听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第92条 表实里虚先救里
郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-05-04 10:11 广东
[92] 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
成无己《注解伤寒论》：发热、头痛，表病也。脉反沉者，里脉也。经曰：表有病者，脉当浮大；今脉反沉迟，故知愈也。见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也，与四逆汤救其里。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：发热头痛，脉当浮，病之与脉，当参相应也。脉反沉，沉则差，若不差，身体疼痛者，表固高悬，中脏已失。设陨从高下，立见殂毙矣。急当救里，宜四逆汤。
柯琴《伤寒论注》：此太阳麻黄汤证，病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也，若汗之不差，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣，阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也，热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣，必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余，而证不足，则从证，证有余，而脉不足，则从脉，有余可假，而不足为真，此仲景心法。
尤怡《伤寒贯珠集》：发热身疼痛，邪在表也。而脉反沉，则脉与病左矣。不瘥者，谓以汗药发之而不瘥也。以其里气虚寒，无以为发汗散邪之地，故与四逆汤，舍其表而救其里，如下利身疼痛之例也。
张璐《伤寒缵论》：病发热头痛者，太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也。虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。
周扬俊《伤寒论三注》：身体疼痛，并不及恶寒微厥，则四逆何敢漫投。而仲景明言当救其里，因脉本沉，中则阳素虚，复投汗药，则阳气外亡，阴寒内存。至此则发热变为身疼，若不回阳，则身痛必如被杖。阴燥因致厥逆，势所必至，然曰“当救者”，可想而知也。
陈修园《伤寒论浅注》：太阳病发热，头痛，病在表，则脉宜浮而反沉，此正气内虚也。若既汗之不差，其身体疼痛，仍然不罢，须知其表热为外发之假阳，脉沉为内伏之里阴。当凭脉以救其里，宜四逆汤。《内经》云：太阳本寒而标热。此证见标证之发热，不见本证之恶寒，以本寒之气沉于内，外无恶寒而内有真寒也。
此一节，言病在表而得里脉，又当救其里，不必如上文之身疼痛，而止救其表也。太阳之气外行于三阳而从表，内行于三阴而从里。今表证而得里脉，恐沉必兼微，即《易》所谓履霜坚冰至之义也
黄元御《伤寒悬解》：发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。若沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。
张志聪《伤寒论集注》：病发热、头痛，邪在太阳之高表，其脉当浮反沉者，阳气内入也。《平脉篇》曰："病人若发热，身体疼，脉沉而迟者，知其差也。"今不差，身体疼痛而脉沉，则知正气之虚陷矣，故当救其里，宜四逆汤。曾氏曰；"上节论地气下陷，则天气亦不能从地而升；此言天气下陷，则地气亦不能上腾于天，故并宜四逆汤，四逆汤助中下二焦之生气者也。"又曰："合上两节论太阳之气从天而降，下节论从地而升，末二节论从中而出”。
方有执《伤寒论条辨》：此凭脉不凭证之大旨。
程应旄《伤寒论后条辨》：病发热头痛，太阳表证也，脉反沉，阴经里脉也。阳病见阴脉，由其人里气素虚素寒，邪虽外侵，正难内御，切不可妄从表治，须静以候其自差。若不差，而更加身体疼痛，知寒从内转，此时不温其里，六七日传之少阴经时，必成厥逆亡阳之变，温之无及矣，故舍证从脉，用四逆汤救里，不当因发热头痛，迟疑瞻顾也。此虽病在太阳，无可温之理，而温其所当温，不为误温也。
吴谦《医宗金鉴》：身体疼痛之下，当有“下利清谷”四字，方合“当温其里”之文。观太阴篇云：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。
病发热头疼，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差，不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。
喻嘉言《尚论篇》：此一段文义，可得仲景治冬不藏精之奥旨。病发热头疼，症见于表矣。而脉反沉，则病又在里矣，两有可疑也。既发热头疼，势必先治其表，若不瘥，则治表无益矣。凡治表者，皆治其阳也。阴病治阳，岂惟无益，将见阴中之真阳因之外越，而身体反加疼痛，一团阴寒用事矣，此所以当用四逆汤，而急回其在经之阳也。
若不瘥三字甚活，盖发热头疼，表之，原不为误。但一切三阳经表药，俱不对症，惟麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤二方，始为少阴经对症之表药。而又不敢必人之能用，所以不说误表，而但说若不瘥，正见表药中原有瘥法也。
沈明宗《伤寒六经辨证治法》：此乃太阳证而见少阴脉也。邪在太阳，则发热头痛，乘虚传入肾间，故脉反沉。此乃阳证而见阴脉，表里双传之虚证也。然虽身疼太阳表证不差，则当舍证从脉，急救肾中真阳为急，故宜四逆回阳，则表里自解矣。
张锡驹《伤寒论直解》：此论病在表而得里脉，又当救其里，不必如上文之身疼痛而止救其表也。发热头疼，病太阳之表，脉当浮，今反沉者，此正气内虚而不能外出也。然亦有病人苦发热身体疼，脉沉而迟者，知其差也。若不差而身体疼痛，此正虚内陷也，故当宜四逆救里，以启其下陷之生阳。
陈伯坛《读过伤寒论》：书"病"字，太阳何往乎？不书伤寒，无伤寒之恶寒呕逆。不书中风，无中风之汗出恶风。但发热头痛二证具，非病势衰而何？阳浮者热自发，亦阳莫阳于头，证阳脉亦阳可想。乃不独脉不浮而反沉，阳病见阴脉者死，不死则法当差。《脉法》谓缓迟相搏名曰沉，盖谓营卫和，仿佛营沉卫亦沉，沉伏太阳于分肉之间，搏而勿浮。故脉与浮反，反觉太阳业已归经，正乐观其沉。若不瘥则显属反常之沉脉，应有反常之浮证。其发热头痛殆从沉中出，由太阳署之里，逆走于头，绕出太阳署之表，逼压太阳，反阳沉而发热，实则正沉邪亦沉，里沉表亦沉，始则沉太阳之里也。寒为之，继则邪沉太阳之表也，热为之，宜其阳在表之里也。沉正气于阴，热在里之表也，浮邪气于阳，有发热而无恶寒者此也。岂知浮热却趋势在沉，热着其身而及于贴骨之体。曰身体疼痛，尚有放松太阳之从里反出表者病在邪，从表反入里者病在正，何异反桂枝证入太阳署之里乎？曰当救其里，不得不反四逆汤出太阳署之表，才以其表其里还诸太阳。曰宜四逆汤，无殊发热头痛主桂枝也。上条四逆不能兼桂枝，本条四逆可以代桂枝，总结上文所有代桂枝者也。
黎庇留《伤寒论崇正篇》：此节太阳病未经陷里，但见脉沉，即宜四逆汤，是舍证从脉之最握要者。然必外形有一种不足情状始可用此，修园谓外无恶寒，以本寒之气沉于内，此实不确。太阳无不恶寒，此之不言恶寒者，省文耳。认此证者，眼当别有在也。
陆渊雷《伤寒论今释》：“若不瘥”上，当有阙文。身体疼痛，亦未见是急当救里之候。以意推之，当云“病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤，若不瘥，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤”。盖发热头痛，是太阳证，其脉当浮，今得少阴之沉脉故曰“反”。证则太阳，脉则少阴，此即《内经》所谓“两感之病”，其实乃正气祛病而力不足之现象，宜发汗温经并行则麻附细辛为对证之方。且以文势论，亦必有“可与”一句，然后“若不瘥”句有所承接。下文云:腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。可以为例也。身体疼痛，虽太阳、少阴俱有之证，究不得为里，必下利呕逆而脉沉，乃为里寒，合于救里之义也。
以上三条，论表里俱病之治法。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：上条示误下转坏，致成救里之变。本条明不经误治，亦急当救里之例，此所谓病由体变者也。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗(盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也)，故不治其表，而径以四逆救里，肾气内温，卫阳外布表里气通，必然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证外证已解，而余邪留于经络，又不得拟脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也(本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论也)。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。
曹颖甫《伤寒发微》：病发热头痛，其病在表，则其脉当浮，而脉反见沉，则表证当减，为血分之热度渐低，而表热当除，头痛当愈也，此理之可通也。惟后文所云若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤，则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证，即上节所谓急当救表者，岂有病在表而反救其里之理？愚按：“身体疼痛”四字，实为“腹中疼痛”之误。寒邪入腹，故脉沉。如此乃与“宜四逆汤”四字密合无间。自来注家遇此等大疑窦，犹复望文生训，坐令仲师医学失传，可叹也。
承淡安《伤寒论新注》：病发热，头痛，为太阳证，其脉应浮，而脉反沉，足见里寒之候，依法为麻黄附子细辛汤证，而下文言当救其里，宜四逆汤，则汤与证不合，故各家佥言有脱简。《金鉴》谓身疼痛之下当有下利清谷，方合当温其里之文。柯韵伯谓是太阳之表证而得少阴之里脉，当以麻黄附子汤发之；不差，下利清谷，身体疼痛，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。因此汤本氏改为“病发热，头痛，脉反沉，则与麻黄附子细辛汤。若不差，而身体疼痛，下利清谷，则当救其里，宜四逆汤”。如此改正，亦合病理。陈逊斋则改为“病发热，头痛，身体疼痛，若汗之不差，脉反沉，当救其里，宜四逆汤”。更较清简，因从之。原文“若不差”，为汗之不差，抑下之不差，原文含糊。“身体疼痛”亦不合当救其里之条件。文次凌乱而有缺文，一望而知，然不越上述二条改正之范围。以逊斋所改者较为合理。盖不论麻黄汤发汗，或麻黄附辛温经发汗，皆不致成下利清谷也。
本条之舌证：当质淡苔白。
苏世屏《伤寒论原文真义》：不提病名，先说病状，则曰病。以其发热头痛，脉不浮而反沉，则非太阳病；不恶寒呕逆，则非伤寒；不汗出恶风，则非中风。若服麻桂等方不瘥，而身体疼痛者，果为何病乎？此因太阳与少阴相表里，少阴之阳气浮在表，故发热头痛，少阴之阴寒潜在里，故脉沉体痛，非有外邪也。证诸少阴病，脉沉者急温之，宜四逆汤，可以比例而明。唯当救其里，则浮阳亦自回复矣，宜四逆汤。何以不称少阴病乎？以其非脉微细但欲寐，而有头痛故也。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：下之后，胃气不固，因而下利清谷不止，阳虚于里也。身仍疼痛，寒邪仍在表也。此时表里两病，当以救里为急，故先救其微弱之阳。救阳后，清便自调，知里证之不急，身仍疼痛，知表邪之未解，故又急当救表。救里用四逆，所以回阳也；救表用桂枝，所以散寒也。
朱壶山《伤寒论通注》：四逆汤之用，必证见手足逆冷，脉见沉迟细微。《评释》者认为循环障碍，未为无见。惟守西医绳墨，主血而不主气，于上言证脉，断难通彻。身体疼痛，阴阳皆有。历节一证，岂尽属阳？自然不合上节身疼痛急当救表之例。此节头痛而不项背强，明明非太阳经病。发热而不恶寒，明明非营卫气伤。元阳亏损，阴寒恣肆，肝风随督脉挟寒水之气，上冲脑髓，故头痛。阴寒内盛，逼阳外越，故发热。此非太阳病，所以脉不浮而反沉。沉主阴气盛，又主阳气衰，俗医所谓内有真寒外有假热者似此。若发热头痛，照太阳病治之而不瘥，营卫太盛，外寒内人，直伤太阳通体之气而疼痛。此又成太阳伤寒之身疼痛，虽无下利清谷之证，敢治其表，致犯发汗后重发汗之禁。《今释》者主麻黄附子细辛汤，尚未细审。《评释》者认为循环障碍，亦太简单。故曰当救其里，宜四逆汤。徐洄溪、陈修园及以前诸注家，对于此节，均属似是而非，皆未能丝丝人扣，痛切说明其所以然。甚矣！中国医学之难也。
包识生《伤寒论讲义》：下利清谷不止，阳明之里虚症也。身疼痛者,太阳之表症也。
此言表病、里病有先后之治法也。上法汗下之先后，言太阳与阳明躯壳三阳表里实症之治法也。此法言太阳与阳明表里虚症之治法也。不可先汗而当救里，里和而后解表也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按此条承上条，而续言救里。上条言证不言脉，此条从脉不从证，双承单承，是皆以治里救里为本。读书须识大体，详略重轻，各有旨趣，处处整齐，不过汇书，于精义活泼，入神致用乎何有？或谓本条只言脉沉，未言脉绝，祇言身疼痛，未言身厥肢厥，四逆证不完全，四逆汤未容慢投，此死于句下，较教条主义为尤甚。又或改窜原文，谓当云病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤。若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。如此，与上下文隔阂，更不可通。经生武断，犹祇改字，此则改句添句，加倍恶劣。细玩本条原文，系较论内外，归结救里，冠首下一病字，殊有意义。发热头痛为太阳，脉沉为少阴，既脉沉，不得称太阳，即发热头痛，不得称少阴，故单下一个病字。身体疼痛，阳证阴证均有，表证气郁不通，固有此证，里证气滞不运，亦有此证。但此条身体疼痛四字，不叙列发热头痛下，而叙列若不差下，其为里不运化，而非表不通适，义巳彰著，玉函疼上有更字，义尤明显。在里当救里，履霜坚冰，由来者渐，辨宜早辨，不必厥逆冷败，诸证悉备，势至难救，乃为抢救，本条识在机先，故不曰急救其里，而曰当救其里。急之与当，颇有分寸。本条大旨，是言病的证象在外，而病的机窍在内，上条是下之而急当救里，此条是未下而亦当救里，均是由正面推到反面。若太阳正病，全篇前后，巳穷研再四，即反主以为宾，又借宾而定主，素问至真要大论，病反其本，得标之病，治反其本，得标之方，与此可以相互印证。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：由“若不差”知前已治过。头痛，发热，身疼痛，为桂枝汤证。服桂枝汤，病不解，脉反沉，说明阴寒内盛，阳气未恢复。此用四逆汤，必有四逆汤证，或下利，或手足逆冷。原文改为:“病发热，头痛，身体疼痛，与桂枝汤。若不差，脉反沉，当救其里，宜四逆汤。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条应与301条互看。“无热恶寒发于阴也”，即指少阴病，以不发热为常，故301条曰“反发热”,《金匮要略》云“脉得诸沉，当责有水”有水则脉沉，故以麻黄附子细辛汤温阳解表发越水饮。本条承此而来，服了麻黄附子细辛汤而病不愈，身疼痛，说明表未解，但其表证已服过麻黄附子细辛汤，而脉沉不愈，就不可再发汗，而急当以四逆汤温里祛饮。
陈慎吾《伤寒论讲义》：病见发热头痛者，表证也。表证脉当浮，今脉反沉，阳气虚也。凡正气不足之人患表证，气血不充于表，常见沉脉。若不扶其正解表邪，病必不差，徒伤其津致身体疼痛。惟此身疼非关表证，亦非如62条之单纯伤津液证，故当救其里，宜以四逆汤回其阳则津自生，表里和则身痛自止矣。
本条要点：①表证见沉脉，不可以常法汗之。②身疼有表证里证之不同，本条与上条是也。③身疼虽同属伤津，若汗后脉变沉者属于亡津，62条是也。初病即见脉沉者属于阳衰，本条是也。回阴回阳，健胃健肾，各有法度。④上条示表里证治有先后缓急之辨，本条示表里证有主客之别。表里兼病须治其里者，救其里则表自解。回阴之法，救其阳则津自生，凡此皆以不治为治之法也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：这条就是看到病人有表证的时候，病发热头痛，身体疼痛，这看起来病人有表证，处方开错了或误用了，或是剂量开太重，结果解表以后，病人没有好，病人脉反沉，就表示表证没有了，身体里面虚掉了，即免疫系统不行了，发表了以后，肠胃功能马上虚弱下来，脉摸到越细越沉，就代表身体越虚弱，虚弱就是免疫系统太差了，救里的时用四逆汤，四逆汤最主要的症状就是手脚冰冷，有时里面寒到吐出来的气都是冷的。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述表实里虚，表里同病当先救里的治法。发热头痛，是太阳表证。表证当见浮脉。今反见沉脉，沉以候里，沉主水为少阴之脉。脉证合参，本证属太阳与少阴两感为病，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温经散寒，即内温少阴之阳，外散太阳之寒。但是服汤后“若不差”，即表里证不解，身体疼痛仍在，甚至还见有少阴阳虚的下利清谷等证，病非但不愈，反趋严重，说明少阴阳气十分的虚衰，此时则以里证为急，故当以四逆汤温阳固本为宜，而不能再用辛温解表之品。此处虽未言再治表，实则解表寓于回阳救逆之中，正如张璐玉所说：“与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”
陈亦人《伤寒论译释》：发热头痛、身疼痛等，为太阳表证，若是浮脉，自当从太阳论治，采用发汗法。今脉象不浮而反沉，沉脉主里主虚，乃少阴阳虚的反映，虽然是表证，也不可发汗。因为发汗能损伤阳气，误用汗法，就会造成亡阳的不良后果。所以治宜温阳祛寒的四逆汤，先救其里。上条举里虚之证，本条举里虚之脉，总是示人识证方法，见机于早，治须当机立断，不必等待虚候毕具，互勘更明。“少阴病篇”有“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，与本条略同，但彼为少阴证已具而脉沉，此无少阴证候而但见脉沉，所以彼主急温，此曰当救，又是同中之异。
柯氏提出“有余可假，而不足为真”，用作脉证取舍的根据，尤有参考价值。程氏对阳证见阴脉机制的分析，突出里气素虚素寒，也极有理致，主张切不可从表治，诚是，但说“须静以候其自差”，则欠正确，岂有不治自愈之理。可能是由“若不差”推溯而来，未免蛇足。
郝万山《伤寒论讲稿》：【90、91、92条合论】临床常有表里同病的发生，在这种情况下，应先治表，还是先治里，或是表里同治？张仲景区别不同情况，采取了不同的处理方法。
①表证兼里实：一般原则是先发汗解表，待表邪解除之后，再议攻下里实。如果不遵循这一原则，而先行攻下，因为在运用攻里药物的时候，往往将正气引向体内，在里的实邪虽然可能被驱除出体外，但表邪随着正气趋向体内，必然随之内陷，传于何经，陷于何脏，难以预料，于是就容易使病情失控，使病情更加复杂。此即“本发汗”，即表里同病本应先发汗的病证。正如第106条所论“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之’就是先表后里的典范。但如表里同病而里证急重，宜先用下法急去实邪。待里实解除之后，若表证仍在，再议发汗。此时若不迅速攻下里实，便可能出现阴液枯竭、邪盛正衰、气机阻绝的结果。所谓“本先下之”的病证即属于这种情况，如第124条所论“瘀热在里”而“表证仍在”的病证，由于其人发狂，病情急重，故不解表而径投抵当汤攻里。后世温病学家在临床实践中对这一原则有很多发挥。对于里证急重的表里同病，如果拘泥于先表后里的常法，先行发汗解表，那就可能会贻误病情，更伤津液，导致正虚邪盛，所以就有温病下不厌早的说法。而《伤寒论》常常强调先表后里，故又有“伤寒下不厌迟”的认识。
②表证兼里虚：太阳表证兼少阴阳虚寒盛之里证，其临床表现有身体疼痛等表证，又有下利清谷，完谷不化之里证。应当迅速投四逆汤急救回阳，否则便有阳亡阴脱的危险。又因为解表药物是通过正气来发挥作用的，如果正气先虚，即使服用解表药，正气也无力运药而达不到发汗解表的效果。如果服四逆汤后，脾肾之阳回复，下利停止，而身体疼痛等表证未罢者，应立即用解肌祛风、调和营卫的桂枝汤治其表证，否则里虚初复，表邪仍会有内传的可能。后世的医学家用“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”，来概括表证兼里实和表证兼里虚的两种不同证候的处理方法，可以说是简明扼要。当然也有急者先治，缓者后治的原则，应当和上述原则结合起来应用。后世医学家在治疗表里同病的时候，有不少发展。如对表证兼里实者，有的采用了解表攻里双解法；对表证兼里虚者，有的采用了助阳解表、滋阴解表益气解表、养血解表等表里同治的方法，并创制了许多名方。这都是值得借鉴和学习的。
③表里同病：表里证病机关系密切或里证非大虚大实证：多可表里同治如表证兼里热的大青龙汤证，表证兼里有水饮的小青龙汤证，表里证的病机关系密切，而里证皆非需要大补的虚证，或者大泻的实证，皆表里同治。又如第34条的葛根芩连汤证、第163条的桂枝人参汤证、第301、302条的太少两感证，表里同病，里证非大实大虚，也皆表里同治。
但第92条“病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，虽然证属太少两感，少阴里证也仅仅是脉沉，并没有下利清谷、手足厥冷等严重的里虚寒证的临床表现，为什么也要先“救其里，宜四逆汤”呢？这是因为“若不差”三字，提示在此前用过麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤而仍然不瘥，也就是说，此证表里同病，里证虽然不是大虚证，但是用过温经发汗表里同治的方法以后，病情并没有缓解，这就说明里虚的程度相对比较严重，在这种情况下，就要先补其里，而不再表里同治了。可见对于表证兼里虚的病证，尤其应当注重里虚的治疗。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条进一步阐述急则治其标的变法治疗原则。脉反沉是辨证的眼目所在。病发热头痛，提示病在太阳。既然是病在太阳，脉象应该是浮的，但是现在脉象却是沉的，也就是说没有浮起来，脉症相反，病情有些复杂。假如舍脉从症辨治的话，应该解表发汗。发汗以后“若不差”，加上身体疼痛，再结合脉反沉，那就是少阴寒化证了，所以说“当救其里，四逆汤方”。
“脉反沉”的“反”字，是有辨证意义的。意思是说，这种时候的脉象按照常法是不应该沉的，现在违反了常规，与同时出现的症状也是相反的，因此叫做“反沉”。也正是因为违反了常规，又有先表后里的治疗常法，所以没有舍症从脉，而是舍脉从症。而恰恰辨证错误了，治疗也错误了。说明了知常达变，知常是重要的，达变同样也很重要
吕英《伤寒一元解》：第92条重在理解太阳界面的内涵，一指人身毛皮肤肌这一表，一指终之气太阳寒水之气，对应的是阳根之所或坎卦元气。其根源为对应火之先天纯阳乾卦与对应土之先天纯阴坤卦，二者借冲和之气由“火生土，土伏火”化合而成元气，对治方药为四逆汤。这一元气所在之处又名少阴，因太阳与少阴相表里，在伤寒体系中，患病后第92条之表里指的是太阳与少阴，尽管有表证之发热、头痛、身体疼痛，但脉沉，病机属少阴元气不足，故用四逆汤。
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