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2024
05-24

叶天士论相火

火有用而无体,有位而无质。相火一词首见于《素问·天元纪大论》:“君火以明,相火以位。”后世诸家注疏发挥,衍义变化,丰富医理,指导临证。然众说纷纭,皆有据理,使人莫衷一是,难抉取舍。叶天士于相火之论,见解独到,以案言理,治中论法,丰相火之说,阐临证之用。

相火医论

叶天士于相火之说,论理丰备,其内容散见于《临证医案指南》《未刻本叶氏医案》《叶天士晚年方案真本》《叶氏医案存真》《眉寿堂方案选存》《种福堂公选医案》(以下分别简称《临证》《未刻本》《晚年》《存真》《眉寿堂》《种福堂》)等。概括其学术观点可分为内寄肝胆、相火宜凉、君动相随、龙相互挟、相火犯胃、风火相煽和相火易动七论。

①内寄肝胆

相火生于虚无,寄居脏腑,守位禀命,因动而见。相火的脏腑配属是相火研究的核心问题。历代医家于相火之配属脏腑,各有论述发挥,如“包络”说、“五脏”说、“肝肾”说、“肝胆”说、“命门”说等,其内容散见于李东垣、朱丹溪、陈士铎、张景岳等医家著述之中。叶氏于相火之脏腑配属,执“肝胆内寄相火”之论,即肝胆为相火寄藏之所。叶案有云“相火内寄肝胆”(《临证·吐血》)、“相火寄藏肝胆”(《临证·便血》)等。《说文》载“寄,托也”,有依赖、依附之意,相火寄于肝胆,肝胆宁则相火煦而不燔,动而不乱;肝胆病则相火燔灼妄动,为患作乱。

②相火宜凉

“亢则害,承乃制”,火若有制,谧藏脏腑,温煦生化;火若无制,升腾蔓延,戕害人身。叶天士首倡“相火宜凉”之说,叶案云“相火宜凉,凡益肾取乎温养必佐凉肝以监制,方无偏党”(《存真》)。相火宜凉,凉则有制,遂生生之机,无腾炎之势。叶天士又谓“厥阴相火内寄,恶寒喜凉”(《存真》)、“若肝脏日刚,木火内寄,情志拂逆,必相火勃起,谓凉则肝宁”(《晚年》)、“大凡肝肾宜润宜凉”(《临证·肝风》)、“况肝胆相火内寄,非凉剂无以和平”(《临证·胎前》),肝胆内寄相火,扰动为患,凉则平之,相火宁则肝胆宁。郁火宜发,实火宜泻,虚火宜补,阴火宜引,相火宜凉,此治火之圭臬。相火宜凉而不宜寒,寒则遏,清凉最切,《杏轩医案·鲍禹京翁夫人厥证治法节略》有云“第此火非从外来,良由木失水涵,以致肝阳内炽。芩连知柏,苦寒伤胃,洵非所宜。不若生地、丹皮之属,清肝凉血为稳”,可供参验。

③君动相随

相火寄于肝胆,而受制于君火。《格致余论·阳有余阴不足论》曰:“心,君火也,为物所感而动,心动则相火亦动。”首倡君动相随说。君动相随是君相二火之间主次关系的阐释,黄元御谓“相火以君火为主也”(《伤寒悬解·太阳经下编》),外物感应于心,君火易动而难静,相火亢而为害,张景岳云“故心火一动,则相火翕然从之”(《景岳全书·妇人规·经脉类》)。叶天士承袭前贤之论,以君动相随,阐君相二火之生理,言心肝二脏之病理。叶氏于君动相随之论,可分两端,一是心阳动亢则相火失制,二为君火相火易并挟为患。叶氏谓“心阳自动,相火随之”(《存真》)、“心阳动上亢,挟肝胆相火”(《晚年》)、“心阳上引,相火交升”(《种福堂》)等,揭示心阳为相火升腾之因。阳动化火,君火不宁,相火随之,故君相每多并见,叶氏云“君相升举,蒙冒清神”(《存真》)、“心虚忡悸,君相多升”(《晚年》)、“盖君相动主消烁”(《临证·木乘土》)等,皆为君相同病之论。

④龙相互挟

火之种类繁多,简言之,不外内外、虚实之别,分而论之,如龙火、雷火、相火种种,不胜枚举。诸火相关,每多并见,君相相系,龙相攸关。叶案不乏龙相互挟为病之案,仅《临证》一书即有8案见“龙相”之名。龙火藏于肾,相火寄于肝,乙癸同源,位置毗邻,若肝肾精血充足,则龙相得制,静而守位,各安其所。肾中龙雷失守,则相火沸动,龙相交炽,叶氏谓“阴中龙雷,夹木中相火沸动,失血咳嗽,是脏阴不为宁谧”(《存真》)、“致阴中龙雷挟木中相火,震动而沸,失血咳嗽”(《晚年》);肝胆相火不宁,则勾引龙雷,亢炎莫制,叶案中不乏龙相同治之案。君、相、龙三火亦可同病,如叶案云“向年操持劳心,心阳动上亢,挟肝胆相火,肾中龙火自至”(《晚年》),为三火次第而动,提供参考。

⑤相火犯胃

肝为起病之源,胃为传病之所,“肝-胃相关”理论是叶天士学术思想体系的核心组成部分。《临证指南医案》全书共有医案2576例,“肝—胃”相关类案就有233例,占总医案数的9%。相火与胃腑的生理、病理相关性是“肝—胃相关”的重要内容之一。相火和平,则胃土得其疏达,故水谷纳腐,《临证》泄泻一篇后附蒋式玉按语曰“相火寄焉,风火扇胃,而热腐五谷”;相火亢烈,则熏灼胃脘,故胃腑受病,《外经微言·胃土篇》载“相火与胃不相合也,故相火得之而燔”,叶氏有云“相火内风旋转,熏灼胃脘,逆冲为呕,舌络被熏则绛赤如火”(《临证·中风》)、“夫吐痰冲气,乃肝胆相火犯胃过膈,纳食自少,阳明已虚”(《临证·中风》)。叶案载“盖阳明胃土,独当木火之侵侮,所以制其冲逆之威也,是病原治法大略”(《临证·木乘土》),明阐制肝和胃之要义。

⑥风火相煽

火炎而风起,风煽而火盛,火焰风翔,两相交织,戕害为患。阳动化风,阳盛成火,火、风二者源同名异,生理相系,病理相关。肝为风木之脏,肝阳浮动或阴血耗伤,不能敛阳,阳气为之变动而化风。相火、肝风每多互引,故临证常见风火相煽之证。叶氏有云“相火肝风上窜”(《临证·眩晕》)、“此皆情志郁勃,肝胆相火内风,上循清窍”(《临证·郁》)、“肝胆内寄之相火风木内震不息”(《临证·木乘土》)、“皆肝胆中相火,内风未得宁静”(《存真》)等。火动风旋,风助火势,同恶相济,其势亢炎难制,治之最为棘手。

⑦相火易动

相火易动是相火具有代表性的病理特征之一,叶天士云“相火易动无制”(《临证·遗精》)。《格致余论·相火论》云“相火易起,五性厥阳之火相煽,则妄动矣”,是关于“相火易动”较早的论述。相火易动,导致其侵扰病位多,上及巅顶,下注二窍,无处不到;临床病证多,动而为害,故最易起病生疾;兼夹病邪多,他邪动乱,每易引动相火。肝脏“脏贼”“病源”之名由来,内寄相火,火又易动为其一因也。

相火治法

若述相火之病症,变化莫测,难执其柄。叶天士论及相火之案五十余则,见于郁、厥、喘、咳嗽、阳痿、遗精、眩晕、肝风、虚劳、吐血、痢疾、痉厥、耳胀、癥瘕诸病。荟萃诸案,以病机着眼,治法为提挈,方药为目,分列条目,归纳总结为叶氏治相火病症六法。

①和肝制火

相火寄于肝,肝和则相宁。叶天士和肝制火之法,可概括为三类,一指肝脏体用之和,二指肝脏阴阳之和,三指肝胃脏腑之和。叶氏云“考《内经》治肝,不外辛以理用,酸以治体,甘以缓急”(《临证·痉厥》)、“《内经》肝病,不越三法,辛散以理肝,酸泄以体肝”(《临证·胁痛》)、“法以苦降、辛宣、酸泄之治,使阳和气平之后”(《存真》),立和肝治法,辛酸并施和体用,补泻同用和阴阳,辅以甘药和肝胃。体用之和,选药白芍、乌梅、五味子、山茱萸、木瓜酸以治体,吴茱萸、当归、川椒等辛以理用。阴阳之和,夏枯草、栀子、丹皮、黄连等苦降制亢,生地黄、枸杞子、酸枣仁、旱莲子、女贞子、石斛、当归等益阴和阳,阴静阳谧,遂生生之机,而无作乱之患。至于肝胃和法此处不表,于下文细述。华岫云谓:“至于治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸并投,盖因厥阴有相火内寄治法不得不然耳。”观此于肝脏治法之繁杂可窥。

②肝胃同治

叶天士谓“经言治肝不应,当取阳明,肝胃一脏一腑相对”(《临证·痉厥》),土木为雠,肝胃失和,相火莫制,故培土制亢炎。论及肝胃治法,用药最易分明,不过两端,肝药、胃药而已,倘加细分又有清肝热、养肝阴、补胃气、益胃阴等细枝末节。肝药之选,上法已有详述。胃药之选,遵甘药益胃,择人参、莲子、橘红、山药、芡实等补土虚;循胃体阳用阴之说,以石菖蒲、枳实、半夏、茯苓、神曲等复通降;按胃阴之说,选用石斛、麦冬、天冬、北沙参等养胃阴。临证选方如安胃丸、乌梅丸等。叶氏受学于王子接,王氏有云“辛酸同用,以化肝气;酸甘相辅,以和胃气”(《绛雪园古方选注·内科·安胃汤》),颇切此肝胃同治之旨。土旺制木之侮,肝胃和相火宁。

③乙癸同治

真水涸流则相火飞越,肾脏精亏则木失水涵,木失所养则相火无制,环环相扣,病则一体。乙癸同治,滋水涵木,水源生,肝木濡,相火宁。补益肝肾,多择熟地黄、女贞子、山茱萸、枸杞子、沙苑子、肉苁蓉、巴戟天、穞豆衣等,叶氏云“相火宜凉,凡益肾取乎温养必佐凉肝以监制”(《存真》)、“考经旨肾阴中有真阳温煦,生生自旺。若肝脏日刚,木火内寄,情志拂逆,必相火勃起,谓凉则肝宁”(《晚年》),故补肾常以温养,益肝多用凉润,合而施之。然草木效乏,必籍浓味填精,鸡子黄、龟甲、猪脊髓、鱼胶、乌骨鸡、阿胶、河车胶等皆可采用。叶氏云“制壮水之剂加磁石、龟甲之沉潜乃乙癸同治之义”(《存真》),除磁石、龟甲、牡蛎等潜阳之品,亦择五味子、沉香、胡桃肉、青铅、牛膝、坎炁等敛降之药,以制相火上窜之势。临证选方知柏八味丸、二至丸、都气丸、贞元饮、琼玉膏、补阴汤等参合上药加减化裁。

④清营通瘀

心阳化火引动相火,相火妄动扰乱心阳,又以心主血而肝藏血,故心肝同病每涉营血,叶天士谓“心阳自动,相火随之,然清心安肾等法,未能速效,暂以清营通瘀,宣窍之剂”(《存真》),亢阳相火煎熬血中津液,火灼迫津,渐生瘀浊,此外火动扰络,络血渗溢,化生瘀血。清营通瘀要在清营,营热得清,津液得复,何堪至瘀。清营必要养营,清养并施,方能无虞,选药如天冬、生地黄、阿胶、藕汁、丹皮等,叶氏又谓“非汤药直清直降可治。议天王补心丹,制伏跷阳道路,营液得以升降自如”(《种福堂》),以天王补心丹化裁清营养营。瘀象已见,化瘀通络,选用生蒲黄、丹皮、降香、郁金、丹参等品。

⑤清火熄风

风火相煽,狼狈为奸,鸱张为患。徒以清火则余烬随风复燃,只知熄风则火窜内风再起。故执火、风两端,各施其法,又究病起同源,滋补为要,使相火、内风不为暴起,两相消宁。滋补潜阳,熄风宁火,选药遵前乙癸同治与和肝制火之论。清火选丹皮、栀子、夏枯草、菊花、菊叶等;熄风择钩藤、天麻、白蒺藜、菊花、桑叶、羚羊角等。

⑥清降相火

相火上郁,袭窍攻巅,首倡清降。叶氏立法清降少阳相火,选药苦丁茶、金银花、绿豆皮、荷叶、连翘、菊叶、夏枯草、蔓荆子、羚羊角、桑叶等,以轻剂达上,清而降之为宜。

叶天士于相火之说,立论鲜明,治法详备。纵观叶案虽以相火为说理用方之依据,而又不囿于相火一论,别出机杼,切以实用。(姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

来源:中国中医药报

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作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。