g 仙鹤草10g
扁豆衣10g 牡丹皮10g 煨葛根10g
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服。连进7剂，疲乏眩晕减轻，食纳增加，但皮下仍有紫斑及小出血点。每隔2～3天即有鼻衄，晨起刷牙必有齿衄。原方再增补气养血之力，加西洋参3g，另煎兑服，三七粉3g冲，再服14剂。精神转佳，皮下出血点逐渐减少，齿鼻衄已止，形寒畏风消失，验血也有好转，血红蛋白90g/L，红细胞3.0×1012/L，白细胞3.6×109/L，血小板62×109/L，网织红细胞0.014。脾气渐健，阳气得复，上方去生姜，加桂枝15g，桑寄生10g，连服14剂，皮下出血点消失，面色转红润，纳谷已振，两便通调，苔薄白，脉弦细，验血红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞5.4×109/L，血小板120×109/L，网织红细胞0.015。上方改为每晚服1煎，连服1个月后，加鸡内金30g，5剂量，共研细末，装入1号胶囊，每日3次，每次5粒，坚持服药半年，病友转告，血象骨髓均已正常，恢复正常上班。
【按语】
《景岳全书》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火与气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”本案无火，但有气虚并兼阳衰，营卫不和，故立方大队补气健脾，用参芪术苓，再辅仙鹤草、扁豆衣。血为气母，佐以当归、大枣。温经和营投桂枝汤、三七粉。补肾投平补调肾的杜仲、桑寄生，温而不燥。木香、陈皮醒脾和胃，补而不滞，牡丹皮凉血止血，寒性反佐，防其温燥。煨葛根专止便溏，增加吸收。仲景组“黄芪桂枝五物汤”原治血痹麻木证。取其健脾益气，温经和营之力，只要辨证精确，配伍得当，也可止衄。“再障”难治，属中医“虚劳”“血证”范畴，常责之于气血双亏或脾肾阳虚，多用十全大补及归脾汤之类。本案在健脾补气基础上，重于温经和营，取得疗效。可见临证，不在乎常法，更不能固守。个案辨证，法随证立，药依法遣，这是中医临证的特色，也是取效的优势所在。
解读
（1）分清虚实
一是患病年限。患者36岁，齿鼻皮下出血近2载。
二是发病原因。营养较差。
三是临床症状。疲乏无力，纳差便溏，形寒畏风，眩晕眼花，日渐加重。
四是舌苔脉象。质淡胖，苔薄白，脉沉细。
五是全身检查。面色苍白，精神极差，语言低怯。两侧小腿部多处散在出血点。六是血象检查。验血红细胞2.6×1012/L，血红蛋白75g/L，白细胞2.7×109/L，血小板35×109/L，网织红细胞0.003。
综合分析，本案应辨为虚证。
（2）辨证选方
质淡苔白脉沉细，面色苍白，精神不振，形寒畏风，一派气虚阳衰征象；纳差便溏，乏力气短，眩晕眼花，乃心脾两虚，气血不足；因摄血失司，遂有齿鼻肌衄之变。病位在心脾，西医诊断为再生障碍性贫血；中医诊断为虚劳、衄血，属脾虚失健，气营双亏证，宗仲景《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加味，健脾益气，温经和营。
（3）处方加减
黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣），功用益气温经，和血通痹，治疗血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。
沈师认为本案气虚并兼阳衰，营卫不和，方证贴切。
黄芪补益气血，桂枝汤温经和营，再辅仙鹤草、扁豆衣补气健脾；当归养血和血，三七粉化瘀生新；杜仲、桑寄生平补调肾，温而不燥；木香、茯苓、陈皮醒脾和胃，补而不滞，牡丹皮凉血止血，寒性反佐，防其温燥；煨葛根专止便溏，增加吸收。
（4）妙用药对
一是黄芪、当归。黄芪味甘性温，善入脾胃，长于补气升阳，为补中益气要药，气旺以生血，养血活血；又能补脾肺之气，益卫固表。当归甘温质润，长于补血，为补血之圣药；其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，养血和血。《医学启源》曰：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”二药合用，阳生阴长，血旺能载气，气足能生血，共奏补气生血之效，常治贫血。
二是木香、陈皮。木香味辛苦性温，味辛能行，味苦主泄，辛散温通，芳香气烈而味厚，归脾胃大肠经，气香醒脾，善通行脾胃之滞气，为常用行气止痛之品，偏于温中助运，行气除胀，和胃宽肠，兼能治痢。陈皮味苦辛性温，辛散苦降，芳香醒脾，一能导胸中寒邪，二能破腹中滞气，三能补益脾胃，善于理气健脾，燥湿化痰，和胃畅中，使气行湿化，脾健胃和。二药合用，理气除湿，醒脾和胃，补而不滞。
三是桂枝、白芍。桂枝辛甘温煦，甘温通阳扶卫，善于宣阳气于卫分，畅营血于肌表，既能和营又能和卫，故有助卫实表，发汗解肌，外散风寒之功，无论表实无汗、表虚有汗及阳虚受寒者，均宜使用。白芍味酸性寒，能敛津液而护营血，有止汗之功，若外感风寒，营卫不和之汗出恶风，可敛阴和营，养血柔肝而止痛，平抑肝阳。两药合用，一温一寒，一开一阖，一主卫气，一主营气，相反相成，调和营卫。
（5）注意事项
一是多吃富含维生素、铁质和叶酸的食物，如新鲜蔬菜、水果、木耳，以及瘦肉、鱼类等蛋白质含量高的食物。二是避免感染，少去人多的地方，不要剧烈运动，防止磕碰。三是规律作息，保证充足睡眠，增强自身抵抗力。
（6）临证体悟
一是益气生血。补血养血是治疗血虚的治则，由于血为气之母，气为血之帅，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，而应在补血药的基础上适当配伍补气药，如人参、黄芪、党参、白术等药，以达到益气生血的目的，即“有形之血不能自生，生于无形之气故也”。
二是剂量效应。黄芪、当归既是药对，又是著名的方剂，即当归补血汤。临床应用时，一般黄芪的剂量要大，用量要5倍于当归，补气生血的作用最好。而本案使用黄芪与当归为1.5:1，与当归补血汤中黄芪、当归5:1用量有区别，沈师认为补气、补血药要配伍适当，灵活运用，不必拘泥。
三是温经和营。本案贫血，故当补血，但又有营阴受损，营卫不和，故治当调和营卫，以桂枝助卫阳，通经络，芍药益阴敛营，既敛固外泄之营阴，又兼制桂枝之发散，正如喻昌所言：“其最妙之处，在用芍药益阴以和阳……”生姜味辛性温，能“止呕，出汗，散风”，助桂枝辛散风寒，温通血脉；大枣甘温能“助阴补血”，强健脾胃，协白芍养血益营，兼益气补中。沈师不是不用生姜、大枣，而是要辨证遣药，用之恰如其分。
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