膜原在何处？内不在脏腑，外不在经络，其处于“外”的经络与“内”的胃相交处，此处是表里之分界，故称之为半表半里。湿热秽浊由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站就是膜原，湿热秽浊停留在膜原叫邪伏膜原证，用吴又可创立的达原饮治之。自从吴又可创立达原饮之后，历代名家又用达原饮变化出几个新达原饮，产生达原饮系列方剂，其实只有草果，厚朴，槟榔三味药是治邪伏膜原证必须用的药，其余药是随“兼证”加减的药，不是必须用的药，分别解述于下：
一，【方剂】1，吴又可达原饮：草果，厚朴，槟榔，知母，白芍，黄芩，甘草。2，薛生白达原饮：柴胡，草果，厚朴，槟榔，藿香，苍术，半夏，石菖蒲，六一散。3，刘松峰达原饮：草果，厚朴，槟榔，黄柏，桅子，白芍，甘草，茯苓。4，雷少逸达原饮：草果，厚朴，槟榔，霍香，半夏，黄芩，甘草。5，俞根初达原饮：柴胡，黄芩，桔梗，枳壳，草果，厚朴，槟榔，青皮，荷叶。
二，【讲解】达原饮系列方剂的共同点都是用草果，厚朴，槟榔，此三味药主治邪伏膜原证。疾病除了有邪伏膜原证之外，还有兼证，由于兼证不同，所以其余治兼证的药各不相同，讲解于下：1，吴又可达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有热证和阴虚证，故用黄芩清热，用知母滋阴，用白芍，甘草（即芍药甘草汤）养阴。2，薛生白达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有湿证，并且湿邪比较重，故用柴胡疏利三焦，有利于邪气脱离膜原。用霍香芳香化湿，治上焦湿；用苍术，半夏，石菖蒲苦温燥湿，治中焦湿；用六一散（滑石，炙甘草）利水渗湿，治下焦湿。3，刘松峰达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有热证，也有阴虚证，还有一点湿证，故用黄柏，栀子清热。用白芍，甘草（即芍药甘草汤）养阴，茯苓渗湿。4，雷少逸达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有湿证，也有热证，故用霍香芳香化湿，治上焦湿；半夏苦温燥湿，治中焦湿。黄芩泻热。5，俞根初达原饮主治之病，除了有邪伏膜原证之外，还兼有少阳郁热证和湿证，故用柴胡，黄芩治少阳郁热，再用荷叶清透少阳湿热。用桔梗宣肺气、枳壳降肺气，恢复肺宣降功能，肺恢复正常则肺通调水道，湿自然消失。青皮疏利下焦气机，使湿顺利排出去。
三，【心悟】通过对比分析达原饮系列方剂，我们知道除了主治邪伏膜原的草果，厚朴，槟榔三味药不能变动之外，其余药可以根据每个病人的具体情况，拆分重组各个达原饮，比如将俞根初达原饮中治少阳郁热的柴胡，黄芩取来，再将薛生白达原饮中渗湿利水的六一散取来，最后加上主治邪伏膜原的草果，厚朴，槟榔，组成一个对证最准的达原饮。
四，【诊断】无论用哪个达原饮，都必须有邪伏膜原证，那么如何诊断邪伏膜原证？主要是看舌，邪伏膜原证的重要特征是苔白如积粉，请看下面的舌图谱。
五，【新方】薛生白达原饮主治邪伏膜原兼湿盛证，治疗效果显著！解析于下：（一）方剂：柴胡，草果，厚朴，槟榔，藿香，苍术，半夏，石菖蒲，六一散。（二）解析：1，用柴胡疏利三焦，有利于邪气脱离膜原。2，用草果、原朴、槟榔，治邪伏膜原。3，除了邪伏膜原之外，湿邪弥漫三焦，并且湿比较多。治疗湿邪，三焦采用不同治法，分述于下：（1）用霍香，芳香化湿治上焦湿。芳香化湿法主要治上焦之湿。（2）用苍术、半夏、石菖蒲，苦温燥湿治中焦湿。苦温燥湿法主要治中焦之湿。（3）用六一散（滑石，甘草），渗湿利水治下焦湿。渗湿利水法主要治下焦之湿。
六，【传变】温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，其后的传变规律，详细讲解于下：（一）表里九传。1，原文：吴又可在《温疫论·统论疫有九传治法》中说：“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之。继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表后里者，有先里后表者，凡此九传，其去病一也。”2，讲解：温疫之邪，从口鼻进入体内后，侵犯的第一站是膜原，若邪伏于膜原未发作，则人无症状表现。若邪动于膜原已发作，则人发热逐渐增高，脉洪而数，膜原证的症状，众人都一样，用达原饮治之。继而邪气离开膜原传变，每个人都不一样，有的人是膜原邪气只传表不传里；有的人是膜原邪气只传里不传表；有的人是膜原邪气传表治好之后，膜原余邪又传表；有的人是膜原邪气传里治好之后，膜原余邪又传里；有的人是膜原邪气既传表又传里；有的人是膜原邪气既传表又传里治好之后，膜原余邪又既传表又传里；有的人是膜原邪气传表比传里多；有的人是膜原邪气传里比传表多；有的人是膜原邪气先传表后传里；有的人是膜原邪气先传里后传表，此为表里九传也。（二）膜原中心。通过膜原邪气表里九传，我们知道吴又可的《温疫论》是“膜原发病学说”，温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，以膜原为中心，向表传或向里传，一共有九传。虽然九传，但是不出表里之间也，正如吴又可之言：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”。表是指体表的经络，里是指体内的胃腑。而杨栗山的《伤寒温疫条辨》是“中焦发病学说”。温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是中焦，以中焦为中心，清邪向上传入气分，出现上焦证。浊邪向下传入血分，出现下焦证，清浊二邪注入中焦，气滞血凝不流，出现中焦证。虽然吴又可和杨栗山讲的都是治温疫，但是温疫之邪不同，吴又可讲的温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是膜原，治疗核心方是达原饮。杨栗山讲的温疫之邪，由口鼻进入体内之后，侵犯的第一站是中焦，治疗核心方是升降散，故温疫有膜原发病学说与中焦发病说之分。
七，【治疗】（一）辨证的模式。吴又可治疗温疫病的辨证模式是：表、半表半里、里。其中“表”是指三阳经，“半表半里”是指膜原，“里”是指胃腑。也就是说，邪在经络为表，邪在胃腑为里，邪在膜原为半表半里。对温疫病进行辩证的时候，我们只看表、半表半里、里三个部位的症状。清·戴天章说；“疫邪见证，千变万化，然总不离表里二者”，重点辨表证与里辨，即抓住了疫邪传变的主干。（二）治疗的思路。1，邪伏膜原阶段。若症见苔白如积粉，脉不浮不沉而数，先憎寒后发热，后来只发热无憎寒，昼夜发热，日晡益甚，是邪伏膜原证，用达原饮治之。2，表里分传阶级。（1）只传表未传里：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又外见头疼身痛发热，说明膜原邪气传于表，而内无胸满腹胀，说明膜原邪气未传于里，因此是只传表未传里。传于表何处？如果有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦，是膜原邪气传于表的少阳经，用达原饮加柴胡治之。如果有腰背项痛，是膜原邪气传于表的太阳经，用达原饮加羌活治之。如果有目痛，眉棱骨痛，眼眶痛，鼻干，不眠，是膜原邪气传于表的阳明经，用达原饮加葛根治之。（2）只传里未传表：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又内见心腹痞满，烦渴，说明膜原邪气传于里，而外无头疼身痛，说明膜原邪气未传入表，因此是只传里未传表，用达原饮加大黄。（3）既传里又传表：病人症见苔白如积粉，说明有邪伏膜原证，又外见头疼身痛，说明膜原邪气传于表，而内见心腹胀满，说明腹原邪气传于里，因此是既传表又传里，用三消饮。3，邪离膜原阶段。（1）白虎汤证：病人没有苔白如积粉了，说明邪已经离开膜原，可是发热，汗出热不退，脉洪而数，大渴，汗出不彻，说明热邪有自内向外发越的趋势，治疗因势利导，用白虎汤，辛凉发散，透热外出。（2）承气汤证：病人没有苔白如积粉了，说明邪已经离开膜原，可是见舌苔黄，心腹痞满等可下之症，说明邪传入胃腑，用小承气汤，或调胃承气汤，或大承气汤。（三）吴又可案例。1，吴又可医案开始说：“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂”，此为邪伏膜原阶段，病人外无头疼身痛，内无胸腹痞满，只有苔白如积粉，说明膜原的邪气既没有传表，也没有传里，用达原饮治之。2，吴又可医案继续说：“午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也，前方加大黄下之”，此为表里分传阶段，膜原的邪气开始传入于胃，但是膜原的邪气未全部传入于胃。苔白如积粉变黄、胸膈痞满和大渴都是膜原的邪气开始传入于胃的标志，用达原饮加大黄治之。加大黄是将传入于胃的邪气泻出去，并且促使膜原的邪气速离膜原。3，吴又可医案最后说：“烦渴水减，热去六七，午后复加烦燥发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复郁到胃，急投大承气汤，傍晚大下，至半夜热退，次早鼻黑苔刺如失”，此为邪离膜原阶段，膜原的邪气已经全部离开膜原进入胃。通舌变黑生刺是膜原邪气全部传入于胃的标志，舌变黑生刺即是吴又可所说的“应下诸症“，用大承气汤将传入于胃的邪气泻出去，邪气去则正安。4，吴又可医案按语：“此一日之间，而有三变。数日之法，一日行之。因毒甚，传变亦速，用药不得不紧，设此证不服药，或投缓剂，羁迟二三日必死，设不死，服药亦无及矣，尝见温疫二三日即毙者，乃其类也”，这告诉我们温疫传变迅速，并且变化多端，证变则治疗的方剂随之而变。
八，【下法】
吴又可在治疗温疫病过程中注重用下法，方剂选用大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，吴又可说用下法可以开门祛贼，主要目的是逐邪，不只是泻下燥屎，吴又可说：“邪为本，热为标，结粪又其标也”，故提出治温疫病著名的“客邪贵乎早逐”观点，突破了伤寒派“下之不厌迟”之说。然而用下法之后，会出现一些症状，需要会解决。我们不但要掌握用下法的绝技，而且还要会治疗用下法后出现的诸症，成为用下法高人，详细讲述于下：
（一）用下法的绝技。
1，用下法的时机。
治疗温疫，吴又可提出著名的“客邪贵乎早逐”观点，其中“早”是指不要等到无形之热邪与有形之粪便互结产生阳明腑实证时才用下法，然而早用下法，也不是孟浪从事，需要待邪气传入于胃时方可用下法，只有邪气传入于胃时用下法才能将邪气泻出去，邪气传入于胃的标志是见“应下诸症”。在“应下诸症”中，主要以舌苔为准，见舌苔滞腻，干而无津，即可以用下法进行治疗。袁体庵在《证治心传》中说：“余治疫症，大剂攻下，每多获效。缘此病邪由目鼻吸入者多，往往两手脉微弱，若不知者，以为脉虚，不敢用攻，孰不知下后邪去，脉即平复。此症初起，多见恶寒肢冷，舌苔黄腻，神识呆钝，或邪热下迫，每多自利，所下几微，最易惑人。必视舌苔垢腻之有无，以定攻下之轻重，每见下去一层，又起一层，轻者两三剂，重者八九剂，浊苔退尽，脉平而不躁急为准。仍须用下，庶免反复，要知此邪乃天地间至恶之气，必须除恶务尽。以大承气汤为主，随症加减，减至单用元明粉为极轻，总以三候之内率，若延至三候以外，必自利红水，肠胃已烂，必死无疑。余历验心得，以验苔之滞腻，干而无津之苔，凭此用下法；若舌无浊垢之苔，虽见大热不可用下法。”
2，用下法的舌象。
袁体庵，虽然道出治疗温疫用下法的秘诀是望舌苔，但是未列出治疗温疫用下法的各种具体舌象，而吴又可在《温疫论》中的“应下诸症”篇里，列出治温疫病用下法的各种具体舌象，治温疫用下法的各种具体舌象是：“舌白苔渐变黄苔”，“舌黑苔”，“舌芒刺”，“舌裂”，“舌短、舌硬、舌卷”，“白砂苔”。如果病人既有用下法的舌象，又有脘腹胀满，或便闭症状，用下法无疑！吴又可列的“应下诸症”如下：
3，用下法的原则。用下法的时候，吴又可说“要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过与不及之弊”。（二）治疗下后诸症。1，下后顺证。（1）下后脉浮：里是指肠胃，里证应用攻下法之后，脉不沉而转浮，说明体内在里的热邪壅滞已经被解除，为热邪不再结聚于里的佳象，但是同时见脉微数，身微热，神思不爽，说明尚有热邪未尽，此时热邪浮散于肌表，并未结聚，故不可用下法，应当用白虎汤，解除肌表散漫之热邪。治疗下后脉浮，吴鞠通讲的最清楚，他说：“下后无汗脉浮者，银翘散主之，脉浮洪者，白虎汤主之，脉浮洪而芤者，白虎加人参汤主之”。（2）下后身反热：里是指肠胃，里证应用攻下法后，邪去正复，本应当脉静身凉，今反发热者，此为内结开，正气通，郁阳暴伸也（被热邪郁闭在内的阳气突然散开），犹如炉中伏火，拨开虽焰，不久自息，身热会自动逐渐消退，一般不需要用药。（3）下后脉反数：吴又可说：“应下失下（应该用下法而没用）”，之后症状见“口燥舌干而渴，身反热减，四肢时厥（四肢有时逆冷），欲得近火壅被（想烤炉火盖厚被子）”，其原因是“此阳气伏也（此为阳气被热邪郁闭在内）”。这怎么办呢？用下法治疗呗，可是用下法后症状见“既下厥回（用下法立刻四肢回暖），去炉减被（不想烤炉火不想盖厚被子），脉大而加数，舌上生津，不思水饮”，其原因是“此里邪去，郁阳暴伸也（此为里的热邪离去，被热邪郁闭在内的阳气突然散开）”，这怎么办呢？“，宜用柴胡清燥汤去掉花粉，知母，加葛根，随其性而升泄之，此证类近白虎汤，但热渴既除，又非白虎汤所宜也”。治疗下后脉反数，吴鞠通比吴又可高明，吴鞠通说：“无汗而脉数，邪之未解可知，但脉不浮，脉不浮说明邪不在表，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故用清燥汤，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法”，吴鞠通批评吴又可说“柴胡清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？”（2）下后再下证邪气复聚：里证下后，病势减缓，症见脉不浮，烦渴减，身热退，本是邪退正复的佳象，可是过四五日后，患者身热又起，这是由于膜原尚有余邪隐匿，又聚于胃，因而复发热，宜再用下法，此时用下法，注意用药量不宜过重。3，下后虚证。（1）下后反痞：疫邪留聚于心胸，症见痞满，吴又可将其列为“应下诸证”之一，此类痞满当属实证，下后痞满即除。若下后反见痞满愈甚，其原因是其人素有他病，致使气血不足，下后更伤正气，脾失健运所致，故下后反痞满甚者，不可再用下法或行气破气之类药物，以免再伤正气，治法益气养血，气血双补，用参附养营汤，其组成是当归，白芍，生地，人参，附子，干姜。（2）下后反呕：疫邪留聚于心胸，亦可见呕不止，下之则胃气得降，呕吐自止。若下后反见呕吐不止，或“少进粥饮，便欲吞酸者”，则是由于平素胃气虚寒，下之再伤胃气，胃中寒湿更甚，故上逆作呕，治法温中降逆，化湿和胃，用半夏霍香汤，其组成是藿香，干姜，生姜，白术，半夏，陈皮，茯苓，甘草。（3）下后阴伤：平时多火而阴亏之人，感染疫邪出现下证，不得己反复攻下，数下伤阴液，津液不能上荣，症见“两目干涩，舌反枯干，津不到咽，唇口燥裂”等津液大伤之象，治法养阴补血，用清燥养荣汤，其组成是当归，白芍，生地，知母，天花粉，陈皮，甘草。若里证仍在，治法养阴攻下，用承气养荣汤，其组成：当归，白芍，生地，知母，枳实，厚朴，大黄。吴鞠通治下后阴伤比吴又可高明，他说“津液不足，无水舟停者，间服增液汤，再不下者，增液承气汤主之”。吴鞠通高明在何处？高明在泻燥屎以增液汤补药之体，作泻药之用。（三）温疫愈后作呕。吴又可说：“温疫愈后，脉证俱平，大便二三旬不行，时时作呕，饮食不进，虽少与汤水，呕吐愈加，此为下格。盖下既不通，必逆反于上。设误认翻胃，乃与牛黄，狗宝，及误作寒气，而以霍香，丁香，二陈之类，误也。宜调胃承气汤热服，顿下宿结及溏粪、胶粘恶物，臭不可当者，呕吐立止。所谓欲求南风，须开北窗是也。呕吐止慎勿骤补，若少与参芪，则下焦复闭，呕吐仍作也”。下格一证用调胃承气汤，除呕吐主症之外，必有肠热余毒未尽的证候，不可与参芪骤补，应效法竹叶石膏汤。
到现在为止，我将薛生白，杨栗山，吴又可三家医术干货系统地讲了一遍。中医说的“秽浊”，有病毒意味。若湿热挟秽浊，就是吴又可的温疫。若热邪挟秽浊，就是杨栗山的温疫。若无秽浊，湿热是薛生白之病，热邪是陈平伯之病。也就是说，大概可以理解为薛生白+秽浊=吴又可。陈平伯＋秽浊=杨栗山。中医里从来就没有矛盾，只存在自己机械死板。
（2023年3月13日肖老师讲授）
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