醫案五則
1、王云凯醫案之胸痹心痛（心绞痛）
吴某，女，49岁，干部。
患冠心病心绞痛已近2年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服瓜蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系由洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，若疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：
薏苡仁90克，熟附子30克，人参30克，三七24克。
先煎参、附，后纳薏苡仁、三七，浓煎频呷。
服2剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。（《中医自学丛书·金匮》207页）
【按語】此案为王云凯教授医案。王老师主讲《金匮》，他教学、临床、著述都擅长。详情见《仲景方药古今应用》第2版之“附翼”。
2、尚炽昌医案之胸痹
曹某，男，50岁，工人。
患肋间神经痛10余年，1975年1月4日晚，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，20余日来，胸部持续胀痛不止。严重时，常令其了女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲。伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等证。
经西医检查，超声波提示肝大，x线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。
曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁能控制三四小时。
1975年1月28日初诊：形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡苔白润多水。属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：
附子15克，苡仁30克。2剂。
1月30日复诊：述服药当晚痛减，可安卧三四小时。两服后，胸痛又减，饮食转佳。即于前方合理中湯及栝蒌半夏汤，3剂。
2月2日三诊：疼痛大减，仅遗胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合小建中汤3剂，胸痛止。又续服10余剂，钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。(河南中医学院学报1978；(2>：39)
【按语】：
胸痛之甚，伴寝食俱废，呕恶，口唾清涎，畏寒肢冷，一派阳虚寒湿内盛之候，故先以大剂量薏苡附子散温阳散寒止痛；待痛减病缓，再合理中及栝蒌半夏，以标本兼顾，扶正祛邪并施；俟病几痊愈，以附子理中合小建中扶人身阳气而收功。其治可谓条理方明，进退有序，故获佳效。
3、文毓声醫案之皮肤皲裂
左某，女，65岁。
初诊：2019.12.6左手虎口皮肤皲裂1月余。初起小水泡，瘙痒，消退后皮肤皲裂出血。四末冷。稍过食易胃胀腹胀，矢气多。口中和。大便干稀不调，数日1解或1日数解。小便调。舌淡红，苔薄白；脉左弦右浮。
证属太阴病，寒湿久郁，肌肤失养，胃失和降。
薏苡仁30克，熟附子6克，败酱草15克，厚朴18克，法半夏15克，党参6克，炙甘草3克，鸡内金30克，郁金10克，海金沙20克，金钱草20克。5剂，每日1剂，水煎服。
复诊：2019.12.11。左手虎口皮肤皲裂改善。腰痛。口淡，不思饮。矢气明显减少。大便偏稀，日1解。小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。
薏苡仁30克，熟附子6克，桂枝10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，桑寄生30克，鸡内金30克，郁金10克，海金沙20克，金钱草20克。5剂，每日1剂，水煎服。
近日随访，皮肤皲裂已愈。
【按語】
《金匮要略》：胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁，《本经》谓“味甘，微寒，主治筋急拘挛…风湿痹。”其具有止风湿痹痛之用，配合附子散寒除湿止痛。故本方为治太阴病之寒湿痹痛或胸痹疼痛。
薏苡附子散的使用，是学习了欧阳卫权老师的经验，他在书中提到“某些慢性干燥性皮肤病，日久肥厚、角化、干燥、脱屑、龟裂，呈“肌肤甲错”者，并非皆由血虚风燥，不少由于寒湿阻滞，肌肤失于濡养气致，如手足部干燥性湿疹、慢性接触性皮炎、进行性指掌角化症、神经性皮炎等，本方常适证用之。”
而此患者皮肤皲裂前期有水泡，四末冷，口中和，是寒湿内蕴、肌肤失养之证，易胃胀腹胀、大便不调，是脾失运化、胃失和降之证，合厚朴生姜半夏甘草人参汤以行气健胃、去饮消胀。患者易有肾结石，故加了四金以期行气利水排石。二诊胃胀腹胀消失，诉腰痛，不思饮，此乃水饮内停，去厚朴生姜半夏甘草人参汤，合五苓散解表利水。
4、擅用乌附—曾辅民醫案之咽喉疼痛
姚某，女，57岁。
外感后咽喉疼痛半月，伴咽痒，白天症状减轻。睡眠差，舌淡白，苔白水润，脉沉。
附子80（先煎），生苡仁30，赤芍10，乳香5（去油）。
3剂，每剂溫分3服，每3小时1服。
药后病愈。
【体会】此为薏苡附子散加味方。眠差、脉沉，提示阳虚，阳不入阴；半夜咽痒加重，更是虚阳郁发所致，故曾师以重剂附子扶阳为先。咽痛甚，以生苡仁、赤芍、乳香通散咽结而治其标。《金匮要略》云：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”薏苡附子散以附子扶阳，苡仁利咽缓急。少阴咽阻，即可导致胸痹不适。此方用法精妙，曾师深得伤寒心法。
5、何慶勇醫案之胸痹
郭某，男，61岁。
主诉：反复胸闷发作，遇阴雨天或雾霾天加重3年余。
现病史：患者3年前开始出现心前区压榨样紧缩感，频死感，胸闷，曾多次住院治疗，但症状仍反复发作。1个月前因雾霾天气再次出现胸闷、头晕，动则加剧，伴不欲饮食，食之无味，甚为苦恼，遂入我处求治。
刻下症：胸闷，遇阴雨天或雾霾天必发作或加重，偶有胸痛，伴气喘，动则加剧，头晕，偶有咳嗽咳痰，周身乏力，全身略怕冷，饭后尤甚，头目昏沉，无头痛，无后背痛，不欲饮食，食之无味，二便调，寐安。
查体：形体略偏瘦，舌黯淡，苔薄白，脉弦细滑。
诊断：胸痹之薏苡附子散证，越鞠丸证
【處方】:
炒薏苡仁30g，醋香附18g，川芎18g，黑顺片18g（先煎1小时），苍术18g，焦神曲18g，栀子18g。
5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
患者诉服2-3剂中药后胸闷、胸痛及头晕均消失，纳食亦较前明显好转，现胃口大开，欲饮食，喘气及乏力症状大减。
【按語】
薏苡附子散方证：胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，怕冷，舌苔腻。
越鞠丸方证：胸胁不舒，不欲饮食，脉沉涩或沉细。
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