从DRG入组过程可以看出，主要诊断、主要手术及操作、其它诊断、其它手术及操作、年龄、性别、体重等关键因素的填写将直接影响正常入组，而DRG异常入组不仅造成医保不支付或者少支付，还直接影响合理收入与绩效分配等。本期，我们来总结和分析常见的DRG入组异常情况。
一、无法入组。造成无法入组的原因主要有以下三类：
1、0000组：在CHS-DRG 1.1版分组方案中，0000组指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例，包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG等情况。通俗来讲，就是入不了组。由于数据质量缺陷导致的0000组，一般医保部门会按本地分组方案最低点数/权重进行费用打折支付或不予支付。我们来看看导致0000组的具体原因：
（1）不能进入任意MDC：通常由医保灰码和无效主诊断造成。医保灰码的使用：患者出院结算后，根据病案首页信息生成医保结算清单，生成结算清单的过程中，需对照关系，进行临床编码、医保版编码之间的映射，如出现医保灰码(00码)或无法识别，导致无法入组。医保灰码是医保版ICD编码中的灰色编码，主要为结尾“00”的统计码，通常ICD-10编码最后两位是00的，ICD-9编码最后三位是000的，大概率是灰码，但不是所有的尾数00(或000)码都是灰码。因此，需要专业的病案编码员鉴定区分，进而将医保灰码(00码)屏蔽。
无效主诊断：不能作为主要诊断的编码作为了主要诊断。除以上六类绝不能作为主要编码外，疾病的临终状态如呼吸衰竭、循环衰竭等在原则上也不能作为主要诊断，因为病人的临终状态具有相似性，据此作为对病人的评估与诊断并不准确，如：此外，还有常见的孕周（026.9）、烧伤累及的体表范围编码（T31）、根据体表累及范围分类的腐蚀伤（T32）、肿瘤形态学编码（M/0000/0-M/9989/1）、“*”号编码（如E35.0*分类于他处的疾病引起的甲状腺疾患）、用于特殊目的的编码U00-U85、心功能分级等，也不能作为主要诊断。
（2）进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科ADRG
即主诊断在某MDC的主诊表里，但它不能单独进入该MDC下的任意一个内科组，只有当病例同时有匹配的手术/操作时方可进入外科组或非手术室操作组。这里有点绕，我前期学习时看了很多遍，最后这样理解：主诊进入了某MDC，但不属该MDC下的任意一个内科组，若也没有匹配的手术/操作无法进入外科组或非手术操作组，即进入0000组。
一般造成这种情况的原因有两类：该主要诊断单独使用不能入组是因为没有说明病例的具体治疗方式，需要填写对应的手术/操作，才能形成一份完整正确的病案首页或医保结算清单；该主要诊断不够具体、细化。如：
主诊断“恶性肿瘤介入治疗Z51.800×092”,虽然在“MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤”的主诊表里，但如果没有与之相匹配的手术或操作说明具体治疗方式，就会进入0000组。
主诊断“心房扑动I48.900×003”，虽然属于“MDCF 循环系统疾病及功能障碍”的主诊表，但这个诊断分型还不够准确、细化，此时若填写的手术/操作也不属于MDCF下的一种，那分组器会判断进入0000组，避免这种情况，要么心房扑动的分型更准确以进入相应的ADRG内科组，要么一定要有与主要诊断匹配的手术/操作。
2、数据提取失败：性别、年龄等必填项的漏填、错填；病案首页数据直接的逻辑性错误等。患者“男”，主要诊断为卵巢继发性恶性肿瘤（C79.600），那一定是性别错填；主要诊断为新生儿类疾病，患者年龄“20岁”，那一定是年龄错填；有手术费用却无手术操作、有血费却无相关的输血情况、各项费用之和不等于总费用、参保人证件号码缺失而无法确认参保人信息……这些必填项的错漏都无法通过DRG分组数据校验，不能入组。3、疾病编码上传错误：医保结算清单是从病案首页和其他地方抓取数据汇总形成，也就是所说的“只采不填”，而疾病编码是HIS按照病案填写的临床版疾病编码通过映射生成医保版疾病代码回填至结算清单。因此可能在数据上传过程中出现错误：如某患者出院主要诊断为“取出宫内节育器Z30.50100S02”，但上传到清单，该编码变为“Z30.501更换子宫内节育器”，导致无法入组。针对这种情况，院内既要确保上传到HIS系统的诊断代码映射关系表准确无误，还可通过信息化工具核对、查看清单，及时发现和解决问题。二、入错组。导致入错组的原因主要有以下几类：1、主要诊断导致：主要诊断选择、填写的准确性直接影响DRG/DIP的正确分组，同时还影响医院绩效考核、医疗服务水平的评价以及医保结算支付。而主要诊断导致的入错组通常出现在：（1）主要诊断选择有误在2016年国家卫生计生委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（下称《规范》）中，主要诊断的选择原则是这样定义：
如果临床医生、编码员未深刻理解主要诊断的选择原则，易在选择上出现偏差。【案例1】
明明施行的剖腹产手术，为什么入组了“OR15-阴道分娩，不伴重要并发症与合并症”？经过专家老师的查证，入错组的71例病例都与主要诊断错填有关，比如把孕周（026.9）作为了主要诊断，而孕周并不能体现进行剖宫产的原因。按照《规范》第十四条：“产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。”所以这里应将主要并发症或合并症，也是择剖宫产的手术指征、原因作为主要诊断，如重度子痫前期、巨大儿等。
【案例2】
为什么“异常子宫出血N93.901”作为主要诊断是错误的？按照《规范》第十一条（一）：“病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。”通过宫腔镜检查，导致患者入院的原因是子宫平滑肌瘤，异常子宫出血是该疾病的临床表现，所以子宫黏膜下平滑肌瘤D25.000×001应作为主要诊断。（2）主要诊断过于笼统不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大，也极大影响DRG/DIP入组的正确性。如肠梗阻，有不同的病因，麻痹性肠梗阻K56.000、神经源性肠梗阻K56.001、胆石性肠梗阻K56.300……关节紊乱，有不同的部位，肘、肩、腕、髋、踝……阑尾炎，有不同的病理，急性阑尾炎K35、伴有弥漫性腹膜炎的急性阑尾炎K35.0、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.004……乳腺炎，有不同临床表现，急性、慢性、脓肿……把笼统的疾病作为主要诊断在临床出现较多，这主要由于医生过往不规范的书写习惯造成。针对此，请临床医生记住疾病诊断四要素：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，尽量将它们描述清楚，才能保证疾病诊断编码的准确性，进而不影响正确入组。
2、主要手术及操作导致
我们知道外科组权重＞操作组权重＞内科组权重，因此主要手术及操作的错填、漏填导致的入错组亏损非常可惜。这种情况通常出现在：
（1）主要手术及操作的错填、漏填。同样，我们先来看看《规范》中手术及操作的选择原则：
再来看几个定义：主要手术及操作：指患者本次住院期间，医疗资源消耗最多的手术或操作，通常与主要诊断相关。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的的检查操作。通过定义的逻辑，可以将第二十二条表述整理为：（a）既有手术又有操作，手术优先。有多个术式时，首先选择与主要诊断相对应的手术作为主要手术，即优先体现手术治疗核心目的，通常其也是难度最高、资源消耗最大的手术。其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序填写。（b）无手术，既有诊断性操作又有治疗性操作，治疗性操作优先。首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的）。然后依日期顺序逐一填写其他治疗性操作，最后依日期顺序填写诊断性操作。（c）无手术，仅有诊断性操作。优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的），然后依日期顺序填写其他诊断性操作。总结来说即：手术＞治疗性操作＞诊断性操作。（2）主要手术及操作过于笼统手术操作编码的所有成分包括：部位＋术式＋入路＋疾病性质。其核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作名称都包括这两部分，和上文主要诊断相似，描述越详细越好，尤其是术式，尽量使用能够表达具体的操作名称。这里补充一点关于双侧手术的编码，如果ICD-9-CM-3中有双侧，直接按该双侧编码分类；如果没有双侧手术操作编码，则需要将手术操作重复编码；如果双侧实施不同术式，按实际情况分别编码。3、主要诊断与主要手术操作不匹配，即QY（歧义）病例。有主要手术或操作，本可以进入外科组或非手术操作组，但由于主要手术或操作与主要诊断不匹配，结果只能进入该主要诊断所在的某内科组，这就非常可惜。（分组方案本身缺陷、临床上合理的主要诊断未进行手术，其他诊断进行了手术所导致的QY不在此讨论范围）这种不匹配，可能是主要手术或操作错填，也可能是主要诊断错填导致，这种情况是应该并且可以通过上文的规范尽量避免的。
通过一个案例来看看主要诊断、主要手术操作的选择对分组、权重和费用的重大影响：
【案例】患者因“重叠综合征”入院，数天后因“Ⅲ度房室传导阻滞”转科至心内科行“永久性起搏器植入术”，主要诊断怎么选，主要手术填不填，主要诊断与主要手术是否匹配，获得的医疗费用补偿差异巨大。
按规范要求，主要诊断选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；主要手术与主要诊断相对应。正确入组获得的费用最高。4、其他诊断的漏填：无法正确反映合并症与并发症，影响正确入组。
《规范》中的第十九、二十、二十一条将其他诊断的填写要求表述得非常清楚，这里重点提示第二十条下的四种情况，是目前临床其他诊断漏填的主要原因。另外要注意理解“现病史中涉及的疾病和临床表现”，包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或检测的……会对患者本次住院医疗过程产生影响的所有附加病症。5、其他手术操作的漏填主要出现在同台多个手术的漏填或操作类漏填，无法正确反映资源消耗情况，影响正确入组。这里不再赘述，具体见上文“二”中整理的第二十二条内容。6、合并编码问题在ICD-10中“合并编码”是这样定义：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。即合并编码可以完整描述全部诊断情况时，应使用合并编码，不应再分别编码；当合并编码描述诊断情况缺乏特异性时，需另编码以描述该诊断的具体情况。一些情况下，正确使用诊断、手术操作的合并编码应该进入权重更高的DRG组，编码员应避免遗漏合并编码而导致不必要的亏损。【案例】44岁男性患者因“上腹疼痛半天余”入院，入院后行胃镜检查，提示胃溃疡，胃幽门处一大小约1.2cm穿孔，周围组织发白水肿。
7、还要提一下影响先期分组的情况。之前讲过，首先将器官移植、呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤进行先期分组，形成MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ。先期分组权重往往设置较高，所以一定要注意这四类诊断、手术及操作、病案信息的完整与准确，比如呼吸机使用时间的填写，可能会导致本该先期分组的进入错误分组，影响基金的合理结算。
参考来源：住院病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版)第六届国家DRG论坛 胡靖琛主任DRG打工人《合并编码如何影响DRG分组？这三种情况你一定要知道！》
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